李科，呂晉琳，葛春蕾，王國琴，莊莉

1.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）腫瘤生物治療科，云南昆明 650118；2.大理大學第一附屬醫(yī)院（云南省第四人民醫(yī)院）老年病科，云南大理 671000；3.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）姑息醫(yī)學科，云南昆明 650118

在國家“一帶一路”倡導和蓬勃發(fā)展的自由貿(mào)易區(qū)建設的新環(huán)境下，培養(yǎng)具有國際競爭優(yōu)勢的高素質(zhì)人才成為我國高等院校人才培養(yǎng)的主要目標之一[1]。雙語教學的含義是指用兩種不同語言作為教學語言的教學體系，它一般指用非母語進行部分或全部非語言學科的教學模式，其具體選用的教學語言因國家、地區(qū)不同而存在差異；我國雙語教學主要選用漢語和英語?！半p語教學”的改革，不管是立足高等教育本身的需求還是從教育部要求的指導政策來看，都是高校教育改革的一個必然方向[2]。

案例教學法是一種以案例為基礎的教學方法，教師在教學活動中既扮演設計者又扮演鼓勵者的角色，鼓勵學生轉變思維方式，由傳統(tǒng)教學對象的被動接受者轉為主動思考者[3]。最初源于20 世紀初美國哈佛大學醫(yī)學院、法學院，后經(jīng)哈佛大學商學院推廣應用并擴大發(fā)展，現(xiàn)已成為一種較為成熟的教學方法，在醫(yī)學教育中也得到逐漸推廣和應用[4]。該科于2018 年9 月至今，積極探索在腫瘤內(nèi)科臨床教學中雙語案例教學法的應用，并取得一些成效?，F(xiàn)將具體應用和體會報告如下。

1 臨床案例的選擇和設計

按照學校教學計劃和教學大綱的具體要求，根據(jù)腫瘤內(nèi)科專科特色，選擇緊扣教學大綱的具有代表性的典型案例和相關資料[5]。該科是腫瘤生物治療科，?？铺厣情_展生物治療等多種方式的腫瘤的綜合治療；特色病種是肺癌和惡性黑色素瘤。應教研室安排，每月安排高職以上的臨床一線醫(yī)師對進入該院的本科學歷的實習生進行雙語案例教學。

2 雙語案例教學法的具體實施

以肺癌案例為例。①教案準備：按照實習大綱要求和病例特點，以培養(yǎng)實習生的臨床思維為目的，對教學目標與思路，教學方法與手段，教學難點與重點進行整體設計，撰寫案例教案。肺癌案例的難點在于肺癌的國際TNM 分期；重點在于肺癌的綜合治療。②案例準備：預先精心選擇典型病例。比如有吸煙史，有典型癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸苦難、胸痛），有陽性體征（干啰音或者胸腔積液），實驗室檢資料完整（腫瘤標志物升高，胸片或CT 可見肺部占位，病理學確診），治療規(guī)范（通過多學科專家組協(xié)作診療模式制定診療方案且患者依從性好）的代表性肺癌病例，完成病歷雙語書寫和多媒體制作。病歷大部分采用雙語書寫。③教學前準備：帶教醫(yī)師提前3 d 以上確定案例，并通知實習生和病區(qū)相關人員做好相應準備。主要實習生即主管實習生，預先察看病人，通過對患者和家屬有效溝通，取得患者的合作和支持并輔助帶教醫(yī)師全面熟悉患者疾病的發(fā)生發(fā)展，相關醫(yī)療資料的準備。④教學活動：帶教醫(yī)師進行病例介紹，指導實習生進行病史采集和體格檢查，引導實習生提出診斷和治療計劃。在整個案例教學中，不斷設計并提出開放性的問題。比如：肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？肺癌的診斷標準是什么？如何對肺癌患者進行臨床分期？肺癌的治療原則是什么？腫瘤個體化、精準化診療的重要意義等。由淺入深，循序漸進，潛移默化地培養(yǎng)實習生的臨床思維。⑤課后補充：醫(yī)師對臨床案例互動進行小結、歸納，包括涉及的循證醫(yī)學觀點、治療策略選擇、臨床思維活動等，引導實習醫(yī)生進一步分析臨床具體問題和解決實際問題，并延伸對肺癌的基礎研究進展，對肺癌的治療前沿動態(tài)有一定的了解。在整個病例教學中，無論是病例匯報還是病例討論，概念、關鍵詞、典型句型，常用搭配均用雙語；并在日常臨床工作中帶領實習生交替使用中、英文；情景式模擬醫(yī)患合作、交流場景等，盡可能為實習生創(chuàng)造浸入式教學環(huán)境，從而多渠道、多方式鍛煉他們聽、說、讀、寫能力。

3 雙語案例教學法的評價

3.1 有利于培養(yǎng)實習生規(guī)范化、科學化臨床思維

雙語案例教學法以臨床典型病例入手，通過指導實習生從病史收集、體格檢查、分析檢查資料，得出初步診斷和治療策略，再通過醫(yī)療行為的具體實施，客觀觀察病情變化，再反過來驗證前面的答案，從而形成臨床思維的良性循環(huán)，也踐行了 “時間是檢驗真理的唯一標準”，鍛煉了實習生形象性思維和評判性思維的同時，培養(yǎng)了實習生探究式、科學化的臨床思維。

3.2 有利于提升實習生自主學習能力

雙語案例教學法全程設置開放性的問題，引導學生通過課前預習、臨床教學和討論、課后利用權威醫(yī)學網(wǎng)站和專業(yè)醫(yī)學媒體獲得信息，使學生獲得真實體驗，體現(xiàn)了以“學生為中心”和“以人的發(fā)展為本”的教育理念[6]；促進學生自主學習的興趣和能力。學生也通過文獻檢索和閱讀活動，從被動學習轉為主動學習，自覺了解腫瘤性疾病的基本研究方法和策略，關注跟蹤前沿動態(tài)，并結合自己的性格特征、喜好、學科發(fā)展和就業(yè)前景，為進一步選擇畢業(yè)后學歷晉升或者進入?？埔?guī)培打下堅實的基礎。

3.3 有利于增強實習生團隊協(xié)作意識和能力

雙語案例教學法全程以學生為中心，無論是主管的實習生還是全體參與的實習生，大家共同圍繞同一案例進行課前課中課后的準備、學習和復習。大家通過基于案例的交互式學習，不斷進行交流討論，團結協(xié)作，查缺補漏，共同進步；提高了與他人交流的能力，增強了歸納總結的能力，也提高了處理問題的能力[7]。

3.4 有利于引入學科新進展和研究型學習模式

在腫瘤學臨床教學中，采用雙語案例教學法，書本知識緊密聯(lián)系臨床具體病例，理論聯(lián)系實際，引入腫瘤學科新進展，引導學生探索真實世界問題的答案，提高實習醫(yī)生真實世界分析和解決問題能力，鍛煉科研探索精神[8]。雙語案例教學法的開展，提高了學生的參與度，將既往所學的基礎學科，如病理學、生理學、解剖學等相關基礎學科知識重新梳理，并與流行病學、腫瘤學等臨床課程聯(lián)系在一起，合理應用于具體臨床實踐中，確實做到學以致用、有的放矢。

3.5 有利于提高學生對腫瘤性疾病機制的理解和掌握

腫瘤性疾病的發(fā)病機制是腫瘤學的基礎。通過臨床案例教學可以引導實習醫(yī)生分析其中涉及的科學、人文、倫理問題，加強學生對腫瘤性疾病的發(fā)生、發(fā)展機制的理解。在腫瘤學雙語案例教學過程中，通過實習醫(yī)生個體調(diào)研和小組討論學習可提高團隊合作，解決基礎或臨床問題的能力，加深實習醫(yī)生對腫瘤性疾病機制的認識和理解[8]。例如，在“肺癌”章節(jié)，引導學生學習并了解肺癌的發(fā)病機制，并積極倡導線上、線下討論。在課堂講解時，引入肺癌發(fā)病的多種學說，解釋腫瘤性疾病從內(nèi)因到外因，從致癌基因到細胞惡變，從信號傳導通路異常改變到分子靶向治療，從抗腫瘤免疫失衡到重建抗腫瘤免疫應答等，促進學生對腫瘤性疾病的分子機制的深入討論和思考。

3.6 有利于提高教師的教學能力

教師在臨床醫(yī)學課程教學中應用雙語案例教學法是對自身教師素質(zhì)的鍛煉、提升和考驗。雙語案例教學法需要一線教師擁有豐厚的理論與臨床專業(yè)知識基礎，同時教學前要做大量的調(diào)研、資料收集、案例準備、多媒體制作等準備工作。在編寫案例時，遵循難易適中，循序漸進，符合教學內(nèi)容與目標并又順應時代發(fā)展等要求，這就需要教師具有較高的綜合素質(zhì)[9]。通過雙語案例教學法的反復應用與研究，教師的整體教學能力得到提高，教學質(zhì)量也會有所提升。

4 雙語案例教學法存在的問題和思考

4.1 臨床案例的合理選擇

雙語案例教學法的核心是典型、代表性的臨床案例，臨床醫(yī)學的教學案例多來源于臨床病例[10]。實時掌握臨床案例的科學性、完整性和時效性是案例教學法的關鍵。每次教學前，授課醫(yī)師必須重新挑選和整理案例，內(nèi)容涉及代表性腫瘤性疾病，特色臨床病例介紹，并結合學科發(fā)展前沿動態(tài)修訂雙語案例教學大綱和準備多媒體。實施引導式教學的過程中，面對同種案例的不同患者，對不同專業(yè)的實習同學（比如臨床專業(yè)、營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)、預防專業(yè)），對時間的把握，重點難點的分配，均提出更詳盡的要求。無論教師還是實習生，均應該提前做好充分的準備以達到預期效果。

4.2 加強學生專業(yè)英語的學習和科技文獻閱讀理解

我國高校專業(yè)課的雙語教學還處在初級階段[11]。盡管同學們大部分都意識到了雙語教學的重要性、必要性，同時能充分肯定開展雙語教學在提高自身英語交流應用能力方面的積極作用。但鑒于部分同學的英語基礎較為薄弱，在雙語教學活動中，師生實際互動時缺乏自信心，有畏難畏懼心理。通過腫瘤學的案例教學實踐，筆者發(fā)現(xiàn)，在科技文獻的檢索查閱環(huán)節(jié)，尤其是英語文獻閱讀部分，大部分專業(yè)英語水平較弱的學生閱讀全英文文獻感覺較為吃力。部分學生對于專業(yè)英語的掌握理解程度的水平不一，參差不齊，造成雙語案例教學在腫瘤學臨床課程的實際教學效果下降。因此，作為臨床一線教師應考慮實習生的英語水平差距，課前精心挑選經(jīng)典的、代表性的中英文文獻，并根據(jù)不同學生專業(yè)水平推薦適合一定數(shù)量的重點文獻。專業(yè)醫(yī)學英語的應用和文獻閱讀是雙語案例教學法實施過程的重要環(huán)節(jié)，應當給予定期培訓和實時重視。醫(yī)學生平時除了專業(yè)知識的固定學習，也需加強專業(yè)英語的不斷學習，跟蹤了解學科新進展新動向。

4.3 雙語教學隊伍的建設

臨床一線醫(yī)師一般能掌握英語文獻閱讀和書寫的能力，但實際臨床運用可能有所欠缺，教師雙語教學能力參差不齊。腫瘤臨床雙語案例教學對教師提出新的要求。雙語教師需具備相應的專業(yè)知識、英語語言溝通能力和跨文化溝通能力[12]。因此，需要建設一支即注重于臨床教學又專研于雙語應用的教師隊伍，這需要學校、醫(yī)院、教研室、科室、個體等多方面共同努力，真正將雙語教學落到實處?？梢赃m度引進國內(nèi)外高級人才和優(yōu)秀的歸國留學人員，又分批次選送教師去其他醫(yī)學院校進修、學習，采取“引進來、走出去”的措施，同時，建立教學獎勵和考核監(jiān)督機制，提高雙語教師教學中的發(fā)展動力尤為重要[13]。除了一線醫(yī)師，還應與臨床護師共同商討，致力于編制出具有科室特色完善的教學案例，為實習生打造一個全面的交流學習平臺，并保持與時俱進，動態(tài)維護[14]。另外，在正式教學前，做好充分調(diào)研和準備，了解學生的需求和困難，并制定相應的應急方案[15]。

4.4 采納借鑒合適的教材

沒有規(guī)范化的供師生參考的雙語教材問題也是制約雙語教學發(fā)展的一個重要問題。在教學過程中師生都能體會到優(yōu)秀的教材可達到事半功倍的作用，讓師生受益匪淺。對于高校專業(yè)課程，有條件的情況下應優(yōu)先選擇適宜的、規(guī)范的國外優(yōu)秀原版教材，但考慮到原版教材價格不菲，可考慮選用相應的影印版。近年來隨著腫瘤學飛速發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)學院校自編教材、匯編案例質(zhì)量材料參差不齊；重點難點的標識，英語的準確性等存在著差異和缺陷。教師在雙語教材的選擇應用上要充分結合課程特點和學生需求，選取最適宜學生發(fā)展的教材；并在雙語教學過程中要始終重視學生科學雙語思維的培養(yǎng)[16]。目前該科授課還主要基于教師自選自編教材，望未來能進一步完善。

4.5 結合網(wǎng)絡資源開展雙語案例教學

海量網(wǎng)絡資源有助于提高學生開闊視野，提高自主學習以及解決臨床實際問題的綜合能力[17]。將案例教學結合網(wǎng)絡資源，教師利用網(wǎng)絡平臺幼師，能延伸課堂，有效提高教學效果。基于網(wǎng)絡環(huán)境下的雙語案例教學為學生提供了更加廣闊而豐富的交流平臺，學生間可以取長補短，通過及時反饋自己的學習心得和體會，促進同學間的交流協(xié)作；同時，教師也可以通過這種方式與學生進行及時的互動、交流、溝通。

4.6 多種教學模式互相配合、取長補短

以往常采取的教學方法有講授式教學法（LBL）、以臨床病例為基礎的教學方法（CBL）以及以問題為導向的教學方法（PBL）等，但采取單一教學方法的教學效果往往不理想，而結合PBL、CBL 雖能更好地分析臨床病例，但對腫瘤患者而言，不同病理分型，臨床分期需面臨不同治療方案，既要選取典型病例又要應重視個體病例解決[18-19]。在實際操作中，腫瘤內(nèi)科臨床教學中的應用雙語案例教學，可結合以上的教學方式，探索多種教學模式的結合，在短期臨床教學中確保學生系統(tǒng)掌握主要腫瘤性疾病的相關知識，檢查及治療方式和治療原則，以提升教學質(zhì)量。

在腫瘤內(nèi)科臨床教學中的應用雙語案例教學，使雙語教學和?？平虒W有機聯(lián)合，將雙語教學落到實處，獲得了良好的教學效果，這一模式值得參考和推廣。