楊麗芝，方曉珊

腦小血管病是臨床常見腦血管病，癥狀隱匿，是由各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈、小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征[1]。腦微出血(CMBs)作為腦小血管病的影像學(xué)標(biāo)志，跟認(rèn)知功能障礙、卒中再發(fā)生、血管事件病死率相關(guān)，對顱內(nèi)出血與抑郁等的發(fā)病率存在關(guān)聯(lián)，故認(rèn)識微出血變得相當(dāng)重要[2]。目前國內(nèi)外關(guān)于腦小血管病變各影像學(xué)改變的研究相對較少，本研究收集醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的行頭顱磁共振平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)及磁敏感加權(quán)成像(SWI)檢查的患者共121例，收集腦小血管病的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物，腦微出血、白質(zhì)高信號、可能為血管起源的腔隙、血管周圍間隙、腔隙性腦梗死，分析腦小血管病影像學(xué)改變中的腦微出血與腦白質(zhì)病變(WML)的關(guān)系，以期為今后臨床相關(guān)疾病的干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2021年1月揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的主因急性腦血管病(腦梗死、腦出血)、頭暈等入院治療的121例患者臨床資料。均行頭顱磁共振檢查(包括平掃、DWI、SWI)，示至少存在腦小血管病5種表現(xiàn)[CMBs、WML、可能為血管起源的腔隙(Lacune)、血管周圍間隙(Perivascular space)及腔隙性腦梗死]中至少1種。

磁共振標(biāo)志物：(1)CMBs：SWI序列上微小的直徑5～10 mm的界限清楚的、圓形低信號灶，同時(shí)排除血管流空現(xiàn)象、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化及血管周圍間隙[3]。按照CMBs出血灶的總個(gè)數(shù)分為3級，輕度(1～5)個(gè)，中度(6～15)個(gè)，重度(﹥15)個(gè)[4]。(2)白質(zhì)高信號(WMH)：腦室旁和深部的腦白質(zhì)病變按Fazekas分級分為0～3級。(3)可能為血管起源的腔隙：圓形或卵圓形，直徑3～15 mm，在T2-FLAIR上可表現(xiàn)為高信號，但在T1、T2和其他序列顯示為腦脊液信號。(4)血管周圍間隙：血管周圍間隙在序列上的信號與腦脊液相同，直徑通常<3 mm。(5)腔隙性腦梗死：腔隙性梗死是圓形、橢圓形的，直徑3～15 mm的由于深穿支動(dòng)脈的缺血。

1.2 方法 收集所納入患者性別、年齡、吸煙與否、高血壓病史、糖化血紅蛋白(HBA1c)、血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、同型半胱氨酸(Hcy)、尿素氮、尿酸、肌酐、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、纖維蛋白原以及上述磁共振標(biāo)志物表現(xiàn)等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

121例患者中，有腦微出血57例(47.11%)，以腦微出血數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)，分為1級、2級、3級，其中1級腦微出血41例(占腦小血管病的比例33.88%)，2級腦微出血11例(9.09%)，3級腦微出血5例(4.13%)。

腦白質(zhì)病變與腦微出血相關(guān)性顯著(P=0.000)；腦微出血等級越高跟腦白質(zhì)病變關(guān)系顯著，腦微出血與更高級別的腦白質(zhì)病變成正相關(guān)(P=0.002)。見表1。

表1 多種因素與腦微出血相關(guān)性

3 討 論

本研究將腦微出血的總量與腦白質(zhì)病變進(jìn)行了相關(guān)性的研究,將是否有腦微出血與腦白質(zhì)病變的等級進(jìn)行了相關(guān)性的研究(P=0.002),均發(fā)現(xiàn)腦微出血的總量與腦白質(zhì)病變有相關(guān)性,是否有腦微出血與腦白質(zhì)病變的等級有相關(guān)性,與國內(nèi)外的相關(guān)研究有一致的結(jié)果。國外其他研究結(jié)果腦微出血各級與腦白質(zhì)病變各評分均呈正相關(guān)(P<0.01)相似[5]；國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)WML嚴(yán)重程度評分高是WML患者合并CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.004)[3]；腦微出血各級與腦白質(zhì)病變各評分均呈正相關(guān)(P<0.05)[6]；Fazekas評分(r=0.379，P=0.001)和WML體積(r=0.260,P=0.023)與CMBs數(shù)量呈獨(dú)立正相關(guān)[7]。

腦微出血與腦白質(zhì)病變同為腦小血管病的不同影像學(xué)改變，存在相同的臨床表現(xiàn)，兩者相關(guān)性提示兩者存在相同的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的不同的病理改變。較多研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病等均是腦白質(zhì)病變及腦微出血的危險(xiǎn)因素，更有其他研究發(fā)現(xiàn)與高血壓血壓變異、尿酸、紅細(xì)胞沉積率等相關(guān)。腦小血管的病理改變考慮跟血管內(nèi)皮細(xì)胞的故障導(dǎo)致神經(jīng)血管的功能紊亂引起的炎性反應(yīng)瀑布改變相關(guān)[8]。內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和血腦屏障的破壞是腦小血管病的主要病理表現(xiàn)。CMBs與巨噬細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞隱藏的TNF-α的聯(lián)系密切，這兩種細(xì)胞在CMBs病理組織中找到，它需要通過細(xì)胞膜上的兩種受體(TNFR1 and TNFR2)發(fā)揮作用。CMBs與小血管的通透性及滲透性相關(guān)及巨噬細(xì)胞的鐵負(fù)荷相關(guān)。在嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變，炎性細(xì)胞圍繞著血管，當(dāng)發(fā)生缺氧時(shí)，細(xì)胞因子-1，巨噬細(xì)胞，金屬蛋白酶，促成了炎性病理改變[9]。

本研究中仍存在一定局限性。首先，本研究屬于單中心研究，且只從腦白質(zhì)病變的等級，暫未從腦白質(zhì)病變的體積跟腦微出血的數(shù)量相關(guān)性進(jìn)行研究，腦白質(zhì)病變與腦微出血的部位的相關(guān)性進(jìn)行研究，后續(xù)的研究應(yīng)注意彌補(bǔ)以上不足，通過多中心、大樣本的研究，減少其他干擾因素，以進(jìn)一步深入探究。