葛迎，劉建華，夏鵬南，張艷梅，吳春玫，傅小燕

1.如東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心兒童保健科，江蘇南通 226400；2.如東縣衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生科，江蘇南通 226400

高危兒是指孕圍生期及出生后存在影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的各種生物、社會(huì)及環(huán)境等危險(xiǎn)因素，或在常規(guī)兒童保健時(shí)發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的特殊兒童[1]。近年來(lái)，高危兒群體隊(duì)伍正大幅度擴(kuò)增，也為兒童健康管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。高危兒管理是我國(guó)基于婦幼保健系統(tǒng)管理的一個(gè)具有中國(guó)特色的系統(tǒng)干預(yù)策略，旨在通過(guò)早期篩查、監(jiān)測(cè)、雙向轉(zhuǎn)診、評(píng)估和早期干預(yù)保障高危兒身心健康，預(yù)防并改善各種生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題[2]。根據(jù)國(guó)家和省市要求，江蘇省如東縣高危兒管理工作在三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的基礎(chǔ)上，探索高危兒特色化的早期綜合發(fā)展模式。如東縣有效利用信息平臺(tái)對(duì)接，將兒童出生居民建檔、0~6歲兒童家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)防接種、健康教育和中醫(yī)健康管理等五大項(xiàng)目合理融合，運(yùn)用到高危兒童健康管理中，逐步提升項(xiàng)目實(shí)施的質(zhì)量，有效地推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量執(zhí)行。

1 工作概況

如東縣隸屬江蘇省，對(duì)全縣兒保醫(yī)生普及高危兒識(shí)別和救治繼續(xù)教育，確保各鎮(zhèn)醫(yī)生每年參加省、市級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，市婦幼聯(lián)盟專家優(yōu)質(zhì)資源下沉，促進(jìn)全縣兒保醫(yī)師更新知識(shí)。全縣高危兒管理工作執(zhí)行《南通市兒童健康管理分類分級(jí)工作方案》：實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的電子專案管理，以鎮(zhèn)為單位登記電子名單，記錄監(jiān)測(cè)日期；隨訪動(dòng)員工作落實(shí)到位，實(shí)現(xiàn)超頻次要求管理。

2 推進(jìn)高危兒早期綜合發(fā)展管理

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[3]（以下統(tǒng)稱《規(guī)范》）要求，結(jié)合各項(xiàng)目的服務(wù)重點(diǎn)，如東縣高危兒管理開(kāi)展特色化和精細(xì)化早期綜合服務(wù)。

2.1 加強(qiáng)高危兒篩查識(shí)別和監(jiān)測(cè)

2.1.1 信息共享，有效建檔促進(jìn)高危兒篩查和簽約服務(wù)居民健康檔案的應(yīng)用可培養(yǎng)群眾的健康意識(shí)[4-6]，檔案電子化管理也是有利于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療保健信息共享[7]。如東縣正逐步實(shí)現(xiàn)省婦幼健康信息系統(tǒng)與助產(chǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、縣衛(wèi)生區(qū)域信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)對(duì)接，便于保健醫(yī)生及時(shí)從系統(tǒng)查詢轄區(qū)內(nèi)所有新出生兒童信息，做好高危因素標(biāo)記，開(kāi)展入戶家訪和兒童居民健康檔案建檔和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)支持下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[8]。優(yōu)先保障高危兒童和建檔立卡低收入家庭0~6歲兒童家庭醫(yī)生簽約建檔和管理。合理簽訂不同等級(jí)的家庭醫(yī)生服務(wù)包，對(duì)高危兒增加個(gè)性化的服務(wù)。建檔和簽約工作更為高危兒童分級(jí)健康體檢、接受健康教育和優(yōu)先轉(zhuǎn)診提供了有力的保障。

2.1.2 拓展高危兒范疇，分級(jí)開(kāi)展個(gè)性化服務(wù) 從孕期保健開(kāi)始，高危孕產(chǎn)婦分級(jí)管理，如東縣高危兒再實(shí)行分級(jí)分類管理：A、B類高危兒分別在縣、市婦幼保健機(jī)構(gòu)管理。管理頻次已超過(guò)高危兒管理頻次要求：6月齡內(nèi)做到每1~2個(gè)月隨訪1次（早產(chǎn)兒1個(gè)月一次）、6~12月齡每2~3個(gè)月隨訪1次（早產(chǎn)兒每2個(gè)月一次）。以《規(guī)范》為如東縣兒童保健工作指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，并在其基礎(chǔ)上完成各項(xiàng)目?jī)?nèi)容的細(xì)化和延伸。縣衛(wèi)健委定期開(kāi)展業(yè)務(wù)工作督查和調(diào)研，適時(shí)調(diào)整全縣兒保服務(wù)工作重點(diǎn)，嚴(yán)格規(guī)定高危兒的首次家訪時(shí)間和增加訪視次數(shù)和預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)，綜合視聽(tīng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)等各方面進(jìn)行。

除孕、產(chǎn)期和兒童出生情況等高危因素外，還將營(yíng)養(yǎng)性疾病和心理情緒問(wèn)題的體弱兒列屬高危兒管理。全縣新生兒普及髖關(guān)節(jié)B超，高危兒普及25-OH-D、經(jīng)皮黃疸、骨密度監(jiān)測(cè)和兒童診斷性心理評(píng)估等，確保完善基本公衛(wèi)和特色健康管理服務(wù)。個(gè)性化服務(wù)得到廣大家長(zhǎng)認(rèn)可,有效提高簽約率[9]。

2.2 提升高危兒臨床救治能力，建立管理綠色通道

2.2.1 重點(diǎn)推進(jìn)高危兒醫(yī)防融合管理 執(zhí)行預(yù)防為主、保健和臨床相結(jié)合的原則開(kāi)展兒童保健工作。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)家庭醫(yī)生縱向聯(lián)盟試點(diǎn)工作，建立了新生兒危急重癥救治中心，加強(qiáng)臨床救治力量。重點(diǎn)做好先心、耳聲發(fā)射聽(tīng)力、遺傳代謝性疾病等疾病篩查，預(yù)防接種前體檢，強(qiáng)調(diào)臨床干預(yù)、保健銜接，做到篩查和管理不脫節(jié)，落實(shí)召回制度、及早診療陽(yáng)性病例。

2.2.2 開(kāi)展新生兒高膽紅素血癥篩查、監(jiān)測(cè)報(bào)告和隨訪工作 從分娩出院開(kāi)始由醫(yī)院產(chǎn)科檢測(cè)新生兒膽紅素值，出院評(píng)估膽紅素的高危區(qū)間，決定家訪的時(shí)間；提倡兒童家長(zhǎng)手機(jī)APP家庭自測(cè)黃疸，衛(wèi)生所登記和統(tǒng)計(jì)報(bào)告，縣新生兒救治中心集中收治高膽紅素血癥兒童，這樣完成縣高膽紅素血癥兒童的醫(yī)防融合分級(jí)管理。此項(xiàng)為南通市科技局民生科技項(xiàng)目研究。

2.3 開(kāi)展高危兒早期發(fā)展促進(jìn)項(xiàng)目

2.3.1 開(kāi)設(shè)高危兒親子活動(dòng) 早期發(fā)展以促進(jìn)兒童體格、心理、認(rèn)知、情感和社會(huì)適應(yīng)能力的全面發(fā)展。開(kāi)展高危兒早期發(fā)展促進(jìn)，可有效減少高危兒遠(yuǎn)期疾病的影響[10-11]?？h級(jí)兒保門(mén)診在市婦幼聯(lián)盟科研項(xiàng)目的支持下，全面開(kāi)展高危兒早期發(fā)展活動(dòng)。成立縣兒童早期發(fā)展中心，開(kāi)展高危兒親子活動(dòng)，進(jìn)行視聽(tīng)觸覺(jué)等刺激、主被動(dòng)操、音樂(lè)干預(yù)等。對(duì)接受過(guò)干預(yù)指導(dǎo)的高危兒均在滿12月齡結(jié)案前做診斷性發(fā)育評(píng)估，讓家長(zhǎng)更加明確兒童發(fā)育各能區(qū)的家庭干預(yù)內(nèi)容。

2.3.2 常態(tài)開(kāi)展高危兒家長(zhǎng)課堂，拓展健康宣教 早期規(guī)范管理高危兒對(duì)其智能的促進(jìn)尤為重要[12]。建立全縣高危兒早期發(fā)展微信群，通過(guò)群咨詢和群通知開(kāi)展兒童家長(zhǎng)課堂或輔導(dǎo)，每月1~2次的集中現(xiàn)場(chǎng)課堂，分月齡分批開(kāi)展。將嬰幼兒照護(hù)知識(shí)普及到幼托、育兒嫂等機(jī)構(gòu)，普及化母乳喂養(yǎng)、食物轉(zhuǎn)換、意外傷害預(yù)防、心理行為發(fā)育、口腔保健、常見(jiàn)病防治等育兒知識(shí)。

2.4 生理和心理、中西醫(yī)保健有效結(jié)合管理高危兒

構(gòu)建了如東縣0~3歲兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題綜合干預(yù)模式：采用兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象篩查法、行為指標(biāo)篩查法和小兒智能發(fā)育篩查（DDST）項(xiàng)目行心理行為篩查。對(duì)于可疑的兒童進(jìn)行復(fù)查、異常兒童行診斷性發(fā)育評(píng)估和完善其他檢查?？h高危兒門(mén)診使用先進(jìn)的評(píng)估工具如Griffths評(píng)估量表、DST、Gesell、孤獨(dú)癥篩查等。

通過(guò)全科崗位培訓(xùn)對(duì)全縣兒保醫(yī)師中醫(yī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)，將中西醫(yī)保健結(jié)合起來(lái)，做好高危兒童健康管理。除指導(dǎo)飲食起居，摩腹捏脊，足三里、迎香和四神聰?shù)妊ㄎ话茨ν猓_(kāi)展中醫(yī)專項(xiàng)家長(zhǎng)課堂，宣傳常見(jiàn)兒童疾病中醫(yī)保健的方法。對(duì)有存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的高危兒及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)診療干預(yù)，減少了其遠(yuǎn)期后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 落地國(guó)家健康促進(jìn)重點(diǎn)項(xiàng)目

根據(jù)《規(guī)范》要求，解決好兒童肥胖和近視防控等民生重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。全縣構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、緊密銜接的眼病防治工作網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展0~6歲兒童視力篩查健康檔案建立工作，通過(guò)信息系統(tǒng)輸錄兒童視力情況，做好復(fù)查記錄，并有統(tǒng)計(jì)報(bào)告和轉(zhuǎn)診處理。篩查出的視力異常均得到了及時(shí)矯治，并全面推動(dòng)近視防控工作。

3 討論和總結(jié)

高危兒保健是集臨床和公衛(wèi)于一體的管理項(xiàng)目，技術(shù)和服務(wù)要求高，達(dá)到早期綜合發(fā)展要不斷創(chuàng)新服務(wù)，拓展利于高危兒遠(yuǎn)期發(fā)展的管理項(xiàng)目，從而有效促進(jìn)兒童健康管理。如東縣全面實(shí)施省婦幼信息系統(tǒng)，繼續(xù)完善婦幼信息化平臺(tái)建設(shè)工作，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)收集。同步繼續(xù)推進(jìn)婦幼信息系統(tǒng)與區(qū)域居民健康檔案信息大平臺(tái)互通共享，及早實(shí)現(xiàn)真正意義上的資源共享和兒童全生命周期服務(wù)。以注重提升全縣高危兒管理的質(zhì)量為核心，結(jié)合借鑒各地高危兒管理的經(jīng)驗(yàn)[13-14]，使全縣的高危兒童得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。如東縣在做好基本兒童保健的基礎(chǔ)上，積極拓展相關(guān)的高危兒保健管理內(nèi)容，合理有效銜接基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目，發(fā)揮各項(xiàng)目的服務(wù)特色，高危兒早期綜合發(fā)展也因此取得了一定的成效。高危兒隨訪到位率大于95%，體弱兒管理超過(guò)國(guó)家規(guī)范的要求，對(duì)于國(guó)家重點(diǎn)項(xiàng)目的肥胖兒童管理更具有特色，充分結(jié)合家庭整體綜合干預(yù)加快好轉(zhuǎn)的時(shí)間。如東縣正加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員配置，推動(dòng)保健工作可持續(xù)發(fā)展，真正提升兒童保健工作的服務(wù)效果，落實(shí)國(guó)家免費(fèi)服務(wù)，使各種規(guī)范均得到有效的實(shí)施，全縣高危兒童家長(zhǎng)滿意度均很高。

以上措施以高危兒綜合管理為基礎(chǔ)，融合各重點(diǎn)工作，能高質(zhì)量推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童健康管理項(xiàng)目執(zhí)行，以期達(dá)到更滿意的評(píng)價(jià)效果。