張湛英，關(guān)禮賢，趙振華，石明，黃益恒

前列腺增生(BPH)為中老年男性常見病癥，是導(dǎo)致男性排尿障礙的常見良性疾病，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿不盡、夜尿增多、排尿困難、排尿滴瀝或分叉等[1]。發(fā)病機(jī)制為男性性激素代謝障礙，致使不同程度纖維與腺體、肌肉組織增生，誘導(dǎo)前列腺體積增大，破壞正常結(jié)構(gòu)組織，從而誘導(dǎo)功能性障礙疾病[2]。目前臨床治療BPH主要采用等離子電切術(shù)等，但對(duì)于大體積(>60 ml)的BPH患者而言，該術(shù)式治療的局限性較大[3]。近年來醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展，經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療BPH無腺體體積限制，治療優(yōu)勢(shì)顯著。本研究回顧性分析經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療大體積BPH患者資料，旨在觀察治療有效性、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年10月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的大體積BPH患者108例的臨床資料，根據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各54例。觀察組年齡49～78(62.44±3.71)歲；病程7個(gè)月～5年，平均(1.75±0.32)年；BPH體積62～80(75.12±8.58)ml；平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為(24.77±3.88)分；合并癥：糖尿病2例(3.70%)、冠心病3例(5.56%)、高血壓11例(20.37%)、尿潴留4例(7.41%)。對(duì)照組年齡48～77(62.54±3.52)歲；病程7個(gè)月～4.5年，平均(1.68±0.24)年；BPH體積62～80(74.36±8.36)ml；平均IPSS(24.98±3.59)分；合并癥：糖尿病3例(5.56%)、冠心病2例(3.70%)、高血壓10例(18.52%)、尿潴留4例(7.41%)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹部彩超等檢查確診為良性前列腺增生；(2)前列腺增生體積>60 ml，殘余尿量(RUV)>60 ml，最大尿流速(Qmax)≤10 ml/s；(3)常規(guī)藥物治療時(shí)間≥5個(gè)月；(4)治療及護(hù)理依從性均較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙或伴血液系統(tǒng)病癥患者；(2)合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄或腫瘤等患者；(3)臨床資料缺失患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療：采用佳樂等離子電切系統(tǒng)，設(shè)置參數(shù)：電凝功率為80 W、電切功率為160 W。患者行硬膜外麻醉，后取膀胱截石位，于術(shù)野直視下經(jīng)尿道置入24F電切鏡鞘，并詳細(xì)認(rèn)真觀察前列腺、膀胱頸、尿道及外括約肌、精阜等，以此明確膀胱內(nèi)部病變情況，其中包含前列腺各葉增生情況、精阜至膀胱頸的間距、雙側(cè)輸尿管口部位狀況[4]。遠(yuǎn)端標(biāo)記為精阜，近端標(biāo)記為膀胱頸部，于膀胱頸6點(diǎn)位作一條標(biāo)記溝，手術(shù)切口的深度至包膜；使用等離子電刀逐步將膀胱頸12點(diǎn)位、前列腺左葉與右葉腺體切除，將精阜近鄰的組織加以修整，后充分止血，使用Ellik沖洗器將已切除前列腺組織沖出，最終留置導(dǎo)尿管，并于氣囊中注入40 ml生理鹽水，壓迫止血[5]。

觀察組采用經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療：患者行硬膜外麻醉，后取膀胱截石位。使用Revolix 2 μm鈥激光系統(tǒng)治療。于術(shù)野直視下經(jīng)尿道置入24 F電切鏡鞘，并詳細(xì)認(rèn)真觀察前列腺、膀胱頸、尿道及外括約肌、精阜等，以此明確膀胱內(nèi)部病變情況，其中包含前列腺各葉增生情況、精阜至膀胱頸的間距、雙側(cè)輸尿管口部位狀況。后將電切緩慢退出，在成分明確前列腺各葉增生程度后，將2 μm鈥激光導(dǎo)入，于在精阜近端將黏膜組織逐層切開，以電切鏡鞘將前列腺中葉鈍性分離后，沿前列腺包膜以順時(shí)針或逆時(shí)針方式將患者雙側(cè)前列腺葉剝離，期間如若出血?jiǎng)t使用電凝止血，以此確保術(shù)野清晰，大部分增生前列腺充分剝離后，自膀胱頸12點(diǎn)位電切患者兩側(cè)前列腺增生組織，直至前列腺中葉，后將精阜近鄰的組織加以修整，電凝徹底止血后，通過組織粉碎器將切除組織粉碎，后使用沖洗球?qū)⑵湮?，最終留置導(dǎo)尿管，并于氣囊中注入40 ml生理鹽水，壓迫止血。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療相關(guān)指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白(Hgb)水平、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、RUV、Qmax、IPSS評(píng)分]差異、術(shù)后并發(fā)癥(血尿、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、膀胱刺激癥狀、膀胱攣縮、泌尿系統(tǒng)感染)發(fā)生情況及手術(shù)前后生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分變化。

QOL評(píng)分采用SF-36生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分量表評(píng)定，包含4個(gè)維度，即軀體健康、心理疏導(dǎo)、角色功能、社會(huì)功能，36個(gè)條目，總分100分制。量表克朗巴哈系數(shù)(Cronbach′s α)為0.87～0.92。評(píng)分轉(zhuǎn)換公式：每維度評(píng)分=(實(shí)際得分-理論最低得分)/(理論最高得分-理論最低得分)×100，后采用Excel計(jì)算SF-36的QOL總分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、Qmax水平高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)中Hgb水平、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、RUV及IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%，對(duì)照組為20.37%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.794，P=0.051)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 QOL評(píng)分比較 治療前，2組患者QOL評(píng)分中軀體健康、心理疏導(dǎo)、角色功能、社會(huì)功能四項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前升高(P<0.01)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分升高程度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較分)

3 討 論

大體積BPH采用等離子電切術(shù)治療，因術(shù)中出血量大、手術(shù)難度高，極易誘導(dǎo)并發(fā)癥等因素影響存在一定局限性，影響前列腺增生的遠(yuǎn)期治療效果[6]。BPH常見于中老年男性，會(huì)導(dǎo)致下尿路梗阻，誘導(dǎo)血尿、泌尿系統(tǒng)感染及膀胱結(jié)石等。經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)癥狀輕者多數(shù)采用保守治療，但仍有>50%患者需行手術(shù)方案，緩解病情，改善預(yù)后[7]。故本研究采用經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療大體積BPH，探究對(duì)療效指標(biāo)及安全性的影響。

鈥激光為高能脈沖激光，其波長(zhǎng)位于水最強(qiáng)吸收的區(qū)域范圍，可瞬時(shí)達(dá)高峰值功率，且以2 μm波長(zhǎng)傳送，其組織穿透深度僅0.4～0.7 mm，因此能精確氣化切割病變組織，避免術(shù)中組織損傷[8]。距組織2～3 mm時(shí)鈥激光會(huì)產(chǎn)生凝固作用，且對(duì)內(nèi)直徑>1 mm的血管也能發(fā)揮明顯凝固止血的功效[9]。因此通過經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療后，患者術(shù)中出血量少。且鈥激光及組織粉碎器的聯(lián)合應(yīng)用能降低對(duì)周圍組織的熱損傷，避免尿路黏膜充血及水腫等，且鈥激光屬于無電傳導(dǎo)，不會(huì)誘導(dǎo)閉孔神經(jīng)反射，對(duì)組織及心血管的損傷小，因此其安全性高[10]。

與傳統(tǒng)經(jīng)尿道等離子電切術(shù)相對(duì)比，經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)具有下述幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)出血風(fēng)險(xiǎn)低。經(jīng)過鈥激光剜除術(shù)治療后患者的術(shù)中出血量、術(shù)中Hgb變化水平，與經(jīng)尿道等離子電切術(shù)相比較低，經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除僅需沿正確的腔隙剝離兩側(cè)前列腺葉，可僅于包膜上將血管切開，后在血管根部近距離使用高頻脈沖能量行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式止血，止血效果。而使用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)切除腺體時(shí)，手術(shù)中對(duì)同根血管止血時(shí)，需于不同層面行反復(fù)電凝止血，重復(fù)性電凝刺激增加血管損傷程度，損害血管的內(nèi)皮功能等，進(jìn)而增加術(shù)中出血量。除此之外，經(jīng)尿道等離子電切術(shù)的術(shù)后沖洗使用Ellik沖洗器，具有一定壓力，增加對(duì)膀胱壁的損害性，降低內(nèi)壁的止血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)性[11]。而經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)在術(shù)后使用組織粉碎器將切除組織粉碎，呈負(fù)壓恒定狀態(tài)，避免膀胱壁損害，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)性。(2)前列腺增生的殘存率。相關(guān)研究報(bào)道，采用經(jīng)尿道前列腺2 μm鈥激光剜除術(shù)治療后患者前列腺特異性抗原指標(biāo)，如游離前列腺特異抗原(fPSA)等下降明顯，上述結(jié)論表明經(jīng)尿道前列腺2 μm鈥激光剜除術(shù)治療可切除更多前列腺增生組織，降低術(shù)后殘留量，以此降低前列腺增生誘發(fā)下尿路梗阻的復(fù)發(fā)可能性[12]。(3)縮短康復(fù)進(jìn)程。通過分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺2 μm鈥激光剜除術(shù)治療后，患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短，而進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間相比經(jīng)尿道等離子電切術(shù)短，因此能縮減患者康復(fù)進(jìn)程，提高術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因：經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)在切除大體積BPH增生組織時(shí)，術(shù)中止血徹底，對(duì)其他組織熱損傷的效應(yīng)低，在術(shù)后無需對(duì)尿管進(jìn)行牽拉，進(jìn)而可縮減尿管的留置時(shí)間，術(shù)后患者能及早下床活動(dòng)，利于恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。(4)并發(fā)癥發(fā)生率低。采用經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療，通過鈥激光行汽化切割，并借助光纖頂端的高頻脈沖能量行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式止血，可精準(zhǔn)凝固出血點(diǎn)；此外，經(jīng)過止血后術(shù)中形成小面積焦痂，可降低術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后肉眼可見的血尿出現(xiàn)，緩解術(shù)后下尿路的刺激性，以此降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故采用經(jīng)尿道前列腺2 μm鈥激光剜除術(shù)治療，安全有效，可改善預(yù)后生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、Qmax水平高于對(duì)照組；觀察組術(shù)中Hgb水平、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、RUV及IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%，對(duì)照組為20.37%；治療后，2組各項(xiàng)QOL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分升高程度均大于對(duì)照組。提示經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療大體積BPH，雖手術(shù)用時(shí)有所增加，但術(shù)中出血量低、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、患者RUV小、Qmax數(shù)值高，且經(jīng)術(shù)后并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量高，治療安全有效。

綜上所述，采用經(jīng)尿道2 μm鈥激光剜除術(shù)治療大體積BPH臨床效果顯著且安全性高，可明顯改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。