鄧志生，謝婷婷，肖智青

到目前為止，我國每年約有20萬患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)，THA在臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病方面取得了很好的效果，是臨床上晚期膝關(guān)節(jié)疾病較常見的治療方法之一，可重建關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[1-2]，治療的疾病主要有強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頸骨折及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[3]。圍術(shù)期出血是THA較多見的并發(fā)癥，出血量多，很大一部分患者需要輸血。因此積極診斷、處理圍術(shù)期出血對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。而輸血也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如輸血反應(yīng)、免疫抑制、傳染性疾病的傳播、腎功能衰竭等。最近幾年氨甲環(huán)酸應(yīng)用十分流行，是臨床上應(yīng)用較普遍的止血藥物之一，應(yīng)用方式主要有靜脈(單次給藥、二次間隔給藥法)、局部、靜脈和局部結(jié)合[4]。然而其給藥時(shí)間及方式卻研究甚少,因此如何選擇不同的氨甲環(huán)酸應(yīng)用時(shí)間以實(shí)現(xiàn)最佳的血液管理效果是臨床研究中的主要問題。本研究分析氨甲環(huán)酸不同給藥時(shí)間對(duì)THA失血的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月-2020年5月廣東省河源市中醫(yī)院收治的擬行THA患者220例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各110例。A組男63例，女47例；年齡53～78(70.74±3.35)歲；股骨頭壞死(包含無菌壞死)72例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良20例，髖關(guān)節(jié)炎8例，股骨頸骨折8例，髖關(guān)節(jié)假體障礙2例。B組男65例，女45例；年齡57～79(70.34±3.55)歲；股骨頭壞死(包含無菌壞死)71例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良19例，髖關(guān)節(jié)炎9例，股骨頸骨折9例，髖關(guān)節(jié)假體障礙2例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線確定，符合THA手術(shù)指征，首次接受THA；術(shù)前血紅蛋白>90 g/L；身體可耐受手術(shù)；配合治療及回訪；均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氨甲環(huán)酸過敏；嚴(yán)重粉碎性骨折；血栓史及血液系統(tǒng)疾??；曾行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并重要臟器衰竭；惡性腫瘤；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 治療方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后取大粗隆高點(diǎn)為中心向端延長的外側(cè)切口，近端平髂前上棘，遠(yuǎn)端于大粗隆下5 cm可見股外側(cè)肌附著點(diǎn)水平。切開闊筋膜張肌。自股外側(cè)肌附著點(diǎn)到大粗隆高點(diǎn)往前約120°夾角全層切開前關(guān)節(jié)囊，使臀小肌和關(guān)節(jié)囊成完整的組織瓣。外旋下肢即可充滿暴露術(shù)野，清理髖臼。擴(kuò)髓至聽到敲擊實(shí)音為最后的假體置入型號(hào)。試模滿意后選擇合適的假體，被動(dòng)活動(dòng)檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，沖洗后逐層縫合切口。2組均放置引流管，術(shù)后24 h拔除。全部病例的術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。A組術(shù)前10 min予氨甲環(huán)酸[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030587，規(guī)格：0.5 g]1 g靜脈滴注，術(shù)后6 h追加1 g；B組于手術(shù)結(jié)束前10 min予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，術(shù)后6 h追加1 g。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組患者術(shù)前、術(shù)后2 d時(shí)凝血功能指標(biāo)，圍術(shù)期出血、輸血量，并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)采用自動(dòng)血凝檢測儀(西門子公司生產(chǎn)，型號(hào)為TX3500)測定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(Fg)，檢測前校對(duì)檢測儀檢測準(zhǔn)確性，由上海生物科技技術(shù)有限公司提供其配套試劑，沖洗槽及標(biāo)本抽屜清洗干凈。(2)圍術(shù)期出血情況[5]：術(shù)中、術(shù)后、總出血量。(3)輸血情況：血紅蛋白下降量、輸血率、總輸血量。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后2 d時(shí)凝血功能指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前、術(shù)后2 d時(shí)凝血功能指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后2 d時(shí)凝血功能指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期出血量比較 A組患者術(shù)中、術(shù)后、總出血量均明顯少于B組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期出血量比較

2.3 輸血量比較 A組患者血紅蛋白下降量、總輸血量均明顯少于B組，且輸血率低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸血量比較

2.4 并發(fā)癥比較 A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組(χ2=5.641,P=0.018)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

伴隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年髖部骨折越來越多，髖關(guān)節(jié)手術(shù)隨之增多，THA可解決髖關(guān)節(jié)的相關(guān)問題，已逐漸發(fā)展為一種優(yōu)選、安全、可靠的治療方案，是改善髖關(guān)節(jié)功能最成功的骨科手術(shù)之一，相當(dāng)于將患者髖關(guān)節(jié)煥然一新，可提高術(shù)后生活質(zhì)量[6]。THA在目前而言，已成為臨床中非常成熟的治療髖關(guān)節(jié)疾病的外科手術(shù)，在臨床廣泛的研究中被證實(shí)，其主要的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后并發(fā)癥較少、臨床療效好、安全且可靠、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較佳，且患者術(shù)后的生存質(zhì)量相對(duì)較其他的手術(shù)更高等優(yōu)點(diǎn)。而在臨床治療中，主要用于治療骨關(guān)節(jié)疾病，如重度股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖臼發(fā)育不良、繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖部關(guān)節(jié)疾病，而此類疾病的常見的患病人群與手術(shù)群體以老年患者為主，且多為合并較多基礎(chǔ)疾病的老年患者[7]。美國研究學(xué)者Kurtz等指出，在2005-2030年中，預(yù)計(jì)THA的全球需求量預(yù)計(jì)增長174%(屆時(shí)572 000臺(tái))，且經(jīng)相關(guān)的研究預(yù)測也指出，其在術(shù)后15～20年期間，均可得到令人滿意的臨床隨訪結(jié)果。研究顯示，初次THA圍術(shù)期失血量較多，手術(shù)操作過程中切開肌肉組織，切斷血管、髓腔擴(kuò)髓，整個(gè)手術(shù)過程中的清創(chuàng)過程等均會(huì)引起相關(guān)的血液的丟失。據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[8]，此手術(shù)治療中，輸血率約為26.8%，可見輸血率之高。圍術(shù)期大量失血不僅可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還易引發(fā)失血所帶來的影響，如貧血，甚至失血性休克，威脅患者的生命。大量失血患者要進(jìn)行有效的止血措施并及時(shí)輸血，以減少患者失血引發(fā)的損傷，THA術(shù)后存在大量輸血問題，雖可以糾正貧血，但相對(duì)引起輸血風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上可增加因大量失血造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中可以使用的血液制品供應(yīng)有限，還需要在治療過程中考慮輸血者的體質(zhì)、血型等因素及輸血后可能產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)，如輸血相關(guān)感染、溶血反應(yīng)及腎功能衰竭等。人體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)在正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡，互相關(guān)系，二者屬相互制約、相互影響的作用，而這一作用可維持血液的正常流動(dòng)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[9]。手術(shù)和創(chuàng)傷可激活機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，這也是創(chuàng)傷和術(shù)后出血的原因之一。目前研究較多的抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸是安全有效的，可有效阻止纖維蛋白分解，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)減少機(jī)體失血，這種失血也包括顯性失血及隱性失血?？捎行p少術(shù)中失血量，競爭性阻斷纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，小劑量時(shí)抑制纖溶酶原激活物產(chǎn)生，大劑量時(shí)直接抑制纖溶酶活性，發(fā)揮良好的止血作用，目前在國內(nèi)外已被研究證實(shí)并被廣泛應(yīng)用于臨床，主要給藥方法是靜脈滴注，單次或多次重復(fù)給藥給藥[10]。本研究中，2組患者術(shù)前、術(shù)后2 d時(shí)凝血功能指標(biāo)水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮在圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸靜脈給藥，機(jī)體內(nèi)凝血功能指標(biāo)波動(dòng)變化較小，可保障患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。A組患者術(shù)中、術(shù)后、總出血量明顯少于B組，患者血紅蛋白下降量、總輸血量明顯少于B組，且輸血率低于B組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組。

綜上所述，在THA中以不同時(shí)間氨甲環(huán)酸靜脈給藥，凝血功能指標(biāo)水平均未明顯波動(dòng)，而以術(shù)前10 min予1 g氨甲環(huán)酸靜脈滴注，術(shù)后6 h追加1 g的給藥方法可明顯減少圍術(shù)期出血、減少血紅蛋白波動(dòng)，降低術(shù)后輸血率與輸血量，降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，效果較好。