譚文芳 張艷萍 王俏燕

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 533000

糖尿病是一組由多病因引起的胰島素分泌和(或)利用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。我國(guó)糖尿病患者數(shù)已躍居世界第一[1]，其慢性并發(fā)癥可累及全身重要器官，導(dǎo)致大血管病變、微血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變等[2]，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)估計(jì)，中國(guó) 18 歲及以上成人中，約有 1.139 億名糖尿病患者及 4.934 億糖尿病前期人群[3]，而該人群多處于學(xué)習(xí)或工作階段，生活不規(guī)律、認(rèn)識(shí)不足、自我照護(hù)時(shí)間有限等，出院后往往缺乏延續(xù)性的照護(hù)而導(dǎo)致血糖控制不佳、再入院等。國(guó)外研究表明，有效的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者出院12周生活質(zhì)量，出院后52周降低了再次返院次率和死亡率；出院后1年減少了再次返院天數(shù)和醫(yī)療花費(fèi)[4]。本文回顧性分析國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，并對(duì)國(guó)內(nèi)中青年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀及我國(guó)目前的方式和效果予以綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的定義

2003年美國(guó)老年學(xué)會(huì)將其定義為設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)幫助患者在不同的或者同一健康場(chǎng)所之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)接受到的不同水平的醫(yī)療照護(hù)[5]，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。

2 國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展和現(xiàn)狀國(guó)外起步較早

1989年美國(guó)賓西法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開展了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的臨床試驗(yàn)，取得了顯著效果[6]。隨后在英美國(guó)家廣泛應(yīng)用并日趨成熟，包括APN 延續(xù)性護(hù)理等模式[7]，并建立了完善的護(hù)理體系。2001 年香港的黃金月教授首次引入，并就此開展延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用研究[8]，隨后在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，多運(yùn)用于慢性病領(lǐng)域。在國(guó)內(nèi)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)主要針對(duì)出院患者，是由醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為患者提供服務(wù)，包括用藥、復(fù)查提醒、飲食等指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理方式多樣，主要通過電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等形式。

3 延續(xù)性護(hù)理在中青年糖尿病患者中的重要性

當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，糖尿病仍是無法治愈的慢性病之一，但是通過控制血糖可以保證患者生活質(zhì)量并減少其并發(fā)癥的發(fā)生[9]，這就需要患者有良好的自我管理能力和依從性。研究顯示[10-11]，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不僅能有效的控制患者的血糖水平，提高滿意度，還能改善患者心理情緒。而有調(diào)查顯示[12]，患者在住院期間依賴于醫(yī)護(hù)人員能有效的配合各項(xiàng)治療，但出院后由于承擔(dān)較多工作或社會(huì)責(zé)任，往往無暇顧及自身疾病管理，血糖控制效果差，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)展，甚至并發(fā)癥的發(fā)生。連月英[13]對(duì) 74 例中青年 2 型糖尿病患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組對(duì)自我管理能力、遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組。丁宇等[14]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能夠強(qiáng)化糖尿病患者的遵醫(yī)行為。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 ( 2016-2020 年) 》也著重強(qiáng)調(diào)了拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，積極開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。

4 國(guó)內(nèi)中青年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施方式、內(nèi)容及效果

4.1電話隨訪 主要是通過搜集患者住院相關(guān)信息，在其出院后由醫(yī)護(hù)人員通過電話溝通的方式了解患者出院后的健康狀況，指導(dǎo)并督促患者在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面遵從醫(yī)囑，及時(shí)解決和幫助患者居家護(hù)理遇到的問題，提高治療的依從性[15]。閆文靜[16]等對(duì) 51 例出院后的糖尿病患者進(jìn)行電話隨訪服務(wù)，提高了患者的自我管理能力，促進(jìn)血糖的有效控制。而電話隨訪缺乏可視性，中青年工作繁忙、學(xué)習(xí)緊迫，電話隨訪時(shí)間有限，不利于效果評(píng)價(jià)，且缺乏情感支持等。如何提高電話回訪率和患者滿意度、規(guī)范流程，拓寬內(nèi)容，延長(zhǎng)隨訪的時(shí)間，觀察遠(yuǎn)期回訪的效果等是我們丞待解決的問題。

4.2家庭訪視 主要是由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員深入到患者家庭進(jìn)行的個(gè)體化的居家護(hù)理干預(yù)，使患者足不出戶就能享受面對(duì)面、一對(duì)一的專業(yè)的高效的護(hù)理指導(dǎo)[17]，可以增加情感交流，還能爭(zhēng)取家庭和社會(huì)成員的支持。電話隨訪結(jié)合家庭訪視在臨床中也有運(yùn)用。但城市人口流動(dòng)性大、社區(qū)人群心理認(rèn)知度存在差異、社會(huì)支持度低等造成失訪率較高，而社區(qū)人員有限、家庭訪視耗時(shí)長(zhǎng)等造成家庭訪視覆蓋面局限，整體效果不佳。

4.3?？崎T診 近年來，很多醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)護(hù)理?？崎T診，由糖尿病?？谱o(hù)士或選拔臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)患者提供個(gè)性化的指導(dǎo)、答疑解惑，亦或是進(jìn)行針對(duì)性的健康講座。鄭曉梅等認(rèn)為糖尿病管理護(hù)士開設(shè)糖尿病?？谱o(hù)理門診，可有效提高患者自我管理能力，有效控制患者的血糖水平[18]。護(hù)理?？崎T診目前發(fā)展較好并深受患者認(rèn)可，但仍存在一些問題，如護(hù)理?？崎T診大多是免費(fèi)的，護(hù)士的價(jià)值得不到充分體現(xiàn);很多醫(yī)院門診護(hù)士工作職責(zé)不明確、工作種類多，健康教育時(shí)間短;未能建立預(yù)約制，工作時(shí)間不均衡；很多患者不知曉護(hù)理?？崎T診的服務(wù)內(nèi)容，沒有主動(dòng)就診的意識(shí)；對(duì)于一些外地病人就診困難等。

4.4網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，QQ、微信、移動(dòng)醫(yī)療APP作為網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生，它不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，可快速發(fā)送語(yǔ)音、短信、視頻、問卷調(diào)查等，能與患者及時(shí)、有效、深入、全面地溝通，深受中青年糖尿病患者的青睞。醫(yī)護(hù)人員通過QQ、微信建立糖尿病患者交流群，定時(shí)、不定時(shí)發(fā)送健康宣傳資料，比如：如何正確注射胰島素、糖尿病飲食搭配、科學(xué)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等，或是使用語(yǔ)音功能、視頻聊天功能與患者直接遠(yuǎn)程線上交流，亦或是建立糖尿病微信公眾號(hào)，定期推送健康指導(dǎo)知識(shí)。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅速普及，微信成為了手機(jī)時(shí)代的主流，逐漸取代了QQ的應(yīng)用?；谖⑿牌脚_(tái)的延伸護(hù)理能提高中青年糖尿病患者的自我行為管理能力，進(jìn)而使患者血糖和BMI得到有效控制[19]。戴莉敏[20]等采用項(xiàng)目小組自主研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病居家護(hù)理移動(dòng)APP對(duì) 65 例中青年 2 型糖尿病患者進(jìn)行健康管理，結(jié)果顯示，提升了中青年糖尿病病人自我管理行為，改善BMI、血糖及日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度，有利于糖尿病的控制。目前國(guó)內(nèi)糖尿病移動(dòng)平臺(tái)APP有數(shù)百種，它多分為醫(yī)生(監(jiān)管)端、護(hù)士端、患者端三個(gè)端口，患者出院前在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下下載APP，輸入個(gè)人健康檔案。出院后患者可隨時(shí)隨地上傳個(gè)人各點(diǎn)血糖數(shù)據(jù)、每日三餐飲食種類及活動(dòng)方式、時(shí)間等，也可接收糖尿病健康知識(shí)、問卷調(diào)查、復(fù)查提醒、急癥預(yù)警，與醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一互動(dòng)、預(yù)約診療，復(fù)查提醒等；醫(yī)護(hù)人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可方便、快捷、及時(shí)準(zhǔn)確地追蹤患者的血糖數(shù)據(jù)和掌握患者居家糖尿病自我管理動(dòng)態(tài)行為，能及時(shí)調(diào)整患者飲食、用藥方案，督促和指導(dǎo)患者正確有效的院外自我管理，提供遠(yuǎn)程專業(yè)化的健康教育，有效地控制了血糖水平，促進(jìn)患者良好的自我管理行為的建立。移動(dòng)醫(yī)療APP更易被中青年糖尿病患者接受，而平臺(tái)的盈利問題、數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)及保護(hù)，及如何調(diào)動(dòng)患者的積極性，是信息化管理繼續(xù)探索的方向。

4.5病友俱樂部 由社區(qū)或是醫(yī)院組建病友俱樂部，鼓勵(lì)糖尿病患者積極參與，有計(jì)劃組織糖尿病患者開展健康教育。活動(dòng)內(nèi)容包括；經(jīng)驗(yàn)交流，比如鼓勵(lì)個(gè)別患者現(xiàn)身說法，分享自己應(yīng)對(duì)疾病的方式、方法，引導(dǎo)其他患者積極、樂觀應(yīng)對(duì)糖尿病；舉辦學(xué)習(xí)班，針對(duì)性學(xué)習(xí)糖尿病基本知識(shí)、自我管理基本技能等；定期進(jìn)行知識(shí)講座，開展知識(shí)競(jìng)賽、搶答，提高患者積極性。以俱樂部的形式開展延續(xù)性護(hù)理受到社區(qū)的歡迎，工作中還能培養(yǎng)一批糖尿病患者自愿者，對(duì)延續(xù)性護(hù)理的開展有一定的促進(jìn)作用，然而中青年患者工作、學(xué)習(xí)繁忙，參與性不高，失訪率極高。

4.6醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng) 隨著我國(guó)新醫(yī)改方案的出臺(tái)及信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動(dòng)方式值得探索，醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)體系各自立足于自己的功能和定位，分工合作，共同肩負(fù)起患者的慢性病管理工作。近幾年來，我國(guó)社區(qū)慢性病管理模式已初具雛形。上海等城市較早的開展由社區(qū)管理糖尿病的工作，取得了顯著成效?；鶎由鐓^(qū)的優(yōu)勢(shì)是提供的衛(wèi)生服務(wù)是就近的、經(jīng)濟(jì)的、綜合的，能提供長(zhǎng)期的疾病管理服務(wù)。醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與社區(qū)無縫隙對(duì)接，由社區(qū)為慢性病患者提供連續(xù)性的就近的護(hù)理干預(yù)模式并及時(shí)反饋進(jìn)展。而這一方式正處于探索階段，缺乏高效的信息互動(dòng)平臺(tái)，多接納和重點(diǎn)關(guān)注的是病程長(zhǎng)合并癥多的老年病人，中青年患者工作、學(xué)習(xí)繁忙，容易忽視。

5 小 結(jié)

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理可以明顯改善患者的血糖控制，是一種行之有效的護(hù)理模式。中青年糖尿病患者逐年上升，而中青年是工作的主力軍，家庭的頂梁柱，有效的延續(xù)性護(hù)理可以延緩疾病的進(jìn)展，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。我國(guó)中青年糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理形式多樣，但尚有一定的不足。作為延續(xù)性護(hù)理的主力軍，我們應(yīng)緊隨時(shí)代發(fā)展的步伐，合理利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)，采取多元化的方式或多學(xué)科合作等，研究適合我國(guó)中青糖尿病患者的科學(xué)、有效的延續(xù)性護(hù)理模式，提高患者的生存和生活質(zhì)量。