鄭重，劉喬，胡繼英

難治性產(chǎn)后出血指采取子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩等保守治療無法止血，需實施外科手術、介入治療，甚至切除子宮，進行出血控制[1]。數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血發(fā)病率為2%左右，嚴重危害產(chǎn)婦健康，倘若治療不當，會使產(chǎn)婦面臨死亡風險[2]。產(chǎn)后出血誘因包括宮縮乏力、胎盤植入、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等[3]。難治性產(chǎn)后出血癥狀、特點決定了其對手術類型、方式及臨床治療過程提出了較高要求。目前，子宮動脈栓塞介入逐漸被應用到難治性產(chǎn)后出血中，實施效果好，使產(chǎn)后出血問題得到了有效控制。研究指出，在難治性產(chǎn)后出血治療中應用子宮動脈栓塞介入能夠?qū)ψ訉m主要血供進行有效阻斷，控制出血，又不會對產(chǎn)婦生理功能、二次妊娠造成影響。本研究選取病例簡要論述在難治性產(chǎn)后出血中子宮動脈栓塞介入治療應用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2019年10月麻城市人民醫(yī)院收治的難治性產(chǎn)后出血患者81例為研究對象，采用隨機綜合平衡法將其分為A組40例和B組41例。A組年齡25～41(33.17±3.22)歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；孕周37～41(39.32±2.77)周；出血量1 500～3 600(2 550.88±432.17)ml。B組年齡23～40(32.54±2.77)歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；孕周38～40(39.28±2.81)周；出血量1 600～3 400(2 543.27±421.84)ml。2組患者一般資料(性別、年齡、產(chǎn)次、孕周、出血量)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)非手術治療無效，出血量超過1 000 ml；(2)產(chǎn)后一次性出血量超過500 ml；(3)患者及家屬對本研究知情同意，自愿配合。排除標準：(1)生命體征不穩(wěn)定者；(2)造影劑過敏者；(3)彌漫性血管內(nèi)凝血患者。

1.3 方法 A組采用子宮B-Lynch縫合治療，輔助患者取膀胱截石位，于下腹恥骨上橫切口，對宮腔進行探查，做清宮處理，搬出子宮，從前壁切口側旁進針，拉至宮底，并繞到后壁，縫合對側后壁，繞至子宮前壁，縫合切口側旁，對應打結，把子宮切口縫合。B組實施子宮動脈栓塞介入治療，進行局部麻醉，穿刺右側股動脈，把5F-cobar導管置入，經(jīng)放射造影，在髂外動脈置入導管，經(jīng)腹主動脈進入對側髂內(nèi)動脈后置入子宮動脈，實施動脈造影。通過觀察造影劑顯像過程，把出血部位確定下來，發(fā)揮數(shù)字減影血管造影作用，在子宮動脈置入導管，經(jīng)導管，在子宮動脈送入明膠海綿顆粒栓塞。再次核查數(shù)字減影血管造影結果，確定無出血情況，停止治療。

1.4 觀察指標 (1)產(chǎn)后出血情況：記錄2組產(chǎn)后出血量、止血時間、手術時間；(2)并發(fā)癥：傷口感染、貧血、失血性休克，用百分數(shù)表示并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 產(chǎn)后出血情況比較 B組患者產(chǎn)后出血量少于A組，止血時間、手術時間短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者產(chǎn)后出血情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥(傷口感染、貧血、失血性休克)發(fā)生率為4.88%，低于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.495，P=0.011)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

根據(jù)相關研究資料發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血的原因主要是子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、胎盤因素和凝血功能障礙。其中，子宮乏力是產(chǎn)后出血非常常見的癥狀，約占上述四大產(chǎn)后出血癥狀的70%。因此，臨床產(chǎn)科也認為子宮虛弱是導致難治性產(chǎn)后出血的最重要因素[4]。一是產(chǎn)婦在分娩過程中過于緊張，出現(xiàn)陰道收縮不協(xié)調(diào)或疲勞癥狀；二是分娩時間過長，導致產(chǎn)婦身體疲勞或全身衰竭，導致子宮疲勞；第三，孕婦子宮纖維長期處于發(fā)育不良狀態(tài)，使得分娩時子宮出現(xiàn)不同程度的子宮畸形。產(chǎn)后出血的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙。最常見的臨床原因是子宮收縮乏力，在本研究中為72%。經(jīng)常規(guī)強化子宮收縮無效后，決定進行干預。

難治性產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生嚴重出血，經(jīng)保守治療，無法有效止血，需實施手術干預[4]。在產(chǎn)婦群體中，難治性產(chǎn)后出血較常見，倘若治療不當，會引起凝血功能障礙、產(chǎn)婦多臟器功能衰竭等，嚴重者甚至需切除子宮，或者造成產(chǎn)婦死亡[5]。有研究顯示，難治性產(chǎn)后出血由宮縮乏力、胎盤因素等所致，其多于產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生[6]。究其原因，娩出胎兒后，產(chǎn)婦宮縮乏力，導致子宮無法正常收縮、縮復，倘若胎盤剝離排出，宮縮乏力，無法及時將胎盤附著部位子宮壁血竇關閉，導致出血量增加[7]。胎盤因素所致的難治性產(chǎn)后出血主要與胎盤剝離不全、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入等有關[8]。除此之外，胎兒過大、產(chǎn)程進展過快等引起的軟產(chǎn)道損傷，也會導致會陰、子宮下段裂傷，發(fā)生不同程度出血情況。近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，由胎盤因素所致的難治性產(chǎn)后出血問題在臨床上較常見[9]。臨床治療中，應選擇快速、有效的治療方式，在短時間內(nèi)控制出血問題，并保留產(chǎn)婦生育功能。以往，子宮B-Lynch縫合治療在難治性產(chǎn)后出血中應用普遍，雖說這種治療方式有效性強，能夠使產(chǎn)后出血情況得到有效控制，但易誘發(fā)傷口感染、失血性休克等并發(fā)癥，導致臨床治療效果大打折扣，不能夠滿足預期治療及出血控制效果。

依據(jù)難治性產(chǎn)后出血患者臨床癥狀、特點，應用子宮動脈栓塞介入治療，發(fā)揮醫(yī)學影像設備作用，在出血血管插入介入導管，實施栓塞，能夠在短時間內(nèi)實現(xiàn)徹底止血。該過程中，會用到明膠海綿，其作為一種中期栓塞劑，15～21 d便可被吸收，使血管保持暢通，又不會對子宮、膀胱、毛細血管床等盆腔臟器功能產(chǎn)生較大影響，更不會破壞卵巢血管網(wǎng)，因而，不會對患者的卵巢功能產(chǎn)生影響[10-11]。針對生命體征不穩(wěn)、凝血功能障礙等手術禁忌證，應進行輸血、輸液、抗休克、改善凝血功能障礙等治療[12]。同時，還應監(jiān)測患者的生命體征，觀察子宮收縮、陰道出血情況，注重穿刺點、穿刺側肢護理，使栓塞綜合征得到盡快治療，緩解產(chǎn)婦痛苦，使其盡快康復出院。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的治療應在挽救生命的前提下盡量保留生殖功能。以往，各種難治性產(chǎn)后出血往往要行子宮切除術。子宮次全切除術或全子宮切除術雖有一定止血作用，但子宮切除術后喪失生殖功能，對年輕女性心理造成嚴重不良影響，它還會影響卵巢的內(nèi)分泌功能，影響婦女的健康[13-14]。近年來，隨著放射介入技術的發(fā)展，血管介入治療——經(jīng)導管動脈栓塞治療產(chǎn)后出血已成為越來越有效的治療方法，不僅能迅速達到止血救人的效果，還能保全子宮，避免子宮切除術造成的身心創(chuàng)傷。血管介入治療成功率高，本病例達到100%，效果明顯，出血量很小，操作時間短。介入治療具有創(chuàng)傷小、止血效果確切、安全有效等優(yōu)點。股動脈穿刺插管血管造影可準確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，直接栓塞出血血管；從而減少了診療的盲目性，為搶救患者贏得了寶貴的時間。因此，產(chǎn)后出血介入治療具有快速、有效、創(chuàng)傷小、恢復快、不良反應小等優(yōu)點，避免了剖腹手術的損傷和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在臨床上取得了積極的效果[15]。

本研究結果顯示，B組患者產(chǎn)后出血量少于A組，止血時間、手術時間均短于A組；B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于A組的25.00%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，提示在難治性產(chǎn)后出血中應用子宮動脈栓塞介入治療，臨床效果顯著，不僅能夠減少患者的產(chǎn)后出血量，還能夠縮短止血時間和手術時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，優(yōu)選子宮動脈栓塞介入治療應用到難治性產(chǎn)后出血中，患者的止血時間、手術時間明顯縮短，產(chǎn)后出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，說明該治療方式有效性強，值得臨床推廣應用。但是，受限于樣本數(shù)量、試驗時間，以至于研究結果普遍性有所缺失，未來一段時間，將搜集整理更多病例信息，再次開展臨床研究，得出更加科學、準確的試驗結論，為后續(xù)同類治療工作的開展提供理論支持。