李茂盛

宜賓市第一人民醫(yī)院，四川宜賓 644000

自國家實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，國家政策逐年補(bǔ)充，醫(yī)保制度也得到進(jìn)一步的完善，基本可滿足參?；颊叩亩喾N就醫(yī)需求[1]。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理方式為協(xié)議管理，這就導(dǎo)致醫(yī)院在收治醫(yī)?；颊叩幕A(chǔ)上，無法精確按照對應(yīng)的管理協(xié)議確定控制治療的人數(shù)及具體可能產(chǎn)生的費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)治療費(fèi)用的風(fēng)險較大，而醫(yī)院承擔(dān)一定程度的醫(yī)療費(fèi)用，不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。該文對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分析及控制措施分析，旨在以此為醫(yī)?；颊叻判木歪t(yī)、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供一定參考。

1 醫(yī)保患者住院費(fèi)用分析

我國傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算制度為“以收定支、收支平衡、總量控制”的方式，醫(yī)保的結(jié)余歸個人所有，且超額之后并不補(bǔ)充。以某醫(yī)院為例，考慮到以下幾個因素。

1.1 政策因素影響

2019年醫(yī)院的總定額指標(biāo)為5 110萬元，但實(shí)際產(chǎn)生的統(tǒng)籌資金為8 002萬元，差額達(dá)到2 892萬元，差額作為醫(yī)院的超標(biāo)項(xiàng)，由醫(yī)院全權(quán)承擔(dān)[2]。而后針對醫(yī)保的基金收繳狀況，對醫(yī)院補(bǔ)助1 791萬元，但是仍然存在千萬級缺口，達(dá)到當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)保住院收入的近12%[3]。

究其原因，當(dāng)年醫(yī)保政策有所調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)保住院患者有所增加，住院費(fèi)用增加。且醫(yī)保管理部門增加參保范圍，參保門檻進(jìn)一步降低，個人參保的體檢制度和年齡限制放寬，使一大批中老年人參加醫(yī)保。同時，醫(yī)保報(bào)銷比例有所上漲，調(diào)整到85%。此外，一些腦血管支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、腦血管造影手術(shù)等技術(shù)先進(jìn)、費(fèi)用高昂的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷名錄，一些乙類藥品、大型材料的個人自付比例進(jìn)一步降低，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕[4]。在公務(wù)員方面，醫(yī)療保險針對公務(wù)員就醫(yī)的福利待遇水平提高，對其住院費(fèi)個人自付部分再次報(bào)銷一部分，若個人購置有商業(yè)險，住院甚至可實(shí)現(xiàn)超額報(bào)銷。此外，實(shí)施了參?；颊咦≡嘿M(fèi)用個人承擔(dān)的二次補(bǔ)償機(jī)制。也就是說，年度內(nèi)參保的職工，其住院后，住院費(fèi)用的個人承擔(dān)部分如果在3 000元以上的，個人支付費(fèi)之后，可以進(jìn)行二次報(bào)銷，國家對此類職工給予二次補(bǔ)償，參?；颊咦愿督痤~在3 000~10 000元以內(nèi)的，可以再次報(bào)銷個人支付的45%，個人承擔(dān)費(fèi)用為1 000~20 000元以內(nèi)的，則再次報(bào)銷50%。若個人承擔(dān)費(fèi)用在20 000元以上，則政府再次報(bào)銷參?；颊咦愿兜?5%金額。

1.2 參保方因素影響

公費(fèi)勞保醫(yī)療制度下，醫(yī)療消費(fèi)基本沒有限制，而伴隨人們生活水平不斷提高，人們對生活質(zhì)量也有更高的追求，重視自身身體狀況，希望獲取更人性化的健康服務(wù)[5]。此外，醫(yī)療費(fèi)用大多為醫(yī)?；鹬Ц叮瑓⒈Ｈ藛T的自付比例非常低，消費(fèi)者的需求大于實(shí)際需要，進(jìn)而導(dǎo)致住院費(fèi)用提高。

同時，我國人口老齡化現(xiàn)象更加嚴(yán)重，僅2015年人口普查，發(fā)現(xiàn)全國60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤呀?jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過10%，65歲以上人口占全國總?cè)丝诒戎?%以上，國家進(jìn)入老齡化社會標(biāo)準(zhǔn)。而老齡化加重了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用也隨之不斷增長。老齡群眾身體免疫力低，身體狀況差，發(fā)生慢性病和危重病概率較高。據(jù)衛(wèi)生部門調(diào)查顯示，老年人的發(fā)病率是年輕人的3~4倍，住院率也達(dá)到其年輕人的2倍以上。老年人患有一系列慢性病的比例為71.4%，近42%的老年人患有兩種以上的慢性疾病。人口老齡化所導(dǎo)致的系列醫(yī)療費(fèi)用消耗大幅度增長。

在醫(yī)療供應(yīng)方上，近年來新聞報(bào)道的醫(yī)患糾紛、醫(yī)護(hù)糾紛事件越來越多，醫(yī)療安全逐漸受到社會群眾廣泛關(guān)注，也成為限制醫(yī)院管理工作及醫(yī)務(wù)工作落實(shí)的重點(diǎn)。在醫(yī)?；颊呷朐褐螅枰冗M(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)檢查，精準(zhǔn)判斷患者身體異常位置。通過醫(yī)院專業(yè)的檢查，對患者本身明確診斷、對癥下藥奠定基礎(chǔ)，也可防范引起不必要的醫(yī)療糾紛。避免患者對醫(yī)療產(chǎn)生誤解，認(rèn)為治療過程中感染了各種疾病，或者認(rèn)為治療方案有誤、沒有治療效果等。但是醫(yī)院的多項(xiàng)專業(yè)檢查費(fèi)用較高，占用大量統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用也受到一定影響。此外，并不排除以下情況：部分以醫(yī)務(wù)人員僅考慮自身利益，引導(dǎo)患者高消費(fèi)、亂消費(fèi)，患者不了解自身疾病治療的細(xì)節(jié)，只能服從醫(yī)務(wù)人員安排，增加了自身住院總費(fèi)用，造成惡劣的社會影響。

2 醫(yī)保患者住院費(fèi)用控制措施

2.1 控制住院率

要求醫(yī)院嚴(yán)格遵循國家《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》及基本醫(yī)療保險住院病種的相關(guān)文件，科學(xué)收治參?；颊?，執(zhí)行好出入院指征，對不符合住院指征的參保患者，不允許住院。且要嚴(yán)格控制掛床、冒名住院行為，醫(yī)院的醫(yī)生住院，需要有專門的醫(yī)?？浦魅螌徟炞郑苊忉t(yī)療人員鉆空子的行為。地方醫(yī)院可結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院醫(yī)保工作條例文件，以質(zhì)量扣分配合罰款的方式，落實(shí)住院率管理，違規(guī)的科室，要負(fù)連帶責(zé)任，科室主任也要接受懲罰。

此外，要深入到一線的臨床科室，開展政策培訓(xùn)課程，定期檢查并監(jiān)督醫(yī)療人員是否控制住院率，積極配合市醫(yī)保局對人員稽查，有效控制入院患者數(shù)量，滿足患者盡快康復(fù)出院的要求，也可以保證醫(yī)保基金得到更科學(xué)的使用，發(fā)揮資源最大化價值。

2.2 嚴(yán)格控制高檔藥品的使用，控制藥占比

各地醫(yī)院遵循當(dāng)?shù)厥〖壍幕踞t(yī)療保險和工傷保險藥品名錄，對名錄中規(guī)范的藥品合理使用，確保藥品價格合理。藥品費(fèi)用及材料費(fèi)用在醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用中占比較大，故醫(yī)院需要通過健全公開透明的藥品、醫(yī)用耗材集中采購制度，強(qiáng)化醫(yī)師主動控制藥占比，對住院費(fèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，確保醫(yī)院均費(fèi)實(shí)際數(shù)值在醫(yī)保部門的規(guī)范值以下。醫(yī)保部門可以和臨床科室簽訂醫(yī)保協(xié)議書，規(guī)定好各類費(fèi)用的結(jié)構(gòu)及占比，并對臨床工作長期督導(dǎo)，深入到各個科室中，監(jiān)督醫(yī)保協(xié)議書的執(zhí)行狀況，長期監(jiān)控醫(yī)師的用藥行為，降低藥品比例?；颊呤褂酶邫n藥品，必須是疾病治療需要，和患者病情的診斷契合，才可用藥，臨床工作中，嚴(yán)禁“以藥換藥”“以藥換物”的行為出現(xiàn)?；颊叱鲈簬帲瑧?yīng)嚴(yán)格控制帶藥量，急性病控制帶藥量為3 d以內(nèi)，慢性病考慮帶藥量為7 d以內(nèi)。對于藥品所占的比例，則通過核算管理部門和醫(yī)務(wù)工作部門共同協(xié)商制定。同時，對藥品開具每3個月進(jìn)行一次考核，對超標(biāo)開藥的，及時處罰并通報(bào)批評，一些貴重的藥物，如白蛋白，需要經(jīng)過專門的審批之后，才可使用，以此有效控制藥品費(fèi)用的增長。

2.3 要把握好診療項(xiàng)目審批，尤其控制大型診療

為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，尤其要注重結(jié)合當(dāng)?shù)匚飪r局、衛(wèi)生局辦法的服務(wù)價格指導(dǎo)意見文件，確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。確定標(biāo)準(zhǔn)之后，要在醫(yī)院門診收費(fèi)處LED屏幕上明確各項(xiàng)細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，同時將標(biāo)準(zhǔn)也反饋在宣傳欄、醫(yī)院微信公眾號中，設(shè)置線上的查詢系統(tǒng)，患者可以通過計(jì)算機(jī)查詢自己所花的費(fèi)用?；颊咦≡浩陂g，也可以到住院部專門的設(shè)備上打印“一日清單”，醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“一日清單”制度，每天打印清單后，由患者或患者家屬簽字確認(rèn)，讓患者了解自己所花費(fèi)的具體項(xiàng)目及對應(yīng)金額，有效避免醫(yī)院亂收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象。對一些大型的診療項(xiàng)目要構(gòu)建與之對應(yīng)的審批制度，100元以上的診療項(xiàng)目，都需要由醫(yī)保負(fù)責(zé)部門審批，審批通過之后才可執(zhí)行。對1 000元以上的超大型診療項(xiàng)目，必須由市醫(yī)保局審批之后，才可執(zhí)行。通過嚴(yán)格的審批制度，可以有效避免醫(yī)院濫用大型檢查和治療行為，也可控制醫(yī)保費(fèi)用增長。

2.4 圍繞人均費(fèi)用把控好住院費(fèi)

醫(yī)院的臨床科室其統(tǒng)籌基金的監(jiān)督控制，要遵循“定額總量控制”的原則。在醫(yī)院診療工作中，通過統(tǒng)計(jì)各個科室前幾年的醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用多少，對每個臨床科室未來工作中可能產(chǎn)生的費(fèi)用做一個預(yù)測，計(jì)算各個科室占醫(yī)院總體醫(yī)保住院收入的比例，之后，將市醫(yī)保局給醫(yī)院方面的總定額，按照對各個科室預(yù)測出來的比例，劃分醫(yī)保資金。以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院內(nèi)分泌科在2016—2018年醫(yī)保劃分的統(tǒng)籌基金為醫(yī)院的9.94%，醫(yī)院總體每個月醫(yī)保統(tǒng)籌基金5 110萬元，該科室超出的醫(yī)保部分則需要按照超額15%的比例分擔(dān)。實(shí)施該制度之后，醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用增長程度受到控制，醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M(fèi)用已經(jīng)控制到該區(qū)域的同級別醫(yī)院1 000元左右水平。

要測算好醫(yī)院各個臨床科室的均費(fèi)系數(shù)：醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部管理模式及措施是否可圍繞國家政策導(dǎo)向，直接決定醫(yī)院能否在新醫(yī)改背景下更穩(wěn)定的發(fā)展。為確保醫(yī)院各科室的多項(xiàng)費(fèi)用得到有效控制，確保醫(yī)療保險基金控制指標(biāo)科學(xué)使用，醫(yī)保辦部門每年組織開展臨床科室均費(fèi)的計(jì)算分析，得出具體的均費(fèi)系數(shù)，以便科學(xué)核定多個科室醫(yī)?；颊吣甓却尉≡旱馁M(fèi)用。醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)部門將二次分配任務(wù)，和多個科室簽訂關(guān)于醫(yī)保運(yùn)行協(xié)議的責(zé)任書，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保費(fèi)用的有效控制。每個月第一天對各個科室通報(bào)上個月多種醫(yī)?；颊叩木M(fèi)數(shù)據(jù)，和均費(fèi)實(shí)際值、核定標(biāo)準(zhǔn)比對，再結(jié)合醫(yī)院OA系統(tǒng)，對多科室各月的醫(yī)保大戶進(jìn)行分析，挖掘數(shù)據(jù)潛在價值，做好季度醫(yī)保數(shù)據(jù)的匯總，并對分析發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保控費(fèi)問題記錄、反饋，推動醫(yī)?？刭M(fèi)管理由最開始的粗放管理逐漸向精細(xì)化管理不斷轉(zhuǎn)變。

2.5 把握好醫(yī)院內(nèi)部考核，嚴(yán)格控制資金制度落實(shí)

要求加強(qiáng)醫(yī)院事前預(yù)測、事中監(jiān)督和事后檢查考核力度。前面著重講解事前對醫(yī)保明細(xì)的公示、事中對臨床工作人員的工作監(jiān)督，這里著重闡述內(nèi)部考核的把控。要求醫(yī)院每個月對醫(yī)保住院患者的結(jié)算資料進(jìn)行抽查，主要檢查患者是否存在不合理的檢查、治療和用藥問題，若發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)保結(jié)算資料存在問題，則追究相關(guān)用藥、診療人員責(zé)任，人員所在的科室承受連帶責(zé)任，共同受罰。受罰標(biāo)準(zhǔn)按照對應(yīng)不合理項(xiàng)目的十倍罰款，先落實(shí)到科室，再落實(shí)到個人，確保臨床工作人員高度重視醫(yī)保費(fèi)用的控制，嚴(yán)格規(guī)范自身工作?；颊咝枰盟?、需要住院的，再進(jìn)行住院治療；病情較輕，無需住院治療的，不允許強(qiáng)迫或誘導(dǎo)患者住院或用藥。

同時，要將醫(yī)?？刭M(fèi)制度納入到醫(yī)院自身的績效考核工作中。一方面，對次均住院費(fèi)用在規(guī)定值下的，醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)部門采取按月統(tǒng)計(jì)的方式，每個月月初對上個月的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分析計(jì)算，未超出規(guī)范值的科室，可在績效方面給予更多獎勵。實(shí)際發(fā)生次均住院費(fèi)用在設(shè)置的規(guī)范值基礎(chǔ)上每下降K的百分點(diǎn)，則月績效發(fā)放：M=A（1+K%）其中，M為科室發(fā)放的績效總數(shù)額，A表示科室應(yīng)發(fā)的績效數(shù)額。對未超標(biāo)的科室采取獎勵激勵的方式，可提高各個崗位醫(yī)務(wù)工作人員控費(fèi)的主動性、積極性，緩解醫(yī)保患者看病消費(fèi)大、看病貴的問題。另一方面，則對次均住院費(fèi)用超出規(guī)范值進(jìn)行考核，對不同類型的醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用實(shí)際超出規(guī)范值的科室，用以下原則處理：均費(fèi)實(shí)際消耗在規(guī)范值基礎(chǔ)上，上升N個百分點(diǎn)，則在醫(yī)保類患者產(chǎn)生的工作績效H內(nèi)，按照比例，減少預(yù)留，績效預(yù)留金以L=H×n%計(jì)算得到。其中，預(yù)留金L從科室的實(shí)際工作績效A中取值，各類醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用的控制額在規(guī)范值內(nèi)后，可進(jìn)行補(bǔ)發(fā)，確保將各個科室醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用控制工作真正貫徹落實(shí)下去。

2.6 強(qiáng)化過程指導(dǎo)及環(huán)節(jié)督導(dǎo)

在控制資金制度落實(shí)上，還要注重強(qiáng)化過程指導(dǎo)及環(huán)節(jié)督導(dǎo)。一方面，需強(qiáng)化醫(yī)保控費(fèi)工作，醫(yī)保負(fù)責(zé)部門每年將各科室內(nèi)外系分為兩個區(qū)域，實(shí)施季度性的醫(yī)保常態(tài)化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要圍繞醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、控費(fèi)指令、政策解讀及具體管理辦法，在培訓(xùn)中了解和績效考核有關(guān)的規(guī)范，如《醫(yī)院關(guān)于調(diào)整醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用控制考核獎懲等相關(guān)問題的實(shí)施辦法（試運(yùn)行）》，培訓(xùn)之后針對培訓(xùn)人員展開閉卷考試，要求使醫(yī)務(wù)人員全面掌握醫(yī)?；颊叩牡馁M(fèi)用控制措施。對未通過閉卷考試的醫(yī)務(wù)人員要及時通報(bào)，安排補(bǔ)考。醫(yī)保辦公室每個月對科室的醫(yī)?；颊呔M(fèi)統(tǒng)計(jì)，公開出院人次、閱讀醫(yī)保總定額、超均費(fèi)率等，對于一些超出規(guī)范值的科室，著重開展一對一政策解讀，將結(jié)果通報(bào)給責(zé)任科室、治療小組醫(yī)保醫(yī)師。另一方面，則進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保督導(dǎo)，醫(yī)保辦公室對國家政策深入解讀，在醫(yī)院實(shí)地督導(dǎo)，由淺及深的抓住細(xì)節(jié)，強(qiáng)化對多個臨床科室的監(jiān)督管理，讓科室內(nèi)部的醫(yī)保醫(yī)師了解政策的變化、政策細(xì)節(jié)，將醫(yī)?；颊叩目刭M(fèi)措施在科室內(nèi)實(shí)現(xiàn)常態(tài)化落實(shí)，不斷約束自己，降低藥品比例，規(guī)范好醫(yī)療行為，秉承以人為本的醫(yī)保理念，分析現(xiàn)有工作中出現(xiàn)的多種不足、問題，努力將醫(yī)保工作中的不足優(yōu)化為醫(yī)保的優(yōu)勢。

3 總結(jié)分析

綜上所述，要實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保費(fèi)用的有效控制，不僅需要醫(yī)院方面努力，還需要患者和保險方面共同配合，最終實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用控制目標(biāo)。相關(guān)醫(yī)保管理部門在制定對應(yīng)的費(fèi)用控制政策時，需根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹫魇諏?shí)際情況以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療發(fā)展?fàn)顩r綜合考慮，在考慮參保者利益的同時，也要注重提高保障水平，不能讓巨額的虧空由醫(yī)院買單。在政策的制定中也要充分的對醫(yī)院醫(yī)療工作量進(jìn)行預(yù)測，避免由于政策因素倒置，醫(yī)院的基金出現(xiàn)失控。在參保人員方面要提高參保方的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)對大眾的保健服務(wù)和健康教育，讓大眾通過良好的生活方式降低患病幾率，降低自身對醫(yī)療服務(wù)的期望和需求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須規(guī)范相關(guān)臨床操作人員的醫(yī)療行為，做好醫(yī)務(wù)人員的管理工作，努力提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)德教育，嚴(yán)格按照患者的實(shí)際病情落實(shí)治療，確保醫(yī)療國策可以正常持續(xù)的發(fā)展，也促進(jìn)醫(yī)院綜合醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，也為患者提供更滿意的醫(yī)療健康服務(wù)。