李少鵬，蔡建通，許榮耀

鹿角形腎結(jié)石為泌尿系結(jié)石常見類型之一，發(fā)病率較高[1]。傳統(tǒng)泌尿系結(jié)石治療多選擇開放性手術(shù)治療，該類術(shù)式對患者組織創(chuàng)傷較重，患者住院時(shí)間較長且易形成瘢痕粘連，會(huì)增加取石失敗二次手術(shù)的難度。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被廣泛應(yīng)用于鹿角形結(jié)石取石治療，該術(shù)式對機(jī)體損傷程度較輕，術(shù)后患者康復(fù)快。但術(shù)后患者易發(fā)生感染，重者可能引發(fā)尿源性膿毒癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。故臨床多采取對伴泌尿系感染的鹿角形腎結(jié)石患者于術(shù)前注射抗生素的方法進(jìn)行抗感染治療，但針對尚未感染的結(jié)石患者應(yīng)用抗生素的具體時(shí)間業(yè)內(nèi)無統(tǒng)一共識(shí)。本研究觀察不同時(shí)間應(yīng)用抗生素對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石術(shù)后患者預(yù)后的影響，以期為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2019年6月石獅市醫(yī)院收治的行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)擇期手術(shù)的鹿角形結(jié)石患者36例的臨床資料，均符合鹿角形腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療耐受。排除治療前即伴泌尿系感染，伴重度腎積水、上尿路梗阻、甲亢、腫瘤或免疫功能障礙，既往有腎結(jié)石病史者及術(shù)中發(fā)生大出血轉(zhuǎn)開放性手術(shù)方式患者。根據(jù)患者抗生素給藥時(shí)間不同分成術(shù)前1 h組和術(shù)前3 d組，各18例。術(shù)前1 h組男11例，女7例；年齡26～73(50.74±6.38)歲；平均手術(shù)時(shí)間(69.24±11.48)min；住院時(shí)間10～19(14.36±5.83)d；平均結(jié)石體積(649.74±40.35)mm3。術(shù)前3 d組男10例，女8例；年齡25～72(50.13±6.24)歲；平均手術(shù)時(shí)間(74.18±13.27)min；住院時(shí)間11～20(14.98±5.36)d；平均結(jié)石體積(647.14±42.17)mm3。2組患者間的結(jié)石體積、年齡、住院時(shí)間和性別構(gòu)成比等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前1 h組患者手術(shù)前1 h予注射用頭孢他啶(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084431)2.0 g靜脈滴注或左氧氟沙星氯化鈉注射液[第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020636]0.5 g靜脈滴注。術(shù)前3 d組患者則于手術(shù)前3 d予注射用頭孢他啶，每次2.0 g，每天2次或予注射用左氧氟沙星，每次0.5 g，每天1次。

2組患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作相同：調(diào)整到合適體位后，首先置入腎鏡或輸尿管鏡直至結(jié)石位置，將800鈥激光光纖經(jīng)工作通道置入，調(diào)整角度，經(jīng)直視下向結(jié)石位點(diǎn)發(fā)射鈥激光，術(shù)中注意觀察患者腰部皮膚張力，根據(jù)腰腹部是否過于飽滿等監(jiān)控腎盂內(nèi)壓力變化。取凈結(jié)石后再通過腎盂置入5 F輸尿管內(nèi)支架管，以進(jìn)行支撐和引流。碎石完畢后再次探查是否存在殘留的結(jié)石，若未發(fā)現(xiàn)殘留可取出鈥激光光纖及內(nèi)鏡。2組患者術(shù)后均予常規(guī)術(shù)后抗感染治療3～7 d，必要時(shí)可延長。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后3 d發(fā)熱與菌尿(術(shù)后于清晨留取患者中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽性者即為菌尿)發(fā)生情況、結(jié)石清除率、手術(shù)前后腎功能(肌酐與尿素氮)水平變化等。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)熱、菌尿發(fā)生情況及結(jié)石清除率比較 術(shù)前3 d組患者發(fā)熱與菌尿發(fā)生率均低于術(shù)前1 h組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者發(fā)熱、菌尿發(fā)生情況及結(jié)石清除率比較 [例(%)]

2.2 腎功能水平比較 2組患者術(shù)前與術(shù)后3 d肌酐與尿素氮水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后腎功能水平比較

3 討 論

部分鹿角形腎結(jié)石患者在接受經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其中<38.5 ℃的發(fā)熱為手術(shù)的反應(yīng)熱，而≥38.5 ℃的發(fā)熱可能是由于手術(shù)損傷、感染性結(jié)石、術(shù)中腎盂內(nèi)壓改變或內(nèi)毒素含量上升導(dǎo)致的。既往文獻(xiàn)調(diào)查研究指出，結(jié)石直徑>20 mm、灌注沖洗壓力>120 mmHg或患者的手術(shù)時(shí)間持續(xù)在1 h以上等因素均為引發(fā)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后患者發(fā)熱癥狀的主要相關(guān)因素[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后存在較高的泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。多數(shù)鹿角形腎結(jié)石為感染性結(jié)石，結(jié)石內(nèi)存在碳酸鈣、磷酸銨鎂等物質(zhì)，少量鹿角形結(jié)石屬于代謝性。通過分析鹿角形結(jié)石的組成成分及患者的感染情況可發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石與代謝性結(jié)石患者間的泌尿系感染發(fā)生率并無顯著差別，即無論是感染引發(fā)的結(jié)石，還是結(jié)石繼發(fā)的感染，不同類型鹿角形結(jié)石均可伴發(fā)泌尿系感染。

臨床上對于術(shù)前存在尿路感染的鹿角形結(jié)石患者多在手術(shù)治療前常規(guī)給予>7 d的抗生素治療，待感染得到控制后再行手術(shù)，對于術(shù)前不存在泌尿系感染者可在經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)前0.5～2 h時(shí)預(yù)防性抗感染用藥。但吳久龍等[6]研究表明，術(shù)前30 min注射抗生素預(yù)防性抗感染用藥不會(huì)降低經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后患者感染風(fēng)險(xiǎn)。還有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后對于結(jié)石直徑>20 mm鹿角形腎結(jié)石患者給予1周抗生素用藥，術(shù)后患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)或上尿路感染的比例均下降[7]。雖然部分患者在手術(shù)前未檢出尿菌陽性，但由于術(shù)前無法有效檢測出結(jié)石菌，手術(shù)打碎結(jié)石后其中的病原菌和內(nèi)毒素會(huì)釋放出來并經(jīng)腎盞靜脈、腎盂淋巴和腎小管等路徑重吸收入血液循環(huán)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致發(fā)熱、感染性休克等狀況[8]。目前，關(guān)于術(shù)前尚無癥狀性感染的鹿角形腎結(jié)石患者，術(shù)前抗生素類藥物的使用方案仍無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，關(guān)于經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療后患者感染性疾病的預(yù)防為臨床研究的熱點(diǎn)問題之一。

相關(guān)研究表明，鹿角形結(jié)石患者在手術(shù)治療前給予抗生素可明顯預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前3 d組患者發(fā)熱與菌尿發(fā)生率均低于術(shù)前1 h組(P<0.05)。提示對尚無泌尿系感染的鹿角形結(jié)石患者可在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前3 d開始注射抗生素，能夠有效預(yù)防患者發(fā)熱、菌尿并發(fā)癥的發(fā)生，且不會(huì)影響患者的結(jié)石清除效果，這與上述研究結(jié)果相一致。分析原因：一方面是由于術(shù)前3 d給予抗生素藥物可有助于無癥狀隱匿性泌尿系感染病情的控制，部分因結(jié)石導(dǎo)致腎盞中受到積液梗阻的患者，雖然在術(shù)前未檢出尿液細(xì)菌陽性，但依然存在腎內(nèi)尿液感染，治療性抗生素藥物能夠提前緩解該類感染癥狀，減輕感染對患者康復(fù)的影響。另一方面，由于術(shù)前一段時(shí)間即給予患者治療性抗生素藥物，這些藥物會(huì)逐步被吸收、轉(zhuǎn)移到機(jī)體的腎組織中，其可能會(huì)抑制腎組織中結(jié)石菌的增殖和生長[10]。如果患者體內(nèi)存在腎盞積液，或經(jīng)CT平掃檢查顯示結(jié)石部位的CT水平<500 HU患者，故患者體內(nèi)若未出現(xiàn)高尿酸血癥，則其結(jié)石類型可能為鳥糞石，此時(shí)患者需先使用抗生素類藥物進(jìn)行治療干預(yù)再接受手術(shù)治療[11]。若鹿角形腎結(jié)石患者伴有重度腎積水則可預(yù)測機(jī)體中存在重度的結(jié)石嵌頓梗阻，此時(shí)應(yīng)先接受經(jīng)皮腎穿刺造瘺手術(shù)治療，再接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，以便于預(yù)防術(shù)后患者感染的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究中2組患者術(shù)前與術(shù)后3 d肌酐與尿素氮水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示預(yù)防性抗感染治療不會(huì)影響患者的腎功能，但經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)過程中需注意預(yù)防術(shù)中操作對組織的損傷，注意監(jiān)測術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化，保證患者術(shù)中體征穩(wěn)定，若出現(xiàn)異常應(yīng)立即采取積極干預(yù)，便于預(yù)防術(shù)后患者感染性休克及膿毒癥。此外，因本研究病例樣本量較少，且研究方案僅分析了手術(shù)前3 d始予抗生素治療方案的作用效果，研究結(jié)論仍有不足，未來可擴(kuò)大研究樣本量，針對手術(shù)前其他治療方案對術(shù)后感染和發(fā)熱的防控效果展開進(jìn)一步分析和研究。

綜上所述，針對無泌尿系感染的鹿角形結(jié)石患者，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前3 d開始抗生素用藥，能夠有效預(yù)防患者發(fā)熱、菌尿發(fā)生，且不會(huì)影響患者的結(jié)石清除效果和腎功能。