申婭，董奕君，陳雅卓，高靜歌，盛曉笑，肖靜，趙占正，程根陽

近年來微小病變型腎?。╩inimal change disease，MCD）患病率逐年上升，成為成人腎病綜合征的第三大原發(fā)性腎臟疾?。?］。中國專家組建議將糖皮質(zhì)激素（以下簡稱為激素）用于MCD腎病綜合征患者的初始治療［2］；但是，糖皮質(zhì)激素的使用給患者造成許多不良反應(yīng)，包括體液及電解質(zhì)紊亂、影響肌肉骨骼系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)、皮膚病、代謝紊亂等。目前糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨壞死發(fā)病率不斷增高，篩查患者發(fā)生激素性骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的主要手段為糖皮質(zhì)激素基因檢測，但此方法存在檢驗(yàn)耗時(shí)及檢查費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，因此尋找一種新的評(píng)估MCD患者發(fā)生激素性骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)具有重要臨床意義。

Bhat等［3］研究表明中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為一種簡易的參數(shù)，能夠反映全身炎癥情況，從而成為評(píng)估疾病預(yù)后的有效指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)NLR與骨骼系統(tǒng)疾病相關(guān)［4?5］，但目前尚未見NLR與MCD患者發(fā)生激素性骨壞死關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討血NLR水平預(yù)測MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2014年1月—2019年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)診斷為MCD的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院腎穿刺活檢證實(shí)的MCD患者。（2）年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性感染性疾病、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。（2）近3個(gè)月內(nèi)有輸血史或服用影響骨代謝藥物如巴比妥類、抗驚厥藥、膦酸鹽、雌激素、降鈣素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿藥等。（3）外傷骨折、長期酗酒、腎移植術(shù)后等其他因素所致的骨壞死。（4）腎臟活檢的腎小球數(shù)＜10個(gè)。（5）臨床資料不完整或隨訪時(shí)間＜3個(gè)月。激素性骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有激素應(yīng)用史，以腹股溝、臀部、大腿或膝關(guān)節(jié)等部位為主的關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)受限。（2）MRI檢查證實(shí)骨壞死改變，T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征［6］。最終納入329例患者，其中45例發(fā)生激素性骨壞死。根據(jù)受檢者工作特征（ROC）曲線確定NLR診斷MCD發(fā)生激素性骨壞死的最佳截?cái)嘀?，以截?cái)嘀禐榻鐚⒀芯繉?duì)象分為低NLR組（NLR≤3.321）262例和高NLR組（NLR＞3.321）67例。

1.2 研究方法所有患者從經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)診斷為MCD開始隨訪至發(fā)生激素性骨壞死或2019年11月30日。收集患者腎穿刺當(dāng)次住院的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查作為基線資料，包括性別、年齡、血常規(guī)、血生化、骨代謝指標(biāo)、24 h尿蛋白量，以CKD?EPI公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)MRI結(jié)果，患者激素累積劑量、累計(jì)使用時(shí)間，以及合用鈣劑、活性維生素D3情況等資料。所有人口學(xué)、基線臨床資料均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)庫獲得，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均由本院檢驗(yàn)科檢測，MRI結(jié)果由本院磁共振科至少2位醫(yī)生核查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析NLR與MCD患者發(fā)生激素性骨壞死之間的相關(guān)性。繪制Kaplan?Meier生存曲線，用Log?rank法比較低NLR組和高NLR組間關(guān)節(jié)生存率的差異。利用多因素Cox回歸模型分析MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR用于診斷MCD發(fā)生激素性骨壞死的ROC曲線ROC曲線結(jié)果顯示NLR診斷MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的最佳截?cái)嘀禐?.321，敏感度為42.22%，特異度為79.93%，曲線下面積（AUC）為0.615，95%CI為0.524～0.705，見圖1。高NLR組發(fā)生激素性骨壞死17例（25.37%），較低NLR組的28例（10.69%）明顯升高（χ2=9.747，P＜0.01）。

2.2 2組間基線資料比較高NLR組的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（M）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、纖維蛋白原、骨鈣素（OST）、β膠原特殊序列（β?CTX）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）均較低NLR組高（P＜0.05），高NLR組比低NLR組的eGFR降低（P＜0.05），見表1。2組激素累積劑量、累計(jì)使用時(shí)間，以及合用鈣劑、活性維生素D3情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Fig.1 The ROC curve of NLR for diagnosing glucocorticoid induced osteonecrosis圖1 NLR用于診斷MCD發(fā)生激素性骨壞死的ROC曲線

2.3 NLR與MCD患者激素性骨壞死相關(guān)性血NLR水平與發(fā)生激素性骨壞死呈正相關(guān)（rs=0.137，P＜0.01）。

2.4 血NLR水平對(duì)MCD患者髖關(guān)節(jié)生存的影響總中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月。Kaplan?Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，高NLR組的關(guān)節(jié)累積生存率明顯低于低NLR水平組（χ2=10.130，P＜0.01），見圖2。高NLR組與低NLR的1年、3年、5年關(guān)節(jié)生存率分別 為82.9%和93.5%、76.3%和88.9%、65.2%和85.6%。以血NLR水平（連續(xù)性變量）、單核細(xì)胞、纖維蛋白原、血肌酐及eGFR為自變量，以MCD患者應(yīng)用激素后的轉(zhuǎn)歸為因變量（未發(fā)生激素性骨壞死=0，發(fā)生激素性骨壞死=1），納入Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，高NLR及低eGFR是患者發(fā)生激素性骨壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。以血NLR水平［分類變量：低NLR組（NLR≤3.321）=0，高NLR組（NLR＞3.321）=1］、單核細(xì)胞、纖維蛋白原、血肌酐及eGFR作為自變量，因變量同上，納入Cox回歸模型，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，高NLR及低eGFR仍是MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

Tab.1 Comparison of the baseline data between the two groups表1 低NLR組與高NLR組的基線資料比較

Tab.2 Comparison of the drug use between the two groups of patients表2 低NLR組與高NLR組用藥情況比較

Fig.2 Comparison of the joint survival rate between the two groups圖2 2組患者關(guān)節(jié)生存率比較

Tab.3 Multivariate COX regression analysis of influencing factors of poor joint outcome in MCD patients(NLR is a continuous variable)表3 MCD患者關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸不良影響因素的多因素Cox回歸分析（NLR為連續(xù)性變量）

Tab.4 Multivariate COX regression analysis of influencing factors of poor joint outcome in MCD patients(NLR is a classification variable)表4 MCD患者關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸不良影響因素的多因素Cox回歸分析（NLR為分類變量）

3 討論

MCD是腎病綜合征常見的病理類型，臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。其主要的組織學(xué)特征是電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合，因此許多研究都集中于發(fā)現(xiàn)破壞腎小球?yàn)V過屏障完整性的介質(zhì)，大多認(rèn)為是一種或多種循環(huán)因子增加其通透性，從而導(dǎo)致蛋白尿［7?8］。MCD的初始治療以糖皮質(zhì)激素為主，其完全緩解率高，但復(fù)發(fā)率也高，長期反復(fù)使用激素可引起許多不良反應(yīng)，其中骨壞死是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的主要因素之一，因此早期預(yù)測發(fā)現(xiàn)骨壞死有助于優(yōu)化MCD患者的治療方案，從而防止骨塌陷和保留關(guān)節(jié)，提高患者生活質(zhì)量。

骨壞死是指骨骼特定區(qū)域的血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞、骨髓成分死亡及修復(fù)，導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)改變，引起關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙［6］。髖關(guān)節(jié)最常受累，其次為其他負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)等。骨壞死按照病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，其中非創(chuàng)性骨壞死的病因包括大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、乙醇中毒、減壓病、吸煙、超重或肥胖等，其中糖皮質(zhì)激素引起的非創(chuàng)傷性骨壞死即為激素性骨壞死［9?10］。近年來，NLR被認(rèn)為是比WBC、中性粒細(xì)胞及CRP更能反映體內(nèi)炎癥狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)，已有許多研究證實(shí)NLR與各種炎性疾病、心血管疾病以及實(shí)體腫瘤等疾病的預(yù)后相關(guān)［11?12］。盡管目前有關(guān)NLR與MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的研究較少，但已有較多報(bào)道證明NLR水平與骨質(zhì)疏松相關(guān)［13?14］。

既往研究認(rèn)為激素性骨壞死主要與激素的應(yīng)用劑量及時(shí)間有關(guān)［9,15］，通常在治療開始后0.5～3年發(fā)生，其風(fēng)險(xiǎn)劑量為潑尼松或其等效物2～3個(gè)月內(nèi)累積＞2 g。但本研究發(fā)現(xiàn)2組患者激素累積劑量及累計(jì)使用時(shí)間未見有明顯差異，可能與MCD患者使用的具體激素種類、每日劑量、給藥途徑以及是否加用免疫抑制劑等因素有關(guān)［16］。激素性骨壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，既往有研究提出脂肪栓塞、血管血栓或出血等機(jī)制［10,17］。近來低纖維蛋白溶解造成的高纖維蛋白原血癥也被認(rèn)為是其危險(xiǎn)因素［18?19］。本研究結(jié)果顯示高NLR組患者的纖維蛋白原明顯高于低NLR組，這可能與MCD患者血中促聚集、促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機(jī)制受損有關(guān)［20］，且MCD患者本身存在高脂血癥及低蛋白血癥，這些因素共同導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)，增加了MCD患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使骨骼血供中斷，骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明單核細(xì)胞可作為前體成骨細(xì)胞促進(jìn)血管生成和成骨過程［21］，也可作為前體破骨細(xì)胞參與關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)損害等疾病過程［22］。本研究結(jié)果顯示，高NLR組患者的單核細(xì)胞水平明顯高于低NLR組，提示當(dāng)MCD患者微環(huán)境處于炎癥狀態(tài)時(shí)，單核細(xì)胞易于向破骨細(xì)胞分化，進(jìn)而參與骨壞死過程。有報(bào)道稱激素性骨壞死患者OST及Ⅰ型膠原C端肽均較對(duì)照明顯升高，β?CTX作為Ⅰ型膠原C端肽的分解片段可間接反映其水平的升高［23?24］。本研究結(jié)果顯示，2組鈣磷水平及堿性磷酸酶無明顯差異，而高NLR組的OST及β?CTX均較低NLR組升高，提示MCD高NLR組患者的骨代謝活躍、加快。本研究高NLR組的WBC、ESR、CRP以及發(fā)生激素性骨壞死的比例較低NLR組明顯升高，且高NLR水平是MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能如下：（1）在炎性環(huán)境下，中性粒細(xì)胞接受脂多糖刺激后會(huì)大量表達(dá)核因子κB受體活化因子配體（RANKL），進(jìn)而激活破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨吸收，而淋巴細(xì)胞則抑制RANKL誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的成熟和分化［25?26］。因此，當(dāng)MCD患者的NLR水平升高時(shí)，即當(dāng)中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞降低時(shí)，會(huì)造成RANKL表達(dá)增加，破骨細(xì)胞更為活躍，骨量丟失，增加MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。（2）炎癥反應(yīng)初期引發(fā)骨愈合和血管生成過程，炎癥反應(yīng)中期炎性因子水平下調(diào)，并表達(dá)抗炎因子如白細(xì)胞介素（IL）?10、轉(zhuǎn)化生長因子?β（TGF?β），同時(shí)促進(jìn)血管生成的相關(guān)因子如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導(dǎo)因子?1α（HIF?1α）開始表達(dá)，啟動(dòng)血管生成反應(yīng)，但是若延長炎癥過程，血管生成將明顯滯后［27?28］，可見當(dāng)MCD高NLR組患者長期處于炎癥狀態(tài)時(shí)血管生成修復(fù)滯后，造成骨骼血供不良，從而引起骨壞死的發(fā)生。（3）激素性骨壞死發(fā)生發(fā)展過程中還可激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放［29］。本研究顯示NLR每增加1，MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加8.6%，且NLR水平高于3.321的MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，是低NLR組的2.155倍，關(guān)節(jié)生存率明顯下降。由此可見激素性骨壞死進(jìn)程與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)，呈惡性循環(huán)，提示可以通過監(jiān)測NLR水平，早期篩查應(yīng)用激素的MCD患者，及時(shí)調(diào)整激素用藥方案，降低骨壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保留骨關(guān)節(jié)，提高患者生活質(zhì)量。多因素Cox回歸分析顯示eGFR水平降低是激素性骨壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示除NLR以外，MCD本身也對(duì)激素性骨壞死的發(fā)生起一定作用［30］。eGFR水平降低提示存在腎臟損傷、腎小球?yàn)V過功能受損，可使白蛋白排出增多，造成低蛋白血癥。筆者認(rèn)為MCD患者本身存在因低蛋白血癥導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少的高危因素，提示高NLR組患者可能存在有效血容量減少，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼灌注不足，促進(jìn)骨壞死的發(fā)生。

綜上，MCD患者的NLR基線水平可以粗略評(píng)估其發(fā)生激素性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用于評(píng)估激素性骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的基因檢測步驟復(fù)雜、耗時(shí)長且價(jià)格昂貴；與之相比，NLR檢測更加簡便易行、經(jīng)濟(jì)，且其與單一的WBC參數(shù)相比，受脫水、稀釋以及血液標(biāo)本處理等因素的影響小，因而穩(wěn)定性更強(qiáng)。本研究存在一定局限性，首先，所有樣本均來自同一個(gè)中心；其次，本研究屬于回顧性研究，缺乏長期的臨床觀察。NLR對(duì)于MCD患者發(fā)生激素性骨壞死的臨床應(yīng)用價(jià)值還需前瞻性、大樣本及多中心的研究進(jìn)一步評(píng)估。