陳敬鋒，周逸，王雙蘭

重癥肺炎是臨床常見的肺部感染性疾病，主要因細(xì)菌感染引起，患者常伴有休克、咳嗽、呼吸急促、發(fā)熱、咯痰等癥狀[1]。病情危急、轉(zhuǎn)化迅速，抗休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、加強(qiáng)支持、抗感染、機(jī)械通氣保持呼吸暢通是臨床治療重癥肺炎的主要原則，由于臨床普遍存在抗生素濫用、泛耐藥菌現(xiàn)象，導(dǎo)致抗感染療效不佳。經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除炎性因子、痰液、呼吸道分泌物，改善肺功能。同時可采集分泌物標(biāo)本進(jìn)行實驗室培養(yǎng)，提高病原菌檢出率，選擇抗菌效果好、耐藥性低的抗生素，優(yōu)化治療效果，改善患者預(yù)后[2-3]。本研究觀察抗生素經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年12月麻城市人民醫(yī)院收治的重癥肺炎患者148例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各74例。觀察組男44例，女30例；年齡24～75(48.30±4.40)歲；病程2～11(7.50±1.20)d；合并癥：高血壓10例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病5例、糖尿病7例。對照組男43例，女31例；年齡23～76(47.90±4.50)歲；病程3～11(7.70±1.10)d；合并癥：高血壓9例、冠心病3例、慢性阻塞性肺疾病4例、糖尿病6例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合美國胸科學(xué)會關(guān)于重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，經(jīng)實驗室檢查、X線胸片檢查確診；(3)近1周未接受可能影響本研究結(jié)果的治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肺、腎、肝臟器質(zhì)性病變者；(2)既往有傳染病史者；(3)惡性腫瘤患者；(4)伴血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重出血傾向的患者；(5)對本研究相關(guān)藥物過敏或存在支氣管鏡治療禁忌的患者；(6)妊娠期與哺乳期女性。

1.3 治療方法 所有患者入院后均予退熱、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止咳祛痰、營養(yǎng)支持及呼吸機(jī)輔助通氣等常規(guī)治療，并積極補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡和循環(huán)穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，對照組予硫酸阿米卡星注射液[華潤雙鶴利民藥業(yè)(濟(jì)南)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H37021164，規(guī)格：2 ml ∶0.2 g(20萬U)]0.2 g混合0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13023201，規(guī)格：250 ml)100 ml靜脈滴注，每天2次。

觀察組采用抗生素經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療：術(shù)前行CT檢查確定病灶范圍與具體部位，禁食水6 h，連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度檢測儀監(jiān)測生命體征。予1%利多卡因鼻咽部局部麻醉后再予丙泊酚鎮(zhèn)靜，氣管插管后置入纖維支氣管鏡，將20 ml 0.9%氯化鈉溶液加溫至37 ℃后對病變部位進(jìn)行灌洗，反復(fù)灌洗3～5次，總灌洗量<100 ml，以吸出清澈液體為準(zhǔn)。選用黃芐西林鈉0.8 g行肺泡灌洗，每天1次，共治療4～5次。2組治療周期均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療效果，治療前后炎性因子[血清降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)水平]、血氣分析指標(biāo)[血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]及肺功能指標(biāo)[達(dá)峰容積比(VPTEF/VE)、潮氣量(VT)、達(dá)峰時間比(TPTEF/TE)]變化情況，以及不良反應(yīng)(竇性心動過速、嗆咳、頭痛、眩暈、發(fā)紺、血氧飽和度降低)發(fā)生情況和病死率。

炎性因子水平檢測：治療前后采集2組患者靜脈血3 ml，于離心機(jī)中以3 000 r/min速度離心10 min，采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測PCT水平，散射比濁法檢測CRP水平，酶聯(lián)免疫檢測法檢測MMPs、TIMP-1水平，化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測法檢測TNF-α水平。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：癥狀體征完全消失，體溫恢復(fù)正常，肺部X線片檢查結(jié)果顯示炎性陰影均消失；(2)有效：癥狀體征均有所改善，體溫恢復(fù)正常，肺部X線片檢查結(jié)果顯示炎性陰影明顯縮??；(3)無效：癥狀體征無明顯改善甚至加重。總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療2周，觀察組患者治療總有效率為94.59%，高于對照組的81.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.325，P=0.012)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 炎性因子水平比較 治療前，2組患者PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后炎性因子水平比較

2.3 血氣分析指標(biāo)比較 治療前，2組患者SpO2、PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組SpO2、PaO2均較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組升高或降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4 肺功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平均較治療前升高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)及病死率比較 觀察組出現(xiàn)竇性心動過速1例、嗆咳2例、發(fā)紺1例、血氧飽和度降低3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.46%(7/74)；對照組出現(xiàn)頭暈3例、心動過速3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%(6/74)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.084，P=0.772)。觀察組病死率為1.35%(1/74)，低于對照組的9.46%(7/74)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.757，P=0.029)。

3 討 論

重癥肺炎屬急診科常見急危重癥，除肺炎基礎(chǔ)癥狀外患者常合并有凝血功能紊亂、休克、酸堿失衡、呼吸衰竭等癥狀，易引發(fā)急性肺水腫、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。尤其是基礎(chǔ)疾病眾多的老年患者無力咯痰，分泌物在體內(nèi)淤積，容易阻塞氣道，導(dǎo)致肺不張，治療難度大，病死率高。

對于重癥肺炎患者，臨床主要采用抗感染、臟器支持、抗休克等方法治療，對合并有低氧血癥、呼吸衰竭患者需要給予機(jī)械通氣治療。未檢測出病原菌時，抗生素使用原則為早期、足量、合理[1]。硫酸阿米卡星注射液主要用于治療克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等多種病菌引起的嚴(yán)重感染，早期大量使用會影響病原菌培養(yǎng)結(jié)果的判定，且局部藥物濃度低，多重耐藥菌現(xiàn)象嚴(yán)重，達(dá)不到預(yù)期治療效果。支氣管鏡肺泡灌洗是一種非創(chuàng)傷性治療方法，纖維支氣管鏡細(xì)長，氣管插管后可進(jìn)入病灶部位，直接觀察病變情況，避免盲目操作[5]。纖維支氣管鏡直視下可快速、有效清除分泌物，抑制毒素、細(xì)菌、炎性因子吸收，減輕氣道壓力，保持呼吸通暢，增加VT，提高SpO2、PaO2等指標(biāo)水平，改善呼吸困難、肺不張等癥狀。TIMP-1是金屬蛋白酶抑制因子，MMP-9參與炎性反應(yīng)，對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)有破壞作用。機(jī)體缺氧時支氣管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞會釋放大量MMP-9[4,6]。MMP-9水平越高，提示患者肺功能損傷越嚴(yán)重。肺泡灌洗可清除附著于支氣管部位的痰液，為抗生素提供有利條件，增強(qiáng)肺部氧合功能，促使肺部病原菌轉(zhuǎn)陰。黃芐西林鈉對大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌的抑制作用強(qiáng)，可有效改善呼吸系統(tǒng)感染疾病患者的臨床癥狀。在充分灌洗后在病變部位注入抗生素局部血藥濃度高，抑菌作用強(qiáng)[4]。同時也減少抗生素使用量，減少耐藥菌株，提高用藥安全性[7-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為94.59%，高于對照組的81.08%；治療后，2組PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs、PaCO2水平均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組；2組SpO2、PaO2、VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平均較治療前升高，且觀察組升高幅度大于對照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異；觀察組病死率為1.35%，低于對照組的9.46%。提示抗生素經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎療效肯定，安全可靠。

綜上所述，抗生素經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎療效顯著，患者各項指標(biāo)均有明顯改善，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，且病死率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。