何海燕，焦安夏

（1.國家兒童醫(yī)學中心，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院介入肺科，北京 100045；2.甘肅省通渭縣人民醫(yī)院兒科，甘肅 定西 743300）

可彎曲支氣管鏡不僅能協(xié)助診斷，還能進行鏡下治療，在重癥肺炎患兒診斷及治療中具有重要應用價值。重癥肺炎為兒童最常見的急、危重癥之一，是兒童尤其是嬰幼兒期的主要死亡原因[1]。在適宜時機下行支氣管鏡診治，通過支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）等治療操作能迅速有效解除患兒氣道阻塞等危重狀態(tài)，改善患兒有效通、換氣功能，爭取救治時間，可明顯改善患兒疾病預后。本文旨在闡述可彎曲支氣管鏡在兒童重癥肺炎診斷及治療中的應用。

1 重癥肺炎

重癥肺炎為兒科常見病和多發(fā)病，為≤5 歲兒童死亡的首位病因[2-4]，重癥肺炎的各種并發(fā)癥嚴重威脅患兒的生命安全。目前，國內(nèi)普遍認為肺炎合并其他臟器功能衰竭或其他合并癥，即可診斷為重癥肺炎，但隨著研究的逐步深入，大部分專家認為重癥肺炎的界定應包括以下兩個方面：①嚴重的通氣和換氣功能障礙；②重癥全身炎癥反應（即出現(xiàn)灌注不足、休克或多臟器功能障礙）。滿足上述兩點之一即可診斷為重癥肺炎。先天性心臟病、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、先天性畸形、免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等肺炎高危因素的患兒，更應引起足夠重視，病情嚴重程度達不到重癥肺炎的標準，也應按照重癥肺炎積極治療。如存在肺炎高危因素，診斷后最好進行住院治療。因肺炎高危兒一旦患肺炎，易轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y肺炎，且發(fā)生并發(fā)癥，病死率更高[5]。

1.1 發(fā)病機制 重癥肺炎基本的病理生理機制為致病微生物浸入肺部造成感染后激活過度炎癥介質(zhì)反應，造成快速的肺損害，引起通、換氣功能障礙，導致缺氧及二氧化碳潴留，炎癥介質(zhì)反應及肺損傷進一步造成全身多器官功能受損。重癥肺炎的并發(fā)癥主要為膿胸、呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭、中毒性心肌炎、中毒性腦病、腦膜炎等。

1.2 臨床表現(xiàn) 重癥肺炎患兒的主要臨床癥狀為高熱不退、煩躁不安、咳嗽、咳痰、喘息、多汗、呼吸頻率加快、呼吸困難等，表現(xiàn)為中毒癥狀，易出現(xiàn)全身多器官功能受損。年齡小或具有高危因素的患兒一旦感染肺炎，短期內(nèi)病情會突然加重。肺部體征有胸壁吸氣性凹陷、呼吸音降低、濕啰音、喘鳴音、管狀呼吸音等。肺部影像可表現(xiàn)多肺葉受累，包括肺實變、肺不張、肺氣腫、樹芽征、胸腔積液等，后期可有支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎、閉塞性支氣管炎等表現(xiàn)。

存在嚴重通氣功能障礙的重癥肺炎，常規(guī)治療難以解除氣道梗阻時，可出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼吸衰竭，進而加重多臟器損害，危及患兒生命。臨床上需及時識別氣道阻塞征象，通過可彎曲支氣管鏡檢查了解氣道情況，進行介入治療改善通氣，改善呼吸功能[4，6]。

2 可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎診斷中的價值

2.1 病原學檢查 病原學的精準診斷是保證治療效果的關(guān)鍵因素之一，可幫助醫(yī)生有針對性地選擇抗生素、抗病毒藥物等治療方案。采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可直接收集下呼吸道灌洗液標本送檢，用于細菌涂片、革蘭氏染色、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、核酸檢測等[7]。經(jīng)支氣管鏡支氣管黏膜活檢、透壁肺活檢、透壁針吸活檢可獲取組織標本，在組織病理學、免疫組化分析及生物培養(yǎng)等方面也具有重要應用價值。不僅可提供病原學依據(jù)，還可準確評價氣道纖毛功能和結(jié)構(gòu)、判斷氣道炎癥情況，協(xié)助診斷有無原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化等基礎(chǔ)疾病。

2.2 支氣管鏡下診斷 不同病原體感染引起重癥肺炎的鏡下表現(xiàn)有其自身特點。重癥支原體肺炎通常存在多種肺外并發(fā)癥，按照常規(guī)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物進行保守治療，療效不佳，不利于機體恢復。如治療不及時可能導致病情繼續(xù)加重或出現(xiàn)塑型性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張等嚴重后遺癥，病情反復不愈也有可能發(fā)展為遷延性肺炎。支氣管鏡下可見支原體肺炎患兒呼吸道黏膜損害嚴重，主要包括黏膜粗糙、充血腫脹、黏液性分泌物增多、黏膜濾泡樣增生（黏膜腺體小結(jié)樣突起）、管壁縱行皺褶、支氣管狹窄、黏液栓或塑型性支氣管炎、黏膜糜爛、段支氣管通氣不良、肉芽增生甚至管腔閉塞等表現(xiàn)[8-9]。也有類似報道支氣管鏡下主要表現(xiàn)為氣管和支氣管黏膜充血、腫脹，管腔內(nèi)存在大量黏稠分泌物，甚至塑型性痰栓阻塞支氣管開口引起肺不張，部分患兒可見濾泡樣增生，縱行皺褶，管壁增厚，部分患兒氣道黏膜損害嚴重，可見潰瘍、糜爛面，甚至管腔狹窄、閉塞面[10]。

對于重癥腺病毒肺炎，支氣管鏡下可見患兒氣道黏膜壞死后脫落入氣管管腔內(nèi)，這些壞死物瘀滯在管腔影響患兒通、換氣功能。經(jīng)支氣管鏡負壓吸引和灌洗，直視下精準吸引清除氣道中阻塞的分泌物，暢通氣道，有利于分泌物排出，能迅速改善肺部的通氣狀況[11]。也有研究[12]報道，重癥腺病毒肺炎鏡下幾乎所有患者或多或少管腔內(nèi)可見白色或黃白色或淡黃色黏液痰，性質(zhì)黏稠者多見，部分形成黏液痰栓堵塞段支氣管開口。有研究[13]報道，支氣管鏡下可見黏膜粗糙紅腫、黏液栓、黏膜糜爛、通氣欠佳、縱行皺褶、膠凍樣分泌物及支氣管塑型。腺病毒肺炎在兒童社區(qū)獲得性病毒性肺炎病毒感染中的發(fā)病率雖未占首位，但因其急性期易導致重癥肺炎甚至死亡、恢復期可出現(xiàn)嚴重肺部后遺癥，如閉塞性細支氣管炎等，嚴重危及兒童健康[14-16]。

3 可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎治療中的應用

3.1 介入治療指征 應用支氣管鏡對重癥肺炎進行介入治療一直存在爭議。重癥肺炎通常起病急，伴有氣道通、換氣功能不全，加之支氣管鏡治療過程占用氣道、可誘發(fā)氣道痙攣，出現(xiàn)低氧血癥，甚至加重呼吸衰竭。但對于有氣道阻塞征象的重癥肺炎及時識別與治療，可有效改善預后[8，10-11]。因此，結(jié)合癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，及時甄別支氣管鏡在重癥肺炎中的治療指征具有重要意義。

存在以下情況時，需及時進行支氣管鏡下介入治療：①各種原因引起的氣道狹窄、阻塞等；②影像學檢查有肺不張、氣道阻塞導致一側(cè)肺氣腫、縱隔氣腫、一側(cè)或雙側(cè)肺實變，尤其是實變內(nèi)支氣管充氣征消失、軌道征、樹芽征等小氣道病變等；③機械輔助通氣下，氣道峰壓明顯升高，潮氣量下降，應注意是否存在氣道阻塞，盡早行支氣管鏡評估干預[17]。

3.2 介入治療方法 常用介入診斷治療方法包括支氣管肺泡灌洗術(shù)、經(jīng)氣管支氣管刷檢術(shù)、經(jīng)氣管支氣管黏膜活檢術(shù)、透壁肺活檢術(shù)（TBLB）、透壁針吸活檢術(shù)（TBNA）、經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（TBLCB）術(shù)、三級治療術(shù)（毛刷刷取術(shù)、鉗取術(shù)、內(nèi)鏡下給藥術(shù)）、四級治療術(shù)（球囊擴張氣道成形術(shù)、熱消融術(shù)、冷消融術(shù)、支架置入術(shù)）等[18]。

重癥肺炎介入治療的主要原則為暢通氣道、改善通氣、避免慢性感染病灶存留。重癥肺炎時，氣道內(nèi)以內(nèi)生性異物阻塞為主（如分泌物/分泌物栓、壞死上皮、增生的肉芽組織等），治療方法以支氣管肺泡灌洗術(shù)、刷取術(shù)、鉗取術(shù)等為主，必要時輔以冷熱消融術(shù)清除增生的肉芽組織，對于支氣管狹窄、閉塞等后遺癥，若無反復感染等需開放引流指征，則不建議過度介入干預治療。

3.2.1 氣道分泌物清理 支氣管肺泡灌洗術(shù)是清理重癥肺炎氣道分泌物增多的重要輔助治療手段，具有安全、方便、可重復性等特點。病變肺段灌洗治療，尤其是深部亞支灌洗治療，對于分泌物增多、黏液栓阻塞的氣道，有明確暢通氣道、改善通氣的療效。有研究[19]表明，重癥肺炎支原體肺炎灌洗治療后，其肺功能檢測顯示氣道通氣功能較術(shù)前有明顯改善，對協(xié)助治療效果的判斷具有重要意義。支氣管鏡下灌洗術(shù)在重癥腺病毒肺炎患兒中具有良好的療效且安全性較高。嚴格把握治療適應證和嫻熟的鏡下操作技能，對重癥腺病毒肺炎患兒行支氣管鏡灌洗術(shù)具有較好的臨床實用價值[11]。

重癥肺炎時氣道內(nèi)壓力增高，行灌洗治療時應盡量選擇纖細外徑的支氣管鏡，以減少占用空間，也有利于探及病灶深部亞支予以有效探查及灌洗治療。

3.2.2 支氣管塑型的處理 氣道廣泛支氣管塑型的形成是重癥肺炎出現(xiàn)進行性呼吸困難的重要原因之一，屬于需緊急支氣管鏡下介入治療的急危重癥。支氣管塑型多是由纖維素、炎性細胞、黏液蛋白組成的內(nèi)生性異物，引起塑型的常見病原體為流感病毒、肺炎支原體、腺病毒感染。有研究[20]顯示，兒童流感合并塑型性支氣管炎以男性及學齡前兒童多見，在流感流行季節(jié)，當患兒出現(xiàn)氣促等呼吸困難癥狀時，即使影像學檢查未顯示肺不張，或聽診無肺部啰音，仍需確認是否存在流感合并塑型性支氣管炎的可能，及早行支氣管鏡檢查及介入治療，以改善患兒預后。

塑型性支氣管炎診斷和治療的關(guān)鍵是經(jīng)支氣管鏡及時取出塑型性內(nèi)生異物，適宜的時機與熟練的鏡下操作技巧對療效具有決定性的作用。如經(jīng)過常規(guī)治療后療效不佳，臨床表現(xiàn)及影像學檢查存有明顯氣道阻塞時，盡早進行支氣管鏡下治療[21]。治療方法除應用支氣管肺泡灌洗術(shù)行深部亞支灌洗外，可應用細胞刷刷取纏繞或活檢鉗鉗取清理的方法，盡可能清理深部亞支阻塞的支氣管塑型，有效改善通氣。對于阻塞中心氣道的粗大支氣管塑型，刷取及鉗取有時難以清除，可應用冷凍探頭冷凍粘附拖拽的性能快速凍取出塑型，以安全高效暢通氣道。

3.2.3 并發(fā)癥和后遺癥 重癥腺病毒肺炎患兒的肺部后遺癥主要有支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎、閉塞性支氣管炎。有研究表明，行支氣管鏡介入及肺泡灌洗治療近期內(nèi)能明顯改善患兒臨床癥狀，遠期效果可降低閉塞性細支氣管炎的發(fā)生率，推測可能原因為，肺泡灌洗能降低肺部氣道局部炎癥反應，有效清除病原及壞死脫落組織，減輕黏液、痰栓對氣道的刺激，暢通氣道，利于藥物作用于局部，促進氣道局部損傷的修復，以改善供氧關(guān)系[22]。有報道對于難治性支原體肺炎合并肺不張的患兒，因氣道炎性分泌物阻塞甚至較大的支氣管塑形進而出現(xiàn)肺不張，病程長、反復感染繼發(fā)性支氣管擴張、閉塞性支細氣管炎和閉塞性支氣管炎。支氣管肺泡灌洗治療組總有效率達95%以上，效果顯著優(yōu)于非支氣管鏡的常規(guī)治療，且具有較高安全性，是小兒難治性支原體肺炎治療的理想方法[23]。

3.3 介入治療的安全性 重癥肺炎患兒可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等，具有較高的致死率，早期合理使用經(jīng)支氣管鏡灌洗術(shù)治療重癥肺炎合并并發(fā)癥患兒安全有效[24]。有研究[24-25]表明，經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭效果顯著，尤其是對于Ⅱ型呼吸衰竭患兒，能有效改善氣道通氣，緩解臨床癥狀及體征，減輕機體炎癥反應，改善患兒的氧合及通氣功能，控制病情發(fā)展。也有研究[26]顯示，早期合理進行床旁支氣管鏡的灌洗治療，能有效促進患者恢復正常的氣體交換，改善通氣，顯著增強臨床治療效果，且有效縮短患者病程及住院時間，促進患兒機體康復。

4 小結(jié)

隨著支氣管鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，新的介入技術(shù)在兒科呼吸系統(tǒng)的感染、變態(tài)反應、間質(zhì)性肺疾病、先天性發(fā)育異常、部分氣道疾病等的診療方面均具有推動作用。目前支氣管鏡術(shù)已成為兒童呼吸道疾病診治中不可缺少的手段之一，近年來，可彎曲支氣管鏡的應用逐漸由單純的鏡下檢查向多種鏡下介入治療快速發(fā)展，可彎曲支氣管鏡在重癥肺炎的診斷和治療中發(fā)揮重要作用，能在直視下全面觀察患兒支氣管發(fā)育畸形、支氣管異物堵塞位置，周圍有無肉芽包裹，進行及時有效的診治。重癥肺炎患兒因自身病情因素和小兒氣道的原因，使支氣管鏡在重癥肺炎患兒的應用還存在諸多障礙，今后對重癥肺炎患兒行支氣管鏡的指征和時機，如何減少、避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是未來研究的重點。