李小平

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)的操作環(huán)境必須要達(dá)到藥物特性設(shè)計的要求，需安排專人進(jìn)行管理，所有的管理者需經(jīng)過專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，對靜脈推注注射藥物配置系統(tǒng)有清晰的認(rèn)識，將科研和臨床應(yīng)用融為一體，使患者的用藥安全得到保證，同時使臨床藥學(xué)服務(wù)得以順利的開展。2011年，我國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需以臨床情況為基礎(chǔ)，創(chuàng)建完善的PIVAS，使靜脈用藥實現(xiàn)集中供應(yīng)和配置[1]。為使臨床用藥更加的科學(xué)合理，使藥品的配置質(zhì)量得到不斷提高，從創(chuàng)建PIVAS開始，對醫(yī)院的輸液醫(yī)囑進(jìn)行審核，所有參與審核的藥師必須具備較強(qiáng)的專業(yè)技能，從而使審核工作取得良好的效果。本文對PIVAS工作中臨床藥師發(fā)現(xiàn)的不合理輸液醫(yī)囑情況和實際工作體會進(jìn)行全面的分析和匯總，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

分析、評價和審核2018-2019年東莞康華醫(yī)院PIVAS靜脈推注注射液醫(yī)囑，在審核用藥醫(yī)囑的過程中，將藥物說明書和靜脈推注用藥配伍檢索表作為核心依據(jù)，并有效利用藥物咨詢系統(tǒng)和用藥安全系統(tǒng)[2]。對審核的不合理靜脈推注注射液醫(yī)囑進(jìn)行準(zhǔn)確的分類：(1)溶媒的選用；(2)給藥劑量與濃度；(3)給藥頻次；(4)藥物配伍禁忌；(5)禁忌證用藥；(6)醫(yī)囑的開具與錄入[3]。

2 結(jié) 果

PIVAS不合理靜脈推注注射液醫(yī)囑主要包括溶媒的選用不恰當(dāng)、藥物劑量與濃度不合理、藥物配伍禁忌、醫(yī)囑錄入錯誤、給藥頻次不合理等。見表1。

表1 不合理靜脈推注注射液醫(yī)囑

3 討 論

PIVAS的審核工作非常關(guān)鍵，臨床藥師必須具有高度的責(zé)任感和使命感，對溶媒的選用、藥物使用劑量及給藥頻次等進(jìn)行高效的審核，從而不斷減少醫(yī)患糾紛。

3.1 溶媒的選用 對PIVAS靜脈推注注射液溶媒的選用不恰當(dāng)?shù)那闆r進(jìn)行仔細(xì)分析：(1)使用氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H43020454)稀釋三磷酸腺苷輔酶胰島素(馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20180806)，二者在混合后，受pH值影響，出現(xiàn)配伍禁忌，應(yīng)使用5%葡萄糖注射液(江蘇因倍思科技發(fā)展有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H3202295)稀釋三磷酸腺苷輔酶胰島素。(2)使用0.9%氯化鈉注射液稀釋多烯磷脂酰膽堿(成都天臺山制藥有有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20057684)，多烯磷脂酰膽堿在電解溶液中出現(xiàn)結(jié)晶，會給患者造成嚴(yán)重傷害，應(yīng)使用5%、10%葡萄糖注射液或5%木糖醇注射液稀釋多烯磷脂酰膽堿。(3)使用20%甘露醇稀釋呋塞米(天津力升生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020163)，過飽和溶液中藥物混合會有結(jié)晶出現(xiàn)，因此，20%甘露醇不可充當(dāng)溶媒。

3.2 藥物劑量或濃度 (1)給藥劑量較小：左氧氟沙星0.2 g，使用5%葡萄糖注射液500 ml稀釋，會出現(xiàn)給藥劑量較小的情況。藥品說明書中明確指出，成人每天劑量為0.4 g，使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋，分2次靜脈滴注。氟喹諾酮類藥物屬濃度依賴型抗菌藥物，每天1次靜脈滴注即可達(dá)到理想的治療效果[4]。(2)給藥劑量過大：頭孢他啶3 g，使用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋，該處方是神經(jīng)外科90歲高齡女性患者用藥處方，患者體質(zhì)量為40 kg，給藥劑量過大。腎小球?qū)︻^孢他啶濾過后排泄，老年患者腎功能衰退，受藥物濃度較高的影響，患者易于出現(xiàn)肌痙攣、神經(jīng)肌肉興奮和驚厥等問題。藥品說明書上明確標(biāo)明，65歲以上老年患者的用藥劑量需減少為成人劑量的1/2或1/3。

3.3 給藥頻次 抗菌藥物給藥時，存在嚴(yán)重的給藥頻次不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，通過對細(xì)菌抗菌活性的仔細(xì)分析后，大致可分為以下幾種情況：(1)濃度依賴性抗菌藥物：所有藥物的藥效發(fā)揮均會受到藥物峰濃度的影響，要想使藥物抗菌性不斷增大，就要對藥物濃度進(jìn)行有效的增加。在確保藥物劑量不變的前提下，提高藥物的峰濃度，此類藥物最典型的代表為氟喹諾酮類和氨基糖苷類。(2)時間依賴性抗菌藥物：藥物最小抑菌濃度的時間對藥物的療效產(chǎn)生較大影響，如果藥物濃度已達(dá)到極限，即便增加藥物劑量也不會再起到任何的作用，此類藥物中最典型的代表為克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類。但這些藥物有一定的特殊性，如頭孢尼西、頭孢曲松和阿奇霉素，半衰期較長，每天1次給藥即可。

3.4 配伍禁忌 使用10%氯化鉀注射液10 ml稀釋維生素C 3 g，使用0.9%氯化鈉500 ml稀釋維生素K130 mg，稀釋后二者進(jìn)行配伍使用。維生素C的主要藥理作用為不斷增加毛細(xì)血管的致密性，加快血液凝固速度，刺激造血功能，而維生素K1可參加部分凝血因子的合成。維生素C具有較強(qiáng)的還原性，配伍維生素K1以后，會出現(xiàn)氧化還原反應(yīng)，從而使維生素K1的藥效失去效力，因此二者不可強(qiáng)求配伍[5]。

3.5 中藥制劑 臨床應(yīng)用中藥注射劑的過程中，需以衛(wèi)生部提出的《中藥注射劑臨床使用基本原則》為基礎(chǔ)，對中藥注射劑進(jìn)行嚴(yán)格管理，從而保證其臨床安全性，中藥制劑具有一定的特殊性，應(yīng)單獨(dú)使用。

3.6 禁忌證用藥 (1)青少年腦膜炎患者使用左氧氟沙星(世貿(mào)天階制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20074028)治療屬于不合理醫(yī)囑，因為藥品使用說明書中明確指出，未滿18歲的青少年不可使用喹諾酮類藥物。該藥物動物實驗研究顯示，可造成骨化延遲和骨骼變形的現(xiàn)象，所以腦膜炎患兒最好不要使用左氧氟沙星藥物[6]。(2)乳腺癌患者使用甲氧氯普胺治療屬于不合理醫(yī)囑，臨床用藥指南中明確規(guī)定，乳腺癌患者不可使用甲氧氯普胺治療，因為甲氧氯普胺會刺激泌乳素釋放，會給乳腺癌患者造成二次傷害。

3.7 開具醫(yī)囑 醫(yī)師的日常工作非常繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)師有時會錯誤開具醫(yī)囑。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，受多方面原因的影響，有時會將用藥劑量填錯。藥師在配藥的過程中，可對醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，需立即與醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而及時解決錯誤，防止給患者造成傷害，引起不必要的糾紛。

3.8 醫(yī)囑錄入 (1)將腫瘤患者醫(yī)囑與非腫瘤患者醫(yī)囑錄入錯誤。例如，0.9%氯化鈉100 ml稀釋多西紫杉醇60 mg靜脈滴注，藥物開具與患者的診斷不符，藥師在發(fā)現(xiàn)問題后，需采取措施解決，及時修改錯誤信息。(2)高齡骨折患者治療時使用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋奧美拉唑(信合援生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990046)40 mg靜脈滴注錯誤錄入到6歲兒童醫(yī)囑中。

綜上所述，PIVAS投入使用后，可保證患者的用藥安全性，改善醫(yī)院的工作環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)師與藥師和諧相處，使臨床藥師的作用得到有效的發(fā)揮。注重對藥師專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的不斷提高，使醫(yī)師與藥師之間建立良好的關(guān)系，進(jìn)而使患者用藥的安全性得到保障。