謝金山

（福州市第二醫(yī)院急診科，福建 福州350007）

腦微出血是腦實質(zhì)的亞臨床損害，一般情況下無明顯癥狀[1]。近年來，腦微出血的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，此外，研究表明，腦梗死患者易發(fā)生合并腦微出血，因此，準(zhǔn)確的診斷對治療腦梗死合并腦微出血具有重要意義[2]。SWI序列對梗死區(qū)域伴發(fā)的微小出血及區(qū)域內(nèi)細(xì)小靜脈有清晰的成像，對腦梗死合并腦微出血的敏感度較高，有助于疾病診斷和治療。

1 SWI序列的優(yōu)點

SWI是一種臨床技術(shù)手段，主要用于檢測心腦血管疾病[3]，與傳統(tǒng)的磁共振影像圖像區(qū)別較大，其對組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)具有較高敏感性，對相位數(shù)據(jù)和強(qiáng)度數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和處理，可形成最終的圖像顯示，即使是血流較慢的血管，鈣鐵沉積處也有較強(qiáng)的分辨行為，尤其對于微出血的檢查優(yōu)勢明顯[4]。

2 SWI影像學(xué)表現(xiàn)

腦微出血是指出血灶微小，或較陳舊，不易被發(fā)現(xiàn)，在SWI影像學(xué)中表現(xiàn)為2～10 mm的圓形或類圓形低信號或等信號點，患者幾乎無臨床表現(xiàn)[5]。不同時期的梗死，，SWI檢測可呈現(xiàn)不同的信號，如急性期的梗死為等信號，亞急性期的梗死為等信號或者低信號，慢性期梗死為低信號[6]。SWI圖像可直接顯示梗死的變化過程，并顯示梗死動脈內(nèi)血凝塊，從而增加梗死后出血的檢測效果。與MRI比較，SWI圖像更精準(zhǔn)，診斷更全面，臨床應(yīng)用價值更高[7]。

3 SWI者的臨床意義

3.1 腦梗死合并微出血的檢出腦梗死合并微出血會加重病情，尤其會加劇神經(jīng)功能損害，增加致死率。很多患有腦梗死的患者都會采用溶栓的方式治療，但溶栓在一定程度上會增加腦梗死合并微出血的發(fā)生率[8]。在患者檢查過程中，MRI無法對腦梗死合并微出血具有較高的敏感性，而SWI序列敏感性較高，傳統(tǒng)的MRI圖像缺乏典型的表現(xiàn)，且由于微出血的病灶極小，很難被發(fā)現(xiàn)。SWI序列對微小血管有較強(qiáng)的認(rèn)知，因此，在腦梗死合并微出血方面的優(yōu)勢更明顯[9]。

3.2 顯示梗死血管內(nèi)血栓和凝塊情況SWI不僅能直接觀測出腦梗死合并微出血，也能觀測出血栓形成的過程，尤其是對于發(fā)病3 d內(nèi)的患者[10]。研究表明，對于急性期的腦梗死患者，SWI對于血栓形成較MRI、MRA更明顯，尤其是對遠(yuǎn)端血栓的形成，有重要意義。SWI在顯示和定位患者腦梗死部位、形成過程以及患者預(yù)后具有較高運用價值。

3.3 評估腦梗死合并微出血患者的血管病變程度腦梗死合并微出血是微小血管病變的一種，腦梗死合并微出血發(fā)生的部位與腔隙性腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，一旦深部或幕下腦組織發(fā)生微出血，即可導(dǎo)致腔隙性腦梗死，但腦葉微出血對腔隙性腦梗死不會形成太大的威脅。高血壓腦梗死患者合并微出血發(fā)生率較高，且與血壓相關(guān)，不同血壓級別中微出血的發(fā)病率和嚴(yán)重程度也存在差異，且隨著血壓的升高，發(fā)病率也升高，病情也更嚴(yán)重，即呈現(xiàn)正相關(guān)性[11]。分析原因為，高血壓患者血壓越高，腦內(nèi)微血管越易出血，出血血管越多。而SWI圖像能清晰顯示微血管出血的數(shù)量，因此，SWI圖像對于心腦血管疾病的診斷具有較高的意義和價值，且微血管出血數(shù)量可間接反映腦梗死的嚴(yán)重程度。

3.4 與抗凝溶栓治療相關(guān)腦微出血在一定程度上預(yù)示著腦出血，是腦出血的重要參考因素。腦微出血對腦梗死之后的出血轉(zhuǎn)化作用機(jī)制尚未明確，且急性腦梗死易發(fā)生腦微出血，在臨床上十分常見。目前，溶栓治療，即靜脈溶栓，是臨床上采用較多的治療方式。一般在發(fā)病后的3～6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓，可使堵塞的血管再次疏通，并恢復(fù)腦部供血，從而降低因為腦梗死造成的腦細(xì)胞損失，以及因供血不足，缺氧等原因造成的功能性損傷。但溶栓物質(zhì)，在一定程度上也會造成出血，因此，溶栓藥物不僅會對栓塞起作用，也會對正常血管起作用，藥物種類和藥量選取不當(dāng)都可能會造成新的出血，加重病情[12]。腦梗死合并微出血患者出血性與溶栓、抗血小板治療密切相關(guān)，溶栓往往會加快微出血的發(fā)生和進(jìn)程。腦微出血是腦出血轉(zhuǎn)化的危險因素，且為高危因素，腦微出血患者服用低分子肝素抗凝治療阿司匹林以及尿激酶溶栓治療，均與腦微出血的發(fā)生無直接關(guān)系。伴有腦微出血的腦梗死患者，溶栓是否會加重顱內(nèi)出血的風(fēng)險，還有待進(jìn)一步研究。

3.5 梗死后再發(fā)卒中和認(rèn)知功能障礙相關(guān)研究對腦梗死患者進(jìn)行SWI檢查，且將微出血和非微出血患者的認(rèn)知功能進(jìn)行對比和分析，結(jié)果顯示，腦微出血的患者在語言能力、抽象思維、定向力、注意力、計算力等方面，均弱于非腦微出血患者，說明，腦微出血會在一定程度上會對認(rèn)知功能造成的損害，其也是形成認(rèn)知障礙的高風(fēng)險因素[13]。此外，腦微出血的患者再次發(fā)生腦卒中率更高，風(fēng)險更大，且再次發(fā)生腦卒中的類型多為缺血性卒中。

目前對于腦微出血會影響人體的認(rèn)知功能的原理尚未明確，但其形成原因可能為腦微出血會直接損傷顱腦內(nèi)部的功能區(qū)，從而破壞了皮質(zhì)-皮質(zhì)下通路及白質(zhì)傳導(dǎo)束的完整性，進(jìn)而對各大中樞造成影響，如語言中樞和運動中樞，此外，腦微出血可能會引發(fā)周圍腦組織功能異常[14]，從而影響人體的認(rèn)知功能。因此，為降低腦微出血對認(rèn)知功能的損害，盡早發(fā)現(xiàn)腦微出血具有重要意義[15]。

4 小結(jié)

針對腦梗死合并腦微出血患者，早診斷，有利于后續(xù)的治療。SWI在檢測腦梗死合并微出血中，有明顯優(yōu)勢，不僅能對微出血部位進(jìn)行圖像顯示，還能對血栓的形成進(jìn)行演變觀察。因此，可將SWI序列作為腦梗死合并微出血患者的常規(guī)序列，值得臨床推廣運用。