潘雯

乳酸桿菌可維持、調(diào)節(jié)陰道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，育齡婦女在正常生理?xiàng)l件下，其陰道內(nèi)產(chǎn)酸耐酸菌群(優(yōu)勢(shì)菌是乳酸桿菌)同其他微生物共存，經(jīng)相互制約、依賴等共同維持微生態(tài)的平衡，保證女性生殖健康[1]。陰道中的乳酸桿菌水平與陰道炎性反應(yīng)疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，陰道內(nèi)乳酸桿菌減少是致使其他機(jī)會(huì)引發(fā)病菌發(fā)病的一個(gè)重要因素，當(dāng)乳酸桿菌減少時(shí)，陰道環(huán)境惡化，發(fā)生陰道感染，當(dāng)女性處于妊娠期時(shí)，會(huì)明顯提高宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)，給予妊娠中晚期女性乳酸菌陰道膠囊可降低未足月胎兒胎膜早破發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，幫助孕婦陰道屏障重建，使陰道微生物穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。但臨床對(duì)于乳酸桿菌改善妊娠期女性的免疫功能狀態(tài)相關(guān)研究較少，而且對(duì)乳酸桿菌是否能夠降低妊娠期宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的研究也較少。本研究觀察乳酸桿菌用于妊娠期宮內(nèi)感染控制的臨床效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月-2019年6月慈利縣人民醫(yī)院收入院的妊娠中期孕產(chǎn)婦80例臨床資料，孕周24～28周，陰道分泌物檢測(cè)結(jié)果為乳酸陰性，pH值>4.5。根據(jù)是否接受過乳酸桿菌干預(yù)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各40例。干預(yù)組年齡24～35歲，中位年齡29.52歲；孕周24～28周，中位孕周26.33周。對(duì)照組年齡23～36歲，中位年齡29.68歲。孕周24～28周，中位孕周26.42周。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，孕產(chǎn)婦及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)組接受乳酸桿菌干預(yù)：溫開水清洗外陰后取陰道用乳桿菌活菌膠囊(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030005)1粒置于陰道后穹隆處，連續(xù)用藥10 d，后檢測(cè)陰道分泌物指標(biāo)，若乳酸桿菌為(++)及以上則停藥，否則繼續(xù)用藥10 d。對(duì)照組未進(jìn)行乳酸桿菌干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組Th17/Treg與細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、干擾素-γ(INF-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，未足月胎膜早破發(fā)生情況與新生兒Apgar評(píng)分(分?jǐn)?shù)越高則新生兒情況越好)，陰道分泌物清潔度Ⅰ～Ⅱ度占比及妊娠期宮內(nèi)感染發(fā)生情況。

于清晨抽取孕產(chǎn)婦空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定細(xì)胞因子水平；采用Caliur流式細(xì)胞儀測(cè)定Treg、Th17占CD4+的比例，計(jì)算出Th17/Treg。

陰道分泌物清潔度[2]：Ⅳ度：存在大量白細(xì)胞與雜菌，陰道炎性反應(yīng)程度較重；Ⅲ度：存在較多白細(xì)胞與雜菌，陰道炎性反應(yīng)程度為輕度；Ⅱ度：存在少量白細(xì)胞與雜菌；Ⅰ度：正常。

宮內(nèi)感染判定依據(jù)：(1)產(chǎn)婦體溫≥37.5 ℃并呈進(jìn)行性上升；(2)胎心率>160次/min，產(chǎn)婦心率>100次/min；(3)子宮壓痛；(4)羊水臭味；(5)末梢血中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.85，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，C反應(yīng)蛋白>8 mg/L并呈進(jìn)行性的升高。以上5項(xiàng)中滿足3項(xiàng)即可判斷為宮內(nèi)感染。

2 結(jié) 果

2.1 Th17/Treg及細(xì)胞因子水平比較 干預(yù)組Th17/Treg水平高于對(duì)照組，IL-17、IL-23、INF-γ及TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦Th17/Treg及細(xì)胞因子水平比較

2.2 未足月胎膜早破發(fā)生情況與新生兒Apgar評(píng)分比較 干預(yù)組未足月胎膜早破發(fā)生率為7.50%(3/40)，低于對(duì)照組的45.00%(18/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.528，P=0.000)；干預(yù)組新生兒Apgar評(píng)分為(9.32±0.41)分，高于對(duì)照組的(8.43±0.52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.500，P=0.000)。

2.3 陰道分泌物清潔度Ⅰ～Ⅱ度占比比較 干預(yù)組陰道分泌物清潔度中Ⅰ～Ⅱ度占比為82.50%，高于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.872，P=0.000)。見表2。

表2 2組孕產(chǎn)婦陰道分泌物清潔度Ⅰ～Ⅱ度占比比較 [例(%)]

2.4 宮內(nèi)感染發(fā)生情況比較 干預(yù)組妊娠期宮內(nèi)感染發(fā)生率為2.50%(1/40)，小于對(duì)照組的20.00%(8/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507，P=0.034)。

3 討 論

女性陰道微生物系統(tǒng)的構(gòu)成主要是厭氧菌，各個(gè)菌種間相互依賴、拮抗，進(jìn)而維持陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可發(fā)揮出重要的內(nèi)分泌功能，對(duì)女性生殖道進(jìn)行保護(hù)。在女性的陰道環(huán)境中，數(shù)量最多功能菌是乳酸桿菌，其可調(diào)節(jié)其他菌種數(shù)量。宮內(nèi)感染患者的主要表現(xiàn)是發(fā)熱、胎心率升高，而孕婦心率升高等出現(xiàn)的較少，同時(shí)子宮壓痛、羊水臭味等情況的出現(xiàn)也較少，突出在晚期出現(xiàn)，而且一旦出現(xiàn)就很難保持良好的妊娠狀態(tài)[3]。妊娠期宮內(nèi)感染常見病原體是白色念珠菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等，同時(shí)風(fēng)疹病毒、弓形蟲、其他各種病毒病原體也能引發(fā)宮內(nèi)感染，且宮內(nèi)感染患者可能是多種病原體綜合感染[4]。上述菌群都是可在特定的時(shí)期致病的致病菌，如下消化道感染、泌尿生殖道感染等，細(xì)菌可上行性感染，因此在孕期陰道感染患者中，要注重對(duì)上述菌群進(jìn)行觀察和研究[5]。

隨產(chǎn)程觀察中陰道檢查的次數(shù)增加，致使陰道細(xì)菌上行感染的風(fēng)險(xiǎn)增大，而明顯增加宮內(nèi)感染發(fā)生率。同時(shí)有研究證實(shí)，妊娠期女性患陰道感染后，宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。如果在妊娠的中晚期出現(xiàn)宮內(nèi)感染，會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生損傷，還可提高分娩風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究證實(shí)在宮內(nèi)感染患者中，早產(chǎn)性胎膜早破的發(fā)生率明顯高于足月胎膜早破。之所以會(huì)發(fā)生胎膜早破，細(xì)菌性感染起到重要的作用。胎膜早破可導(dǎo)致早產(chǎn)以及提高圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率、產(chǎn)褥感染率，因此應(yīng)積極治療。臨床上目前對(duì)破膜時(shí)間>12 h、孕周為35周左右的患者進(jìn)行引產(chǎn)終止妊娠。對(duì)孕28～35周的患者要積極促胎肺成熟、延長(zhǎng)孕齡，并密切監(jiān)測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防性使用抗生素[7]。

臨床已有研究證實(shí)，給予妊娠中晚期女性乳酸菌陰道膠囊可減少未足月胎兒胎膜早破的發(fā)生，并幫助孕婦正常陰道屏障的重建，使陰道微生物穩(wěn)態(tài)恢復(fù)，同時(shí)無(wú)明顯的耐藥與不良反應(yīng)等異常發(fā)生[8]。對(duì)于Th17細(xì)胞來(lái)說，是可促炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展的一種細(xì)胞，同Treg細(xì)胞抗炎作用平衡，而維持機(jī)體免疫的穩(wěn)態(tài)。同時(shí)，Th17細(xì)胞能夠分泌TNF-α、IL-17及IL-23等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集，且誘導(dǎo)細(xì)胞釋放炎性因子，而參與到多種炎性反應(yīng)疾病中(如細(xì)菌感染、病毒感染、寄生蟲感染、真菌感染等)，參與到自身免疫性疾病中(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)，還會(huì)參與到肺癌、胃癌等發(fā)生和發(fā)展中[9]。IL-17可介導(dǎo)多種炎性因子生成，屬于炎性反應(yīng)中重要的一個(gè)衡量指標(biāo)；IL-23可刺激T細(xì)胞產(chǎn)生，并介導(dǎo)INF-γ生成[10]。故可通過上述指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)妊娠期宮內(nèi)感染患者經(jīng)乳酸桿菌治療的效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組Th17/Treg水平高于對(duì)照組，IL-17、IL-23、INF-γ及TNF-α水平均低于對(duì)照組；干預(yù)組未足月胎膜早破發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的45.00%；干預(yù)組新生兒Apgar評(píng)分為(9.32±0.41)分，高于對(duì)照組的(8.43±0.52)分；干預(yù)組陰道分泌物清潔度中Ⅰ～Ⅱ度占比為82.50%，高于對(duì)照組的22.50%；干預(yù)組妊娠期宮內(nèi)感染發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%。提示乳酸桿菌可改善孕婦陰道環(huán)境，并可改善患者的免疫功能，同時(shí)還可改善孕婦的生產(chǎn)情況及新生兒狀況。

綜上所述，乳酸桿菌用于妊娠期宮內(nèi)感染控制的臨床效果較佳，對(duì)妊娠結(jié)局具有積極影響，可改善產(chǎn)婦陰道清潔度，降低妊娠期宮內(nèi)感染發(fā)生率，降低未足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)、提高新生兒評(píng)分，并可改善Th17/Treg水平與相關(guān)細(xì)胞因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。