胡梅，左世芬

解放軍第九六零醫(yī)院泰安院區(qū)藥劑科，山東泰安 271000

靜脈配藥中心，即靜脈注射配藥中心，專業(yè)人員按照嚴格的抗生素、細胞毒性藥物、靜脈營養(yǎng)液等靜脈用藥配置規(guī)范和標準，為臨床提供成品靜脈藥物。靜脈給藥是臨床實踐中最常見的治療形式。在靜脈注射之前，藥物需要進行配置。靜脈藥物通常由病房護士與各種臨床靜脈輸液和藥物混合使用。但由于病房環(huán)境惡劣、條件有限，配藥過程中容易發(fā)生污染，影響輸液質量，威脅用藥安全。近年來，各大醫(yī)院的靜態(tài)配藥中心逐步建立起來使用，從而避免了過去新配藥制度的開放對病房環(huán)境造成的污染，減少了藥品對醫(yī)務人員造成的損害。靜脈藥物調配中心屬于醫(yī)院高風險和高投入的科室。靜脈藥物調配中心的工作模式，采用有效的潔凈管理措施是保障靜脈藥物調配中心配置安全性的重要基礎。靜脈藥物調配中心分為潔凈區(qū)和控制區(qū)，潔凈區(qū)是管理的重點，是靜脈藥物調配中心藥物配置場地，消毒管理效果是安全配置藥物的保障[1]。潔凈管理是靜態(tài)配送中心的重要內容之，在預防環(huán)境和藥品污染方面發(fā)揮著重要作用，對保障用藥安全具有重要作用。為保障靜脈藥物調配中心工作的工作質量與效率，保障患者的藥物治療安全，通過分析靜脈藥物調配中心工作的風險因素，建立完善的管理與監(jiān)督體系。

1 靜脈藥物調配中心工作的風險因素

1.1 人員風險

靜脈藥物調配中心工作量大，責任心強，風險性大，醫(yī)院護理人員長期缺乏，科室患者人數(shù)不穩(wěn)定。如果科室患者增多輸液量增加時，護理人員會超負荷進行工作，容易出現(xiàn)無菌意識不足以及執(zhí)行力度不足，導致發(fā)生液體污染安全隱患[2]。此外，科室工作人員的基本素質、工作學歷具有差異性，影響配置的準確率[3-5]。趙建群等[6]在研究中，通過分析靜脈用藥調配中心在配置抗菌藥物過程中存在的潛在風險，采用風險管理法進行控制，有效地規(guī)避了風險,保證了靜脈藥物臨床用藥安全。由于科室每天工作量巨大，工作人員沒有較多的時間進行休息，長時間處在高度緊張和疲憊的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)差錯，不容易及時發(fā)現(xiàn)。此外，工作人員每天細胞毒性藥物調配較多，如果環(huán)境消毒中使用紫外線燈以及消毒藥物化學揮發(fā)等，均會對身體造成一定的損傷，如果缺乏個人防護意識，容易導致職業(yè)風險。此外，手衛(wèi)生依從性差的主要原因是：上班時間早、時間緊迫、人員集中、忘記洗手、手消毒劑的刺激大、認為戴手套可以取代洗手的錯誤觀念等。

1.2 工作流程風險

①由于配藥缺乏數(shù)量控制，藥師無法根據(jù)內外科患者的輸液需要控制配藥量，按每個患者每批至少250～500mL配藥，加上病房臨時醫(yī)囑集中在第三批準備時間提交，造成第三批準備過多，護士忙于趕上批次時間，系統(tǒng)實施和操作規(guī)程松懈，容易出錯[7-9]。②腸外營養(yǎng)液沒有分批控制，病房內的腸外營養(yǎng)液通常與臨時醫(yī)生的指示同時提交。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，每袋腸外營養(yǎng)液大約需要滴注15min。為了趕上批量生產(chǎn)的時間，護理人員工作過度，提升安全隱患風險。③醫(yī)囑撤藥沒有時間控制，因為病房內的患者臨時決定離開醫(yī)院、轉院、突然死亡或醫(yī)生改變醫(yī)囑，要求撤藥處理，臨時撤藥容易分散護理人員的配藥注意力，造成配藥安全隱患。

2 靜脈藥物調配中心的潔凈管理方法

2.1 環(huán)境管理

靜脈藥物配置中心的新風系統(tǒng)需要經(jīng)新風濾網(wǎng)、過濾器進入房間前處理，過濾后進入房間。做好新風、回風和排風處理，控制各個房間的壓差，根據(jù)樣品與環(huán)境的操作規(guī)定，控制且調整參數(shù)，保證藥品調配的安全性與穩(wěn)定性。根據(jù)《靜脈藥物集中調配質量管理規(guī)范》要求，潔凈間在靜態(tài)進行，檢測結果滿足潔凈級別要求：一次更衣室、洗衣潔具間100 000級，次更衣室、各操作間10 000級，水平層流臺和生物安全柜操作區(qū)域100級。嚴格根據(jù)清潔流程進行消毒操作：地面的消毒使用次氯酸鈉、甲酚皂溶液等進行選擇與制備；操作室不得存放與工作內容無關的物品，每天在工作內容完成后及時清理廢棄物；非潔凈區(qū)清理，對工作臺、門框、塑料筐等進行每日清潔。每周使用濃度75%乙醇清理工作臺、藥車、凳椅等。

2.2 人員管理

從事靜脈藥物調配工作的專業(yè)技術人員，應當接受崗位專業(yè)知識培訓并經(jīng)考核合格上崗。在上崗前，均由高年資護士采用一帶一的原則，對操作者的調配技術、無菌技術以及實際操作技能進行專業(yè)化培訓，在培訓合格后才可以進行調配工作。靜脈藥物調配工作的專業(yè)技術人員應嚴格著裝，工作時應戴無塵殺菌手套，用特殊材料遮蓋頭發(fā)，避免產(chǎn)生靜電現(xiàn)象。規(guī)范人員行為，不得攜帶個人物品，不得在工作區(qū)域自由活動。此外，靜脈藥物調配中心要建立嚴格的培訓制度，嚴格要求相關操作人員和技術人員掌握與工作責任相符的專業(yè)知識，明確工作人員的個人責任制，采用繼續(xù)教育的方式提高工作人員責任心，降低調配差錯率，提升工作質量。增強技術人員對潔凈層流臺工作原理，為潔凈層流臺工作的工作提供保障。建立工作人員健康檔案，常規(guī)體檢≥1次，對患有傳染性疾病或可能污染藥品的疾病，或患有精神疾病等其他不宜從事藥品調配工作的，應調離靜脈藥物調配工作崗位[10]。手是院內感染的重要傳播途徑，亦是多重耐藥細菌和院內感染傳播的危險因素。醫(yī)護人員的手是傳播病原菌引致醫(yī)院感染的重要媒介。如果醫(yī)務人員每天都能進行高質量的洗手，手中的細菌可減少60%～90%，醫(yī)院感染的發(fā)生率可減少25%～50%。加強手衛(wèi)生管理是減少醫(yī)院感染的最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施。

2.3 醫(yī)用耗材管理

在醫(yī)用耗材的管理上，需要及時申領，如口罩、無菌手套、注射器、消毒酒精等，申領后做好驗收和登記，根據(jù)醫(yī)用耗材的分類進行定位存放，需要注意的是，避免一次性耗材在潔凈管理區(qū)大量存放。在使用前需要做好包裝的檢查，及時發(fā)現(xiàn)耗材是否出現(xiàn)標識不清楚、失效以及破損等問題，若出現(xiàn)質量問題，及時停止使用。由于靜脈藥物調配中心每日耗費的材料較多，所以在發(fā)放和領用上需要由專人進行專項管理，做好庫房申領和記錄，避免耗材流失。史逸秋等[11]在研究中提出，采用低值耗材二級庫房管理，可有效節(jié)約醫(yī)療資源,提高科室耗材管理質量，通過低值耗材的二級庫房管理后，胰島素專用注射器、不同規(guī)格（5mL、20mL）注射器使用率顯著降低，明顯低于干預前（P＜0.05）。

2.4 潔凈層流臺管理

在風機運轉后30min后才可以進行潔凈層流臺藥物調配工作。在進行操作前，需要備好相關物品，例如:乙醇、無菌紗布、筆和胰島素等，要求將物品規(guī)范操作并正確進行擺放，以此來保證潔凈操作臺工作質量以及工作內容的順利進行。盡量避免在潔凈層流臺上擺放較多的物品，避免氣流方向被阻擋而影響配置的整體質量[12]。在潔凈層流臺上，物品之間的放置需要保有相對應的距離。例如，大物品之間的擺放需要距離15 cm以上，如輸液袋和輸液瓶；小物品之間擺放距離在5 cm左右，如西林瓶和安瓿。在調配過程中，不可以將胳膊以及手腕放置在操作上，使操作全過程在開放窗口下進行。在潔凈層流臺上的操作需要離工作臺邊緣10～15 cm間進行。調配人員需要根據(jù)靜脈藥物無菌配制的操作流程和規(guī)范進行逐一操作，嚴格執(zhí)行無菌操作的原則，進行規(guī)范化操作，并要求調配人員在進行藥物調配中需要做好口罩、帽子、手套、潔凈服的穿戴，嚴格遵守工作流程和規(guī)章，不可進行隨意走動和大聲喧嘩，避免出錯[13-14]。調配結束后，按工作要求對潔凈層流操作臺進行清潔、消毒。每日進行紫外線照射1次，30min/次。

2.5 潔凈區(qū)清潔消毒管理

設置潔凈區(qū)自凈時間為30min，在每日操作前30min將凈化系統(tǒng)啟動，保證其處在正常工作狀態(tài)，無故障。使用蘸有乙醇（濃度75%）的紗布進行擦拭水平層流臺相關位置，及時對銹跡進行清除，在保證清潔完畢后進行藥物調配。藥物調配后，嚴格根據(jù)清潔流程進行消毒操作：①地面的消毒使用次氯酸鈉、甲酚皂溶液等進行選擇與制備；②操作室不得存放與工作內容無關的物品，每天在工作內容完成后及時清理廢棄物；③對工作臺、門框、塑料筐等進行每日清潔。每周使用濃度75%乙醇清理工作臺、藥車、凳椅等；④潔凈區(qū)每日進行紫外線照射1次，30min/次。每天清潔內容需要進行嚴格記錄。在清場完畢后備齊第2天工作所需要的相關物品[15]。每月對潔凈區(qū)進行徹底大消毒1次，其中主要包括垃圾桶、墻壁以及紫外線燈管等，并對潔凈區(qū)消毒情況采用沉降法進行空氣檢測。

2.6 設備維護管理

設備維護人員的工作專業(yè)技能對設備的有效運行有著直接的影響，應對設備維修人員進行專業(yè)技能培訓，保證潔凈層流工作臺的正常運行[16-17]。需要保證中心講話空調機的正常運轉，定期對空調過濾器進行清洗與檢查，重點檢查空調風機皮帶、皮帶輪，定期對高效過濾器進行微生物檢查。使用乙醇溶液對硬件設備進行全面消毒，做好沉降菌檢查。針對水平工作臺，在每天使用完畢后使用乙醇溶液進行消毒。定期對潔凈臺的參數(shù)進行記錄與檢查，做好動態(tài)浮游菌進行檢測。在靜脈輸液配藥中心，為保證配藥不受污染，必須對設備進行定期的凈化管理和維護。潔凈區(qū)主要的使用設備包括：濕度、溫度、氣壓差等監(jiān)測設備。在工作中，需要調整配藥室的溫度與濕度分別為：18～26℃、40%～65%、保證通風，使新鮮空氣進入房間中。針對危害藥品以及抗生素類的藥物調配，需要將潔凈區(qū)與二次更衣室中調整為5～10 Pa的負壓差值。此外，要求值早班的工作人員定時開艙，當機器可以平穩(wěn)運行后檢查壓力差并且做好記錄。如果出現(xiàn)異常需要及時進行處理，暫停藥物調配。定期對過濾網(wǎng)進行更換，以此保障輸液安全。設備管理人員需要定期進行維護與管理，掌握設備的維護保養(yǎng)技術，要求調配中心工作人員每年維護保養(yǎng)，其中水平層流潔凈臺、生物安全柜的各項硬件的常規(guī)檢測，以及各項參數(shù)檢測，每次維修后需要出具具體的檢測報告。

2.7 廢棄物管理

清潔區(qū)域產(chǎn)生的廢物應當按照醫(yī)院規(guī)定和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關內容進行處理，清場時需要及時予以處理。將醫(yī)用耗材的包裝紙放入黑色垃圾袋中，作為可回收的生活垃圾。含有細菌和細胞毒性的小瓶與安瓿需要密封處理，一次性針頭需要放置在收納盒中集中處理。利器盒存放容量在3/4即可，不可裝滿。一次性注射器、外營養(yǎng)輸液袋用管子密封包裝在垃圾袋內[18]。非細菌性毒性、遺傳性毒性垃圾，如廢棄的青霉素瓶、安瓿必須裝在防刺紙箱內，關閉后用膠帶密封，然后將黑色垃圾袋包起來，以便有效密封轉移。將不含細菌毒性、遺傳毒性輸液軟袋裝入黑色垃圾袋。全部廢棄物每天由醫(yī)院工作人員用封閉的專用車輛收集，然后送往醫(yī)療廢物臨時存放處集中處理[19-20]。

3 討論

綜上所述，在傳統(tǒng)的輸液手術中，由護士在病房內配制靜脈藥物，但環(huán)境條件有限，配制過程中容易發(fā)生污染，影響輸液質量，威脅用藥安全。靜態(tài)配藥中心幾年被逐步建立，從而避免了過去新配藥制度的開放對病房環(huán)境造成的污染，減少了藥品對醫(yī)務人員造成的損害，有利于發(fā)揮藥師的作用。靜脈藥物調配中心是藥物集中調配的重要工作場所，包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調配。靜脈藥物輸液安全管理不僅會影響治療效果和醫(yī)院整體醫(yī)療質量，還會影響醫(yī)療資源使用有效性。在輸液管理中，需要做好調配中心的潔凈管理，做好日常調配管理工作，嚴格按照無菌操作的技術進行藥物調配，預防細菌與微粒的污染，通過人員管理、醫(yī)用耗材管理、層流操作臺管理、潔凈區(qū)清潔消毒管理、設備維護管理、廢棄物管理，減少不良事件的發(fā)生，減少沉降菌、浮游菌數(shù)量，保證潔凈的空氣質量，提高成品液安全性，為患者提供安全的成品輸液藥物。