陳申旭，馬曉芃

（復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院針灸科，上海 200040）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c，病程遷延反復(fù)，周期性交替緩解發(fā)作。病變限于結(jié)腸黏膜，從直腸累及至部分，甚至全結(jié)腸[1]。UC 的病因不明，臨床進展無法預(yù)估。最為常見的癥狀是直腸出血及腹瀉（表現(xiàn)為黏液膿血便），也可出現(xiàn)尿急、里急后重、腹痛[2]等，不僅影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒?，而且還會影響患者的心理健康狀況。

在世界范圍及發(fā)達國家，UC更為常見。在英國，每年發(fā)病約10 萬人，流行率為每10 萬人中約240 人[3]。在美國，UC的總體發(fā)病率在每10萬人中有191～413人。北歐患病率較高，每年每10 萬人中即有9～20 人[4]。UC 在亞洲呈增長趨勢，我國地域廣博，發(fā)病率隨區(qū)域分布而不等，每10 萬人中為0.42～2.22 人（中位數(shù)為1.30），中國香港地區(qū)為每10 萬人中5.12 人，中國臺灣地區(qū)約為1.35 人[5]。UC 可發(fā)生在任何年齡，主要呈現(xiàn)雙峰型發(fā)病高峰，第一高峰為15～30 歲，第二高峰為50～70歲。

隨著全球人口老齡化進程加快，老年發(fā)病的潰瘍性結(jié)腸炎（eldery-onset UC，EOUC）患者呈上升趨勢，被學者認為是越來越普遍的新的IBD亞型[6]。有研究[7-9]顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療對潰瘍性結(jié)腸炎療效確切，安全耐受，復(fù)發(fā)率低，老年患者群體體質(zhì)及病發(fā)特點與青壯年不同，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更適合老年患者，國外醫(yī)學界在治療中也更多引入了補充替代醫(yī)學療法，本研究旨在探討中醫(yī)西結(jié)合治療老年潰瘍性結(jié)腸炎的研究概況，現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

檢索PubMed、Cochrane、CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為“近5 年內(nèi)（2013 年1 月～2018 年6 月）”，選擇隨機臨床試驗，觀察性研究、系統(tǒng)評價和/或薈萃分析，文獻檢索使用“老年潰瘍性結(jié)腸炎（elderly/older-onset UC、UC in elderly patients/population）”“中西醫(yī)結(jié)合（Integrated Traditional Chinese Medicine & Western Medicine、Integrated/combined therapy）”等作為主要搜索術(shù)語。對命中文章的標題和摘要初步篩選，全面審查選定的文章，并檢查所選文章的參考文獻、相關(guān)研究和評估中的參考文獻，通過手動篩選以確定其他相關(guān)文章。本研究不涉及作者對該領(lǐng)域人類或動物受試者的任何新研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻數(shù)據(jù) 英文文獻檢索命中117 條，篩選審查后選定27篇（含臨床指南）。中文文獻命中69條，篩查后選定18篇（含臨床指南與專家共識）。所有納入文獻中，臨床試驗8篇（含2篇protocol），綜述及觀察性研究31篇。

2.2 臨床表現(xiàn) 世界范圍內(nèi)，老年UC臨床資料統(tǒng)計逐步完善。韓國EOUC初次診斷年齡在65.9歲左右，在所有UC患者中占7.4%，其中男性占58.4%，多數(shù)有吸煙史，廣泛性結(jié)腸炎者較青壯年UC少，但10年累積結(jié)腸切除率及UC相關(guān)和全因死亡率較高[10]。歐洲研究資料[11]則顯示，EOUC 的臨床發(fā)展過程比年輕患者溫和，進展比較穩(wěn)定。

我國UC患者的年齡分布表明，老年人患病人數(shù)較多，包含EOUC，及青年UC 遷延發(fā)展而來。據(jù)統(tǒng)計[12]，63.9%的患者初次診斷為UC 時年齡＞40 歲，60～91 歲UC 患者占19.6%。我國老年UC 特征為晚期疾病診斷，病情更嚴重但臨床表現(xiàn)相對較輕，以便秘、腹脹較多見；節(jié)段性病變更多，腸外表現(xiàn)少，病變范圍較局限，主要以直乙結(jié)腸型、左半結(jié)腸型為主；不良反應(yīng)發(fā)生率、并發(fā)癥及癌變發(fā)生率明顯高于非老年患者，約70%的患者患有中度或重度疾病進程，其中全腸炎占16.1%，結(jié)腸炎占8.9%。

2.3 診斷與評估 UC 的診斷基于臨床癥狀以及由內(nèi)鏡檢查和組織學檢查的客觀結(jié)果確定。癥狀的發(fā)作可以是突然地或漸進地，貧血，血小板增多癥或低白蛋白血癥的存在可能表明炎癥性腸病，但大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎患者無此異常，老年患者可能傾向于這些表現(xiàn)，內(nèi)鏡活檢用于確認診斷。對于EOUC，則定義其患者為初次診斷UC時年齡≥60歲。

中文文獻中所涉及的診斷及療效評估標準各不相同。4篇采用2007 年濟南全國炎癥性腸病學術(shù)會議制定的《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[13]作為診斷標準，3篇則以此作為療效評價標準。2篇采用《世界胃腸病組織推薦的IBD全球?qū)嵺`指南》作為診斷標準。1篇采用《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）》作為診斷標準。另1篇選用《2000年全國炎癥性腸病學術(shù)研討會（成都）標準》，但此次會議僅對前期討論的我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范提出修改及建議。

對于結(jié)局指標的評估標準多數(shù)臨床試驗研究中未提及，僅1 篇明確指出臨床評分采用Truelove and Witts 評分標準。所有觀察的臨床結(jié)局有：癥狀變化、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果[包括血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-4、IL-10、纖維蛋白原（Fib）、血小板體積（MPV）、PT、Plt）]、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.4 治療 世界范圍內(nèi)尚無僅針對老年UC 的治療指南或共識，目前治療仍按照UC治療原則，并對產(chǎn)生的臨床反應(yīng)進行治療調(diào)整。UC的治療目標包括治療癥狀、誘導臨床緩解、維持無類固醇免疫，預(yù)防手術(shù)，黏膜愈合，改善生活質(zhì)量和避免殘疾[14-15]。美沙拉嗪是輕度至中度活動性UC 的一線治療用藥，也是維持UC 緩解的基礎(chǔ)。就老年患者臨床特征來看亦是一線用藥，然而，需根據(jù)包括疾病嚴重程度，誘導緩解的治療及過往治療等多個因素確定個體患者最適合的維護治療。輕度至中度遠端或左側(cè)結(jié)腸炎的治療包括口服或局部使用美沙拉嗪，類固醇灌腸劑用于活動性疾病，柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、巴拉西亭、美沙拉嗪用于維持緩解[16]。

由于UC 是一種持續(xù)的慢性病，多數(shù)患者對常規(guī)藥物的反應(yīng)不足，和/或擔心其不良反應(yīng)，繼而尋求臨床用藥的替代品，老年患者還可能考慮經(jīng)濟因素，于是替代補充醫(yī)學在UC治療中作為重要角色，在聯(lián)合治療實踐中，其包括草藥和植物藥物、行為心理療法、針灸，甚至細菌治療（糞便移植，益生菌和益生素）[17-18]。姜黃素的附加治療可緩解活動性輕度及中度UC患者，聯(lián)合口服美沙拉嗪，可以觀察到臨床癥狀及內(nèi)鏡下緩解。穿心蓮提取物聯(lián)合穩(wěn)定劑量美沙拉嗪對輕度至中度UC患者緩解效果更明顯。

國內(nèi)中西結(jié)合治療UC 的臨床報道較多，但以老年群體為研究對象的報道相對較少，目前可檢索到的報道以中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療為主?？祻?fù)新液聯(lián)合美沙拉嗪對老年潰瘍性結(jié)腸炎患者血清炎癥因子、凝血功能有積極影響，明顯改善老年患者臨床癥狀及內(nèi)鏡下改變，且復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率均較低[19-20]。而美沙拉嗪口服聯(lián)合錫類散灌腸治療老年UC療效也較為顯著。

以傳統(tǒng)中藥湯劑（自擬方）在常規(guī)藥物柳氮磺胺吡啶治療的基礎(chǔ)上，對平均年齡＞60歲的患者附加辨證施治，總有效率顯著提高[21]，盡管該研究未提供診斷及評估標準，證據(jù)尚顯不足，但研究者提出中西醫(yī)結(jié)合治療方法可有效地緩減常規(guī)西藥治療引起的不良反應(yīng)，幫助患者身體的后期康復(fù)，可成為一個較有針對性的研究方向。

薈萃分析顯示，在UC治療中，針灸介入較中西藥結(jié)合療法提供更好的證據(jù)，但盡管針灸治療UC 研究眾多[22-23]，針對老年患者且采用結(jié)合西藥治療的研究尚未報道。

2.5 生存質(zhì)量及預(yù)后 我國老年IBD患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量水平顯著低于健康人群，生理健康、心理健康及社會功能方面均受一定程度的影響，UC 患者與CD 患者的生存質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義，抑郁、焦慮、病情、病期是影響老年IBD患者生存質(zhì)量的重要相關(guān)因素[11]。

盡管老年UC 人群逐年增長，目前仍未引起足夠重視。常規(guī)藥物治療仍是臨床首選，研究者也在探索尋求更好的替代療法，但尚未出現(xiàn)有力證據(jù)證實傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法是否可完全替代西藥治療或緩解維持，這些療法也尚未納入正式的指導方針，由此看來，中西醫(yī)結(jié)合治療方法及對此開展隨機臨床試驗和長期隨訪十分必要。

3 結(jié)論

近5年國內(nèi)對于老年UC研究并不多見，大型或全國范圍的流行性學及臨床特征統(tǒng)計不足。除傳統(tǒng)中藥及針灸對照西藥療法外，治療方面臨床試驗以中成藥聯(lián)合西藥為主，針對調(diào)節(jié)炎性因子及凝血功能。針灸聯(lián)合西藥治療未見。診斷與評估標準各不相同，結(jié)局指標證據(jù)不足。國外更多使用草藥提取物聯(lián)合用藥治療UC，但未見中西醫(yī)結(jié)合治療老年UC的臨床報道。歐美地區(qū)及日韓等亞洲地區(qū)較全面地統(tǒng)計各個地域范圍內(nèi)老年UC患者的臨床資料，在人口學、流行病學、數(shù)據(jù)更新方面更為完善。