邵珺（通信作者），王楊寧致

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院眼科 （江蘇無錫 214023）

下瞼外翻為瞼緣向外翻轉(zhuǎn)、瞼緣離開眼球的異常狀態(tài)，常引起瞼裂閉合不全，溢淚，瞼結(jié)膜干燥、肥厚、充血，角膜干燥、潰瘍等[1]，按發(fā)病因素可分為退行性瞼外翻、麻痹性瞼外翻和瘢痕性瞼外翻。對(duì)于退行性瞼外翻和麻痹性瞼外翻患者，大多存在眼瞼水平方向及垂直方向松弛，單純利用瞼板楔形切除術(shù)或外眥韌帶固定術(shù)等技術(shù)均無法達(dá)到良好的矯正效果[2-3]。鑒于此，本研究評(píng)估瞼緣切開后進(jìn)行外側(cè)瞼板條錨定聯(lián)合下瞼縮肌加固術(shù)對(duì)于下瞼外翻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年1月在醫(yī)院門診就診的26例（26眼）退行性瞼外翻和麻痹性瞼外翻患者的臨床資料，其中退行性瞼外翻20例（均為老年患者，發(fā)病時(shí)間5～10年，20眼），麻痹性瞼外翻6例（聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者2例、面癱患者4例，病情穩(wěn)定1年以上，6眼）；男10例，女16例；年齡45～78歲，平均（68.00±10.00）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均在門診簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前，所有患者均進(jìn)行常規(guī)視力、眼壓、眼底、裂隙燈檢測以及眼瞼水平方向及垂直方向松弛試驗(yàn)，確定下瞼水平方向及垂直方向的松弛程度，并評(píng)估下瞼組織是否存在缺損；術(shù)中，雙眼消毒鋪巾，距離瞼緣2 mm 處用龍膽紫記號(hào)筆畫線，畫線延長至外眥部向下120°，局部浸潤麻醉，按畫線切開皮膚，鈍性分離至瞼板層暴露出下瞼縮肌，分離下瞼縮肌，并將其向瞼板上1/3固定，繼續(xù)分離皮下組織至外眥部，將外眥角剪開后鈍性分離至外側(cè)眶緣，用骨膜剝離子伸入骨緣，暴露骨膜，從眶骨外緣切開外眥韌帶下支，沿眼瞼的灰線部分將眼瞼分為兩層，切口要從灰線開始，以免損傷瞼板，切口灰線的長度取決于眼瞼縮短的程度，用剪刀水平剪開瞼板下緣，長度與瞼板分離長度一致，形成4.0～4.5 mm 寬的瞼板條，用刀背將瞼板上緣的黏膜剔除，游離出不含任何組織的瞼板條，用6-0可吸收線將瞼板條固定在眶外側(cè)緣的內(nèi)側(cè)骨膜上，游離切口下緣眼輪匝肌組織，將其錨定于外側(cè)眶緣前緣，最后楔形去除多余松弛皮膚；術(shù)后，隨訪6個(gè)月。

所有手術(shù)均由同一名術(shù)者完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后6個(gè)月，評(píng)價(jià)療效，參考瞼外翻分級(jí)量表（ectropion grading scale，EGS）[4]，0 級(jí)為眼瞼外觀和功能正常；Ⅰ級(jí)為眼瞼外觀正常但有癥狀，查體有眼瞼松弛；Ⅱ級(jí)為鞏膜暴露，不伴瞼外翻；Ⅲ級(jí)為瞼外翻，不伴淚點(diǎn)外翻；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重的瞼外翻，伴淚點(diǎn)外翻；Ⅴ級(jí)為瞼外翻伴并發(fā)癥（如結(jié)膜鱗狀上皮化生、眼瞼前層縮短、淚道系統(tǒng)狹窄等）。（2）記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月鞏膜暴露程度。（3）記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月下瞼緣角膜映光距離。（4）記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月瞼裂閉合不全程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，所有患者均恢復(fù)良好；術(shù)前鞏膜暴露（3.02±1.22）mm，術(shù)后6個(gè)月鞏膜暴露（-0.06±0.51）mm，平均減小3.01 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.420，P<0.05）；術(shù)前下瞼緣角膜映光距離為（7.52±1.32）mm，術(shù)后6個(gè)月下瞼緣角膜映光距離為（5.02±0.53）mm，平均減小2.52 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.876，P<0.05）；術(shù)前瞼裂閉合不全（6.17±1.91）mm，術(shù)后6個(gè)月瞼裂閉合不全（0.98±0.09）mm，平均減小5.17 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.324，P<0.05）。

3 討論

人的下瞼長度是由內(nèi)眥韌帶長度、外眥韌帶長度和瞼板長度組成。隨著年齡的增長，瞼板的長度不變，但是內(nèi)眥韌帶和外眥韌帶均會(huì)產(chǎn)生不同程度的松弛[5]。同時(shí)衰老也可導(dǎo)致眼輪匝肌功能減弱、眼瞼皮膚松弛，外加下瞼縮肌的斷裂可引起垂直方向的松弛，最終使瞼緣的穩(wěn)定性下降，發(fā)展到一定程度則會(huì)導(dǎo)致淚小點(diǎn)離開眼球后下瞼外翻發(fā)生溢淚的情況，眼紅流淚，長期未矯正會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、結(jié)膜肥厚[6]。

傳統(tǒng)糾正下瞼外翻通常采用中部全層瞼板切除以增加水平張力，而水平性松弛更接近于內(nèi)眥和外眥韌帶松弛，而并非瞼板本身的增長，因此，眼瞼全層切除易導(dǎo)致外眥角圓鈍、淚小點(diǎn)外側(cè)移位、瞼裂狹小及對(duì)抗外眥張力引起的疾病復(fù)發(fā)，此外還有形成瞼緣切跡和倒睫的可能[7]。Byron Smith 手術(shù)也是常應(yīng)用于下瞼外翻矯正的術(shù)式，通過切除外側(cè)以瞼緣為基底的倒三角組織，并將外側(cè)瞼緣進(jìn)行褥式縫合，對(duì)于輕中度下瞼外翻患者可以達(dá)到良好的矯正效果[8]，但對(duì)于重度下瞼外翻患者的矯正效果欠佳[9]。外側(cè)瞼板條固定術(shù)具有對(duì)外形影響小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以增加瞼板的張力，改善下瞼松弛的情況，同時(shí)瞼板條術(shù)中可控，可以達(dá)到準(zhǔn)確切除的目的[10]。以上的矯正方法均是針對(duì)眼瞼水平方向的松弛，由于下瞼外翻還存在眼瞼垂直方向的松弛，其中下瞼縮肌斷裂就是導(dǎo)致垂直松弛的重要因素，因此，為了從根本上解決這些問題，本研究采用瞼緣切開后進(jìn)行外側(cè)瞼板條錨定聯(lián)合下瞼縮肌加固術(shù)，探討其對(duì)于下瞼外翻的療效。

眼輪匝肌的瞼部是支撐下瞼的重要組成部分，但退行性瞼外翻由于眼輪匝肌功能障礙，水平支撐力量不足[9]。麻痹性瞼外翻是由于面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致眼輪匝肌收縮功能喪失，使肌肉緊張性下降，導(dǎo)致下瞼下垂。因此，對(duì)于下瞼外翻患者進(jìn)行眼輪匝肌的固定也尤為重要。固定的方法可以對(duì)自身眼輪匝肌組織固定懸吊于骨膜上，收緊外側(cè)皮膚，使眼瞼更加貼合眼球；另一種方法是采用自體筋膜或腱膜組織，對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行懸吊固定。然而，使用筋膜懸吊的方法存在因懸吊方向不準(zhǔn)確及條帶周圍瘢痕形成造成疾病復(fù)發(fā)的可能[11-12]。本研究即采用外側(cè)瞼板條錨定聯(lián)合下瞼縮肌加固術(shù)通過加強(qiáng)下瞼局部的眼輪匝肌更安全穩(wěn)定的加固瞼板力量。

綜上所述，外側(cè)瞼板條錨定聯(lián)合下瞼縮肌加固術(shù)可全面矯正下瞼松弛，增加下瞼張力，保持外眥角正常的杏仁形狀和避免瞼裂狹小，且無下瞼切跡形成和倒睫的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中對(duì)于下瞼外翻矯正具有良好的效果。