岑劍華

血液透析(hemodialysis，HD)簡稱血透，是血液凈化技術(shù)的一種，是治療尿毒癥的有效方法。有了安全規(guī)范的HD治療，患者的存活率和生活質(zhì)量都將大大提高，壽命甚至可以延長20年以上，這都歸功于HD技術(shù)幫助患者排除體內(nèi)的毒素和多余水分[1]。然而，HD也通常伴隨著很高的病死率。心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是HD患者最常見的死亡原因，血管鈣化已被證實是導致死亡的危險因素。血管鈣化的風險與腎功能的惡化有著直接的聯(lián)系，在終末期腎病(ESRD)患者中的風險最高[2]。盡管HD治療不斷取得進展，但維持性透析患者的病死率仍然很高。其原因可能是礦物質(zhì)代謝紊亂、鈣基治療或尿毒癥所導致的慢性炎性反應(yīng)。此外，血管平滑肌細胞成骨過程的活躍可能會影響血管鈣化的風險。既往研究建議采用白蛋白(Alb)、肌酐(SCr)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、歸一化蛋白分解率(nPCR)評價慢性腎臟疾病患者的營養(yǎng)狀況[3]。最后，一些研究表明這些因素與HD患者的死亡風險相關(guān)。然而，尚未有明確的證據(jù)證明影響血液透析患者病死率的因素。為了更加客觀地評價導致患者死亡的相關(guān)危險因素，現(xiàn)對HD患者應(yīng)用效果的臨床隨機對照試驗資料進行Meta分析，以確定HD患者死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 從1998年1月-2019年12月Medline、Scopus、clintrials.gov、Cochrane、EMbase、PubMed和中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫等電子數(shù)據(jù)庫及相關(guān)會議，檢索血液透析患者死亡危險因素的相關(guān)文獻。通過輸入關(guān)鍵詞“Hemodialysis AND Clinical Trial”“Kidneys， Artificial”“血液透析”“死亡因素”“影響因素”等收集來自國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫的研究，并以“Humans”“full text available”“Clinical trial”進行限制，探究影響血液透析患者死亡的影響因素?？紤]到可能會有部分雜志未被這些數(shù)據(jù)庫收錄，在閱讀文獻時閱讀相關(guān)參考文獻，補充數(shù)據(jù)庫可能遺漏的研究。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)該研究中的患者為HD患者；(2)本研究至少納入以下因素之一：年齡、性別、糖尿病(DM)、BMI、既往心血管疾病(CVD)、HD持續(xù)時間、血紅蛋白(Hb)、Alb、白細胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、總鐵結(jié)合能力(TIBC)、鐵、ln鐵蛋白、脂聯(lián)素、載脂蛋白A1(apoA1)、apoA2、apoA3、高密度脂蛋白、總膽固醇(TC)、血紅蛋白A1c(HbA1c)、血清磷酸鹽、肌鈣蛋白T(TnT)、B型利鈉肽(BNP)；(3)將這些因素與相應(yīng)的對照(最低指標或每單位指標增量)進行比較。

1.2.2 排除標準：(1)排除多重記錄的文獻；(2)排除數(shù)據(jù)不足、綜述類、非人類研究、和會議論文。

1.3 資料提取 提取文獻關(guān)鍵信息，主要提取內(nèi)容包括作者、年份、國家、樣本量、年齡、結(jié)局指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Review Manager 5.3軟件對納入文獻進行Meta分析，匯總納入文獻，進行異質(zhì)性檢驗，若I2>50%，P≤0.1，說明納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；反之研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻入選情況 根據(jù)Medline、Scopus、clintrials.gov、Cochrane、EMbase、PubMed和中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫等電子數(shù)據(jù)庫及手工檢索，共檢索出1 258篇文獻，排除重復(fù)文獻230篇。通過仔細閱讀文獻的題目與摘要內(nèi)容，排除主題無關(guān)的文獻，剩余47篇。最后根據(jù)研究對象排除標準的排除43篇，最終納入Meta分析4篇文章。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 入選試驗的基線資料 這個系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究共納入53 285名居民。其中，16 441名居民屬于觀察組，睡眠時間<6 h或>9 h；36 844名居民屬于對照組，睡眠時間在6～9 h之間。每項研究的數(shù)據(jù)包括作者、年份、國家、樣本量及觀察指標，均已報告在表1中。在此次Meta分析中，患者的年齡范圍為15～100歲。

2.3 Meta分析的主要結(jié)果

2.3.1 HD死亡與KT/V的關(guān)系：共3篇隨機對照試驗分析比較了HD死亡與KT/V的關(guān)系，這些綜合研究結(jié)果表明，與未死亡組相比，KT/V過低會導致HD病死率的升高[MD=-0.24，95%CI=(-0.31，-0.17)，P<0.001]。見圖2。

圖2 HD死亡與KT/V的關(guān)系

2.3.2 HD死亡與Alb的關(guān)系：共4篇隨機對照試驗分析比較了HD死亡與Alb的關(guān)系，這些綜合研究結(jié)果表明，與未死亡組相比，Alb過低會導致HD病死率的升高[MD=-0.84，95%CI=(-4.68，-3.58)，P<0.001]。見圖3。

圖3 HD死亡與Alb的關(guān)系

2.3.3 HD死亡與hs-CRP的關(guān)系：共2篇隨機對照試驗分析比較了HD死亡與hs-CRP的關(guān)系，這些綜合研究結(jié)果表明，與未死亡組相比，hs-CRP過高會導致HD病死率的升高[MD=6.92，95%CI=(6.07，7.77)，P<0.001]。見圖4。

圖4 HD死亡與hs-CRP的關(guān)系

3 討 論

作為終末期腎臟病的治療方法之一，HD雖然近年來質(zhì)量不斷提高，但患者的死亡風險仍較大。不同透析齡患者的病情特點不盡相同，因而有必要找出不同透析齡患者死亡的危險因素以改善HD患者的預(yù)后[9]。透析時營養(yǎng)物質(zhì)的丟失、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、代謝性酸中毒、蛋白質(zhì)代謝改變因素均可能會引發(fā)血透患者營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)代表機體蛋白質(zhì)和脂肪儲存減少的狀態(tài)，PEW引起的營養(yǎng)不良，是慢性腎臟病，尤其是透析患者的常見并發(fā)癥，且通常與患者病死率增加相關(guān)[10]。為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，并進行系統(tǒng)的營養(yǎng)評估。本研究的結(jié)果表明，KT/V過低、Alb過低及hs-CRP過高都會顯著影響HD患者的生存率，臨床治療中應(yīng)注意改善其相關(guān)指標，提高患者生存率。

表1 納入文獻的基本資料