陳洪波

（新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院心胸普外科，山東 萊蕪 271100）

軟骨肉瘤屬于一種惡性成軟骨性腫瘤，臨床上多見(jiàn)于中軸骨骨盆處，同時(shí)，也可見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨相應(yīng)部位，包括股骨、肋骨及肱骨近端，軟骨部位多見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，同時(shí)，存在透明軟骨分化情況[1]。根據(jù)相關(guān)資料[2]顯示，軟骨肉瘤可見(jiàn)于身體各部位，但其中胸骨軟骨肉瘤病例較少，于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中均較少見(jiàn)。當(dāng)軟骨肉瘤發(fā)生于胸骨時(shí)，由于該部位自身生理解剖位置存在一定特殊性，會(huì)增加臨床治療難度，因此，針對(duì)胸骨軟骨肉瘤的治療需進(jìn)行深入研究。本研究以本院收治的1例胸骨軟骨肉瘤確診患者作為研究對(duì)象，探討具體病例診治過(guò)程，與其他學(xué)者相關(guān)研究結(jié)合后，總結(jié)目前胸骨軟骨肉瘤治療現(xiàn)狀，以期為臨床醫(yī)師治療該病提供相應(yīng)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47歲，于2019年9月28日因“胸前區(qū)疼痛1周”入院接受治療?；颊?周前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，為持續(xù)性隱痛，痛點(diǎn)固定，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)發(fā)熱等臨床癥狀，且皮膚表面正常，未出現(xiàn)異常紅腫或者破損情況，因此，未引起重視，未及時(shí)到醫(yī)院接受診治。后因疼痛持續(xù)不緩解，于2019年9月28日就診于本院胸外科胸部，CT檢查見(jiàn)胸骨體下緣骨質(zhì)膨脹性破壞。初步診斷為胸骨占位，后入院治療?；颊邿o(wú)煙酒不良嗜好、無(wú)其他體內(nèi)嚴(yán)重臟器疾病史、無(wú)惡性腫瘤疾病史、正?；橛?、無(wú)家族遺傳史，基本資料未見(jiàn)異常情況。于入院時(shí)接受體格檢查，結(jié)果顯示：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形情況，胸骨體下段明顯壓痛，可捫及隆起質(zhì)硬包塊，包塊大小為1 cm×1 cm×1 cm；局部皮膚未見(jiàn)紅腫及破潰，局部皮溫不高，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差。其他查體結(jié)果均顯示正常。

輔助檢查與治療：該患者于入院后接受各項(xiàng)常規(guī)檢查，檢查項(xiàng)目包括，血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、HIV病毒檢查、生化檢查、乙肝病毒檢查、梅毒檢查、凝血實(shí)驗(yàn)、丙肝病毒檢查，經(jīng)各項(xiàng)檢查后均未發(fā)現(xiàn)異常情況，同時(shí)，經(jīng)心電圖檢查后未見(jiàn)異常狀況。患者經(jīng)胸部CT檢查（64層螺旋CT）后顯示，心影有所增大但仍處于正常范圍內(nèi)，對(duì)稱胸廓居中的縱膈內(nèi)無(wú)明顯呈腫大情況的淋巴結(jié)；觀察后發(fā)現(xiàn)其肋骨與走形處于正常狀態(tài)；器官支氣管處于通暢狀態(tài)；兩側(cè)肺部門影未見(jiàn)明顯增大情況，同時(shí)，雙側(cè)肺部紋理出現(xiàn)明顯增強(qiáng)情況；雙側(cè)胸膜無(wú)明顯增厚情況；胸骨體下緣骨質(zhì)存在膨脹破壞情況。經(jīng)胸骨三維重建顯示，患者胸骨下端存在類圓形骨質(zhì)吸收區(qū)。在局部麻醉CT定位下對(duì)患者實(shí)施經(jīng)皮細(xì)針穿刺的病理檢查，結(jié)果顯示，胸骨存在軟骨性腫瘤情況，背景黏液變性，其中一部分軟骨陷窩內(nèi)可觀察到多個(gè)細(xì)胞且為異型性，由于送檢組織破碎情況較嚴(yán)重，難以確診，需充分結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)或再次活檢結(jié)果進(jìn)行明確診斷。對(duì)患者實(shí)施全身性骨掃描，所用的示蹤劑劑量為20 mCi的MDP，其檢查結(jié)果顯示，觀察后未見(jiàn)全身性骨顯像異常情況。再對(duì)患者進(jìn)行CT頭部冠掃（64層螺旋CT）、常規(guī)肺功能檢查、腹部彩超（膀胱、肝、輸尿管、膽、胰臟、雙側(cè)腎臟、脾等），經(jīng)檢查后確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。于術(shù)前做好常規(guī)宣教，詳細(xì)為患者講解所實(shí)施的手術(shù)治療方法與相關(guān)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性與治療效果，確認(rèn)簽署知情同意書后于2019年10月8日接受胸骨腫物切除術(shù)治療，手術(shù)于全麻下進(jìn)行，具體操作方法，手術(shù)過(guò)程中選取以腫瘤為中心胸骨下端正中切口，長(zhǎng)度約為10 cm，逐層切開(kāi)后充分暴露腫物表面，分別沿胸骨骨膜與腫瘤表面作游離處理，直至兩側(cè)肋軟骨，與腫瘤邊緣距離為3 cm左右時(shí)，使用咬骨鉗剪斷左右兩側(cè)4、5、6肋軟骨，自胸骨體中段處剪斷胸骨，同時(shí)，切除胸骨下段劍突。采用骨蠟對(duì)胸骨斷端部位進(jìn)行止血處理，確認(rèn)創(chuàng)腔徹底止血后，再緊貼右側(cè)胸大肌表面游離皮瓣，直至腋前線，離斷胸大肌外側(cè)邊緣后，使其向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，于肌瓣上下相應(yīng)位置留蒂，待有效填充胸骨缺損處后，清除殘腔，向外側(cè)游離左側(cè)胸大肌，長(zhǎng)度為5 cm，通過(guò)2-0prolene線縫合雙側(cè)胸大肌，將提前準(zhǔn)備好的負(fù)壓引流管分別置于右側(cè)皮瓣與創(chuàng)腔（各1根），使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，逐層關(guān)閉縫合手術(shù)創(chuàng)口后，通過(guò)無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。于肉眼下觀察病理標(biāo)本，大小為1.2 cm×1.0 cm×2.0 cm，可發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界尚清，局部胸骨存在受侵犯情況，切面呈灰白色、實(shí)性，且為膠動(dòng)樣，質(zhì)地較堅(jiān)韌。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，確認(rèn)為軟骨源性腫瘤，綜合性分析后可考慮為軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)。待手術(shù)完成后給予患者常規(guī)對(duì)癥支持治療，經(jīng)觀察后其病情恢復(fù)正常，于2019年10月18日出院?；颊叱鲈呵案嬷ㄆ诜翟航邮苄夭緾T復(fù)查，以3個(gè)月為復(fù)查時(shí)間段，在本院放療科進(jìn)行輔助放射治療。于2020年1月以電話隨訪的方式了解患者情況，得知其已于外院接受放射治療（放射治療次數(shù)為25次，所用照射技術(shù)為調(diào)強(qiáng)放療與CBCT，所用劑量為每次200 cGy），截止目前患者日常生活情況良好，生活質(zhì)量較高。

2 討論

在骨肉瘤臨床上各類型中，以軟骨肉瘤較常見(jiàn)，根據(jù)相關(guān)資料顯示，其發(fā)生率位居第二，屬于一種較常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤。臨床上該病既可原發(fā)于正常骨，還可繼發(fā)于骨良性病變，包括骨軟骨瘤與軟骨瘤，其中多見(jiàn)于原發(fā)者，同時(shí)，該病在原發(fā)性胸骨腫瘤的各種實(shí)體瘤類中占比較高；但目前國(guó)內(nèi)外胸骨部位的軟骨肉瘤相關(guān)病例仍較少，且相關(guān)研究較少[3-4]。胸骨軟骨肉瘤進(jìn)展較慢，主要表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)情況，僅有小部分患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。以Evans作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Ⅰ級(jí)（高分化）、Ⅱ級(jí)（中分化）、Ⅲ級(jí)（低分化），在臨床上該分級(jí)可作為一種預(yù)測(cè)因子，用以預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況[5]。原發(fā)性軟骨骨瘤臨床上多見(jiàn)于成年人群體與老年群體，其中大部分患者年齡＞50歲，以40～70歲作為該病發(fā)病高峰期，且女性發(fā)病率高于男性。原發(fā)性軟骨骨瘤可累及相應(yīng)部位，其中以骨盆最常見(jiàn)，股骨近端、肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端及肋骨也可見(jiàn)該病，僅有少數(shù)患者發(fā)生于胸部[6]。

臨床上對(duì)軟骨骨瘤的診斷需充分結(jié)果影像學(xué)結(jié)果、病理學(xué)改變等情況，其典型影像學(xué)特征為，①滲透情況：經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，透明軟骨通常由膨脹性生長(zhǎng)所形成分葉狀腫物，可經(jīng)過(guò)融合形成纖維間隔，還可逐漸取代骨髓[7]。②惡性纖維束情況：當(dāng)出現(xiàn)惡性軟骨肉瘤時(shí)，其腫塊可對(duì)骨髓脂肪進(jìn)行侵蝕與壓迫，可導(dǎo)致前方骨髓組織化生為纖維組織。③惡性侵蝕哈佛氏系統(tǒng)情況：其腫塊可侵蝕哈佛氏系統(tǒng)，可在很大程度上促進(jìn)反應(yīng)性骨膜增生情況，導(dǎo)致皮質(zhì)異常增厚[8]。④軟組織侵潤(rùn)情況：當(dāng)軟骨肉瘤以骨外作為方向進(jìn)行侵犯時(shí)，可進(jìn)一步形成軟組織腫塊。⑤“砂礫樣”鈣化：當(dāng)病理學(xué)形態(tài)發(fā)生改變后，可分為細(xì)胞異形改變與浸潤(rùn)性改變。經(jīng)檢查，軟骨肉瘤呈小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉間由增生情況的纖維化帶進(jìn)行分隔，其生存呈滲透性特點(diǎn)，待腫瘤組織逐漸滲透至髓腔后，可完全替代脂肪與骨髓，與軟骨間隙處形成骨小梁；當(dāng)腫瘤穿透皮質(zhì)骨時(shí)，可掀起骨膜或穿透骨膜，進(jìn)一步形成軟組織腫塊[9]。如此時(shí)基質(zhì)黏液較高則說(shuō)明存在軟骨肉瘤情況。在軟骨腫瘤良惡性鑒別過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注細(xì)胞學(xué)不典型性與浸潤(rùn)情況，其中浸潤(rùn)情況重要程度更高，可作為惡性判斷的主要參考依據(jù)。如腫瘤存在浸潤(rùn)情況，即便軟骨細(xì)胞缺乏不典型性仍可診斷為高分化軟骨肉瘤。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)浸潤(rùn)情況時(shí)通常會(huì)導(dǎo)致疼痛，因此，當(dāng)軟骨性腫瘤出現(xiàn)非創(chuàng)傷性疼痛時(shí)，可作為惡性判斷的依據(jù)。

目前臨床上針對(duì)胸骨軟骨肉瘤的臨床治療研究較少，其中大部分專家認(rèn)為該病對(duì)放射治療與化學(xué)治療的敏感性不高，應(yīng)以手術(shù)方法進(jìn)行治療，盡早切除腫瘤，以達(dá)到明顯治療效果。根據(jù)相關(guān)研究[10]顯示，在低級(jí)別病變與影像學(xué)檢查顯示為侵襲表現(xiàn)的病變中，囊內(nèi)切除術(shù)能起到明確治療效果；但對(duì)中級(jí)腫瘤或高級(jí)腫瘤，仍需實(shí)施廣泛切除。有研究[11]中針對(duì)腫塊廣泛切除距離進(jìn)行深入探討，認(rèn)可廣泛切除邊緣與腫塊間隔4～5 cm為佳，可在很大程度上確保切除安全性；在手術(shù)治療中還需以腫瘤為中心，切除其上下側(cè)的肋骨，同時(shí)，還包括周圍肌肉與胸膜，也需徹底切除其他附著于腫瘤上的組織。對(duì)胸骨切除手術(shù)，其范圍主要由腫瘤位置與大小決定，如患者病變部位處于胸骨上方1/3處，則切除部分包括鎖骨內(nèi)側(cè)、胸骨柄、大部分胸骨體與周圍胸骨肋軟骨，同次全胸骨切除術(shù)進(jìn)行操作。如患者病變部位處于胸骨中部1/3處，則應(yīng)完全切除胸骨體，但可適當(dāng)保留劍突與骨柄。根據(jù)相關(guān)研究[12]顯示，如患者胸廓較大，則切除后會(huì)影響身體正常解剖功能，主要包括胸腔美學(xué)方面、胸廓穩(wěn)定性方面、胸腔密閉性方面等，不僅可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，且可在很大程度上影響其心理狀態(tài)，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，因此，需注重胸廓的重建。根據(jù)相關(guān)研究顯示，在臨床上對(duì)胸壁進(jìn)行切除時(shí)，最大量為5 cm，無(wú)需重建[13]。如患者缺損情況較小則推薦自體移植方法進(jìn)行胸廓重建，主要包括自體髂骨移植、肌皮瓣移植、自體肋片移植等。材料的差異性也會(huì)在一定程度上影響胸廓重建情況，尤其對(duì)于缺損較大的胸廓重建具有積極意義，臨床上所使用的異質(zhì)性材料較多，主要包括聚丙烯網(wǎng)、鈦網(wǎng)、3D打印材料等。大部分患者均可達(dá)到一期愈合標(biāo)準(zhǔn)。如出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)情況，則在綜合性分析后仍考慮手術(shù)廣泛切除方法。對(duì)病理陽(yáng)性切緣，通過(guò)二次手術(shù)或放射治療可使其陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?。本研究的患者雖未能于術(shù)前明確具體腫瘤類型，但經(jīng)影像學(xué)檢查后顯示為局部胸骨受侵腫塊，手術(shù)過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)病變包膜仍然呈完整性，通過(guò)非廣泛性囊外切除術(shù)后，徹底切除病變，且患者胸廓穩(wěn)定性較好，未實(shí)施胸廓重建，經(jīng)術(shù)后病理顯示為軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)，按照相應(yīng)治療流程與實(shí)際情況，推薦于術(shù)后接受放射治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。如患者不符合手術(shù)相應(yīng)指征，或由于特殊情況存在不可切除情況時(shí)，應(yīng)考慮化學(xué)治療，但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)化學(xué)治療與放射治療實(shí)際應(yīng)用效果仍處于研究中，缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)證據(jù)。

近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的不斷深入，對(duì)軟骨肉瘤的分子機(jī)制進(jìn)行研究，其中主要包括祖細(xì)胞、染色體丟失、間充質(zhì)干細(xì)胞、CCN蛋白家族的CCN6蛋白質(zhì)等，這種分子機(jī)制貫穿該病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及治療過(guò)程中，對(duì)相關(guān)過(guò)程的研究也逐漸得到廣泛關(guān)注，以期為胸骨肉瘤新型治療方法提供相應(yīng)參考依據(jù)。此外，也有部分學(xué)者提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療方法，為臨床治療提供一種新思路。

3 小結(jié)

在胸骨肉瘤臨床治療中，主要治療目標(biāo)在于延長(zhǎng)患者生存周期，并提高生活質(zhì)量，因此，治療方法的選擇需根據(jù)實(shí)際情況，但由于目前相關(guān)研究較少，因此，在臨床治療時(shí)推薦以個(gè)體化治療為主。