唐曉燕 夏輝 韋玉華

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021

諾卡菌多由呼吸道或者破損的皮膚侵入機(jī)體引起病變，常見于免疫缺陷患者[1]，成年男性發(fā)病率較高，兒童感染諾卡菌鮮少報(bào)道，本文總結(jié)一例紅斑狼瘡合并肺部、皮膚諾卡菌感染女童的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下：

1 病例介紹

患兒女，12歲，因“咳嗽、胸痛6天，發(fā)熱1天”入院，曾在外院行“頭孢唑林”抗感染治療無效，發(fā)熱峰值39℃，既往因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎病住院行抗感染、甲強(qiáng)龍沖擊治療及抑制免疫治療，出院后逐漸減量服用潑尼松片至本次入院。入院時(shí)，患兒體溫37.0℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓96/69mmHg，查體可見向心性肥胖，滿月臉，面部皮膚可見紅斑，壓之不褪色，腰臀部、大腿根部可見紫紋。右手拇指可見兩個(gè)8×8mm膿皰疹，右側(cè)大腿外側(cè)可見一大小約8×8mm的皮下結(jié)節(jié)，周圍紅腫，壓痛明顯。左下肺聞及少量濕羅音，胸片提示：“雙肺感染，左側(cè)胸膜炎”。白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.39×109/L，粒細(xì)胞比率84.6%，C-反應(yīng)蛋白55.45/L。入院后給予頭孢哌酮抗感染治療，輔以霧化吸入等對癥治療。入院第8天痰涂片及皮膚患處分泌物培養(yǎng)可見諾卡菌，調(diào)整用藥為亞胺培南+復(fù)方磺胺甲噁唑抗諾卡菌治療，治療期間一直服用潑尼松、他克莫司、羥氯喹等藥物?；純耗粗柑幠摪捰谌朐旱?天破潰，予生理鹽水清洗后外涂百多邦，八天后傷口結(jié)痂愈合。入院第3天大腿外側(cè)皮膚結(jié)節(jié)破潰，經(jīng)傷口專科護(hù)士會(huì)診，予生理鹽水清洗待干后噴涂表皮生長因子，覆蓋粘性敷料，至出院前大腿外側(cè)傷口干燥，表面鮮紅，無分泌物，皮損大小約7×5mm。入院第十四天肺部CT提示兩肺多發(fā)團(tuán)塊狀高密度灶并空洞形成，病灶較前吸收。入院第十六天及二十天復(fù)查痰培養(yǎng)，提示無細(xì)菌生長。給予帶藥出院，患者傷口?？崎T診換藥。十天后患兒大腿外側(cè)皮損已愈合，肺部CT示：雙肺感染病灶較前吸收。

2 護(hù) 理

2.1生命體征觀察 呼吸道是諾卡菌最常見的感染途徑[2]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，胸痛。患兒入院初期表現(xiàn)為間斷低熱，體溫高達(dá)39℃，要密切監(jiān)測患兒生命體征變化，發(fā)熱時(shí)給予降溫措施，觀察有無頭痛、惡心，精神萎靡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生?；純簽槔钳徯阅I病患者，飲食限制鈉鹽攝入，出汗多時(shí)關(guān)注電解質(zhì)情況，準(zhǔn)確記錄出入量?；純喝朐旱谒奶祗w溫趨于正常，至出院未出現(xiàn)發(fā)熱。

2.2皮膚、傷口護(hù)理 皮膚諾卡菌感染表現(xiàn)為皮下蜂窩組織炎及結(jié)節(jié)形成?；純罕憩F(xiàn)為右手拇指膿皰和大腿外側(cè)皮下結(jié)節(jié)，及時(shí)留取膿液培養(yǎng)，明確診斷，給予對癥處理。拇指處膿皰破潰后以生理鹽水清洗+百多邦外涂一周后結(jié)痂愈合。大腿外側(cè)皮下結(jié)節(jié)大小8×8mm，周圍紅腫，入院第三天破潰，有膿性液滲出，以鹽水清洗后涂抹百多邦，滲出逐漸減少，出現(xiàn)10×10mm皮損，噴涂表皮生長因子無好轉(zhuǎn)。傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診后，給予生理鹽水清洗傷口待干后噴涂重組人表皮生長因子，粘性敷料覆蓋傷口。重組人表皮生長因子能促進(jìn)組織代謝和分裂，增加表皮細(xì)胞的遷移速度，促進(jìn)愈合。應(yīng)用粘性敷料期間觀察敷料周圍有無紅疹等過敏癥狀，滲液超過敷料面積的1/2-2/3及時(shí)更換，患兒使用粘性敷料后創(chuàng)面逐漸縮小，出院前皮損面積約7×5mm，出院后繼續(xù)傷口門診換藥，十日后大腿皮損愈合。對于面部SLE引起的紅斑，注意保持清潔干燥，穿寬松衣褲，避免搔抓損傷皮膚引起感染, 使用中性柔和的皂液，住院期間患者面部紅斑逐漸好轉(zhuǎn)，未發(fā)生皮膚感染。

2.3用藥觀察與護(hù)理 亞胺培南+磺胺是治療諾卡菌病首選治療方案[4]，復(fù)方磺胺甲噁唑含甲氧芐胺嘧啶，可導(dǎo)致血鉀升高，造成腎功能損害，出現(xiàn)結(jié)晶尿、管型尿等。用藥期間要觀察腎功能情況，維持尿量每24小時(shí)2000ml左右，觀察記錄尿液顏色及性狀。飲食上限制富含鉀的食物?；純鹤≡浩陂g尿量維持在2000～2300ml/日，無血尿情況，未發(fā)生腎功能不全。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及他克莫司、羥氯喹抑制免疫治療期間，講解藥物的目的、方法及不良反應(yīng)等，治療過程中不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。服藥期間, 注意保護(hù)胃黏膜, 防止感染, 監(jiān)測血壓、血糖情況。同時(shí)攝入高蛋白、高維生素、高鈣、低鹽和低糖飲食。他克莫司需要維持一定的血藥濃度，濃度過高可增加副作用，甚至中毒，用藥期間避免使用柚子或含柚子汁的飲料，監(jiān)測血藥濃度，做到服藥到口。

2.5消毒隔離 患兒安排在單人病房行保護(hù)性隔離，每日含氯消毒劑對地面、物表擦拭消毒兩次。醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，用品專人專用，諾卡菌侵入人體后可造成播散感染，指導(dǎo)并協(xié)助患兒勤洗手，多飲水，保持口腔衛(wèi)生?；純涸谧≡浩陂g未發(fā)生諾卡菌播散感染。

2.6心理護(hù)理 患兒為學(xué)齡女童，顏面部蝶形紅斑，以及長期激素治療導(dǎo)致的向心性肥胖、滿月臉等癥狀造成患兒自我形象紊亂，疾病長期治療也使其產(chǎn)生恐懼、不安等心理，表現(xiàn)為沉默少言，社交欲望降低。護(hù)士在護(hù)理過程中，鼓勵(lì)患兒表達(dá)內(nèi)心意愿，取得患兒信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患兒培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移對疾病的關(guān)注度，提高患兒自我形象水平及社交信心。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患兒和家屬樹立健康意識，鼓勵(lì)其保持積極樂觀的情緒，堅(jiān)持完成治療。指導(dǎo)其注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免去到人多的公共場合，防止感染。家庭健康管理能提高患兒生存質(zhì)量，通過電話、短信、微信等方式與患兒和家屬保持交流，提供穩(wěn)定的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，了解健康狀況，傳遞疾病相關(guān)知識，盡量滿足患兒出院后的護(hù)理需求，進(jìn)行自我健康管理 ，提高生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

SLE是一種多系統(tǒng)損害的免疫系統(tǒng)疾病，易繼發(fā)感染，諾卡菌病是罕見的機(jī)會(huì)性感染，護(hù)士要密切觀察患者病情變化，積極配合醫(yī)生盡快診斷，并完善基礎(chǔ)護(hù)理，針對病情落實(shí)專科護(hù)理，加強(qiáng)心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)，適當(dāng)提高抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。