王琬婧，劉曉雯，劉瑤

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科·北京大學(xué)腎臟疾病研究所·衛(wèi)生部腎臟疾病重點實驗室·慢性腎臟病防治教育部重點實驗室·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院免疫介導(dǎo)腎病診治創(chuàng)新單元·北京大學(xué)第一醫(yī)院護理部 （北京 100034）；2 海南省海口易康血液凈化中心 （海南?？?570311）

血液透析是終末期腎臟病患者賴以生存的主要替代治療方法之一，而血管通路是保障血液透析治療順利進行的前提，常被稱作是維持性血液透析患者的“生命線”[1-2]。日本透析治療協(xié)會指南[3]中推薦自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）為優(yōu)先選擇的血管通路。但是，患者在長期接受血液透析治療的過程中，AVF 的反復(fù)穿刺和使用可能會導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、皮下血腫，并逐漸進展為血栓、狹窄等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致失功。遠紅外線是一種不可見光，同時具備熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)，熱效應(yīng)能促進血液循環(huán)，非熱效應(yīng)可起到改善血管內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激等作用[4]。近年來，遠紅外線干預(yù)已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于血液透析患者AVF 的護理中。本文從遠紅外線干預(yù)對AVF 的作用原理、在AVF 中的使用方法及在AVF 護理（建立、穿刺和維護）中的應(yīng)用等方面綜述了遠紅外線干預(yù)應(yīng)用于AVF 護理的研究進展，旨在為臨床將遠紅外線干預(yù)應(yīng)用于血液透析患者的治療提供參考依據(jù)。

1 遠紅外線干預(yù)對AVF 的作用原理

紅外線是指波長在0.76 μm～1 mm 之間的一種非可見光，醫(yī)用紅外線又分為近紅外線和遠紅外線。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，遠紅外線干預(yù)屬于物理療法的范疇，是一種非侵入性的安全療法，常用的遠紅外線波長介于4～400 μm 之間，組織穿透深度為3～5 mm，不會對人體造成輻射傷害[5]。

1966年，Cimino 和Brescia 等首次將橈動脈和鄰近的頭靜脈在皮下進行了吻合，發(fā)展了一種AVF，其是將靜脈血管動脈化后應(yīng)用于血液透析穿刺治療的一個非生理性結(jié)構(gòu)[6]。有研究顯示，新生內(nèi)膜增生貫穿AVF 從構(gòu)建到失功的整個過程，而內(nèi)皮細胞在血管重塑和內(nèi)膜增生的發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[7-8]。遠紅外線干預(yù)對AVF 的作用分為熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)兩種。熱效應(yīng)是指遠紅外線的能量被組織吸收后可以使分子的動能增加，引起局部皮膚溫度升高，從而發(fā)揮促進人體血液循環(huán)、改善新陳代謝的作用；非熱效應(yīng)是指遠紅外線通過增加組織中一氧化氮的生成從而誘導(dǎo)血紅素加氧酶1的表達，從而起到促進內(nèi)皮前體細胞生長、抑制內(nèi)皮細胞炎癥反應(yīng)、改善和保護內(nèi)皮功能的作用，有利于延長AVF 的使用壽命[9-10]。

2 遠紅外線干預(yù)在AVF 中的使用方法

2.1 使用時機

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠紅外線干預(yù)相關(guān)儀器呈現(xiàn)出多樣化、操作簡便的趨勢，逐漸被應(yīng)用于血液透析患者的治療中。賀欣等[11]將遠紅外線干預(yù)應(yīng)用于AVF 建立之前，而黃家蓮等[12]則將其應(yīng)用于AVF 穿刺失敗或拔針后按壓不當(dāng)?shù)劝l(fā)生血腫的24 h 后，此外，也有部分研究者通過預(yù)防性地長期規(guī)律使用遠紅外線干預(yù)來減少AVF 并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。但目前尚未有研究明確報道遠紅外線干預(yù)應(yīng)用于透析時段與非透析時段時臨床效果是否存在差異，有待于進一步的研究。需要注意的是，在照射治療期間，護士應(yīng)密切觀察患者的局部反應(yīng)和全身情況，當(dāng)患者感覺過熱或出現(xiàn)心慌、頭暈等反應(yīng)時，護士應(yīng)及時調(diào)節(jié)照射強度和距離，必要時停止照射。

2.2 照射時長

沈燕等[16]在其研究中選擇AVF 使用1年以上的80例維持性血液透析患者作為研究對象，并依據(jù)照射時長不同，將患者分為20 min 組、40 min 組、60 min 組和對照組4組，每組20例，前3組每次透析時分別給予遠紅外線照射治療20、40和60 min，3次/周，連續(xù)干預(yù)6個月，而對照組僅予以規(guī)律透析治療，研究表明，不同治療時長對AVF 的保護效果不同，選擇每周3次，每次照射40 min 的治療方案在增加患者AVF 血流量及降低血清炎癥因子水平方面的效果最好，且可減少不必要的資源浪費。楊赟赟等[17]的研究結(jié)果也表明，遠紅外線照射40 min 的治療方式在AVF 中的應(yīng)用效果最佳，可有效改善患者AVF 血流量、增加血管彈性，預(yù)防AVF 阻塞及血栓的形成。

3 遠紅外線干預(yù)在AVF 護理中的應(yīng)用

遠紅外線干預(yù)在AVF 護理中的應(yīng)用包括AVF 建立、穿刺及維護3方面。

3.1 遠紅外線干預(yù)在AVF 建立中的應(yīng)用

3.1.1 提高AVF 手術(shù)成功率

遠紅外線干預(yù)具有簡便、安全的優(yōu)點，在AVF 圍手術(shù)期的應(yīng)用效果較好，有助于增大AVF 血管內(nèi)徑、增加血流量，從而保障血液透析的順利進行。賀欣等[11]在研究中根據(jù)是否使用遠紅外線干預(yù)將透析患者分為兩組，通過比較治療前、后血管內(nèi)徑及血管阻尼指數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)使用遠紅外線干預(yù)組的患者血管條件得到了顯著改善，相較于未使用遠紅外線干預(yù)組的患者提高了AVF 手術(shù)成功率。另有研究結(jié)果表明，術(shù)前采取有針對性地保護上臂血管、鍛煉擴張術(shù)側(cè)手臂血管、術(shù)后30 min 開始利用遠紅外線干預(yù)等護理干預(yù)措施能將AVF 手術(shù)成功率提高15.7%[18]。此外，遠紅外線干預(yù)對提高老年透析患者AVF 手術(shù)效果也具有十分重要的作用[19]。由此可見，遠紅外線干預(yù)可降低AVF 患者再次手術(shù)或建立其他血管通路的風(fēng)險。

3.1.2 促進AVF 成熟

新建的AVF 術(shù)后不可立即使用，只有滿足自然血流量>500 ml/min、穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm、距皮深度<6 mm 等條件，才可認為是成熟的AVF[20]。只有成熟的AVF 才能在整個透析過程中提供足夠的血流，保障透析充分性，提高透析效率。有研究表明，應(yīng)用遠紅外線干預(yù)的患者AVF 生理成熟及臨床成熟率均高于未應(yīng)用遠紅外線干預(yù)的患者[4,21]。另有研究表明，在AVF 術(shù)前1個月和術(shù)后4周每天兩次采用遠紅外線照射患者瘺側(cè)手臂，首次穿刺成功率可高達97.1%[22]。

3.2 遠紅外線干預(yù)在AVF 穿刺中的應(yīng)用

3.2.1 提高AVF 穿刺成功率

因AVF 血管長度有限，而透析患者的治療需要每周2～4次頻繁進行，在有限的部位內(nèi)反復(fù)穿刺容易對皮膚、血管壁造成損傷，致使血管內(nèi)肌層纖維細胞和平滑肌細胞從血管中遷移到內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜、血管平滑肌增生形成瘢痕，增加了護士穿刺的難度。而遠紅外線的特殊波段能加速局部微循環(huán)，增強創(chuàng)面組織再生與修復(fù)的能力，避免瘢痕形成，從而可減輕穿刺阻力，提高護士穿刺的成功率[23]。

3.2.2 減少穿刺并發(fā)癥

若AVF 穿刺失敗、壓迫不當(dāng)或患者凝血功能異常，則有可能造成瘺側(cè)手臂發(fā)生皮下血腫，并常伴有疼痛。有研究表明，遠紅外線干預(yù)不僅可降低末梢神經(jīng)興奮性、解除痙攣、減輕患者的穿刺疼痛感，還可增加AVF 血流量，加快新陳代謝速度，促進局部微循環(huán)及組織中異常代謝產(chǎn)物的吸收和清除，并通過共振作用提高各類酶的活性和白細胞的吞噬功能，達到消除炎癥的目的[24]。另有研究表明，遠紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯片外敷可有效治療AVF 皮下血腫伴疼痛，效果優(yōu)于單獨使用50%硫酸鎂濕敷或喜療妥外擦[12]。

3.3 遠紅外線干預(yù)在AVF 維護中的應(yīng)用

3.3.1 減少AVF 的失功的發(fā)生

AVF 最常見的并發(fā)癥是狹窄，而一旦血栓形成，有可能逐漸導(dǎo)致失功。有研究表明，遠紅外線干預(yù)對AVF 輕中度狹窄處血管的彈性和內(nèi)徑具有顯著的改善作用，但是對重度狹窄處血管的療效欠佳[14]。袁靜等[25]采用尿激酶溶栓聯(lián)合遠紅外線照射血栓側(cè)肢體治療102例維持性血液透析患者形成血栓的AVF，結(jié)果顯示，91.18%患者的AVF 功能恢復(fù)，有效改善了AVF 血管的血流量和通暢率。

3.3.2 預(yù)防AVF 感染

AVF 感染不僅會直接影響血液透析的質(zhì)量及患者的生命安全，還會增加治療費用。毛偉君等[26]的研究結(jié)果顯示，遠紅外線干預(yù)組AVF 的感染率（2.99%）低于傳統(tǒng)治療組（20.15%），表明遠紅外線干預(yù)應(yīng)用于尿毒癥血液透析患者，可有效降低AVF 的感染率，并且能提升患者的生命質(zhì)量和滿意度。由此可見，遠紅外線干預(yù)可促進血管內(nèi)皮細胞生長因子的合成，有效地促進血管生成和創(chuàng)傷修復(fù)，還可通過加快細胞新陳代謝來增強身體機能及免疫系統(tǒng)功能，從而有效降低AVF 感染的發(fā)生率。

4 小結(jié)

遠紅外線干預(yù)是一種無創(chuàng)、簡便的非侵入性干預(yù)方式，可以通過其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)有效提高AVF 手術(shù)的成功率，并且可通過提升血液透析患者AVF 的血流量促進內(nèi)瘺的成熟，提高AVF 穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而可保障血液透析順利進行，提升患者的透析質(zhì)量及生命質(zhì)量。