艾克熱木·玉蘇甫 帕爾哈提·沙依木 楊新輝 趙為民 雷程

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy)最早由Mouret醫(yī)生(法國(guó))于1987年實(shí)施以來(lái)腹腔鏡外科得到迅速發(fā)展，相應(yīng)的器械與設(shè)備不斷問(wèn)世[1]。腹腔鏡技術(shù)在腹腔疾病的診斷和治療中已被廣泛應(yīng)用，尤其是胃腸腫瘤均可以借助腹腔鏡完成，加深了對(duì)腹腔解剖的認(rèn)識(shí)，加速了外科醫(yī)生的成長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Laparoscopic surgery system)使外科醫(yī)師在胃腸腫瘤手術(shù)中獲得較為完整的影像學(xué)資料，不但為外科教學(xué)提供了有利條件[2]，還激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高了教學(xué)效果和學(xué)習(xí)成效。此文將總結(jié)臨床教學(xué)人員利用腹腔鏡視頻在臨床教學(xué)工作中獲得的成果，希望為臨床教學(xué)提供一定借鑒。

1 腹腔鏡微創(chuàng)系統(tǒng)是不同于傳統(tǒng)教學(xué)的一種教學(xué)手段

傳統(tǒng)的教學(xué)模式最大的弊端是理論與實(shí)踐脫節(jié), 學(xué)生從教室進(jìn)入臨床后仍理論聯(lián)系不到實(shí)踐,手術(shù)操作能力也較差。帶教老師多應(yīng)用講授法及演示法來(lái)講解相對(duì)抽象手術(shù)操作，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)，教師也感覺(jué)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，教學(xué)效果常常不佳。腹腔鏡外科系統(tǒng)可提供完整、清晰的影像資料和放大、精細(xì)的解剖圖片，大大提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)手術(shù)過(guò)程及解剖的清晰認(rèn)識(shí)。通過(guò)Lap Mentor手術(shù)模擬器很好地點(diǎn)燃了學(xué)習(xí)熱情,激發(fā)了學(xué)習(xí)潛能，得到了規(guī)范的手術(shù)操作培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

2 腹腔鏡微創(chuàng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及教學(xué)應(yīng)用

2.1腹腔鏡系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成 腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)通常包括光源系統(tǒng)、動(dòng)力系統(tǒng)、顯示系統(tǒng)以及圖像處理系統(tǒng)等構(gòu)成。借助腹腔穿刺充入二氧化碳產(chǎn)生氣腹，隨后在通過(guò)腹壁上的小孔將腹腔鏡置入，和攝像機(jī)與錄像機(jī)有效連接，就可以把腹腔鏡視野內(nèi)的臟器在電視監(jiān)視器上呈現(xiàn)，能夠一同錄像與照相。

2.2腹腔鏡系統(tǒng)在教學(xué)中的應(yīng)用 一方面，借助腹腔鏡系統(tǒng)收集不同胃腸腫瘤的外科診療影像學(xué)資料，依照教學(xué)需求進(jìn)行剪接與整理，制作成完整影像教材保存并應(yīng)用于臨床教學(xué)。在具體教學(xué)中將腹腔鏡手術(shù)錄像與胃腸腫瘤理論和手術(shù)特點(diǎn)相結(jié)合講解[3]。另一方面，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)觀(guān)察高清晰度電視屏幕實(shí)施操作，借助教師和手術(shù)室間建立有效的手術(shù)雙向互動(dòng)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，能夠轉(zhuǎn)播腹腔鏡下的精細(xì)操作圖像，教師與學(xué)生可以予以現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)與對(duì)話(huà)交流，促使教學(xué)效果進(jìn)一步提高。

3 腹腔鏡微創(chuàng)系統(tǒng)在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡輔助教學(xué)在外科教學(xué)中具有很大的優(yōu)勢(shì)，突破了施教者與被教者之間的時(shí)間和空間限制，通過(guò)真實(shí)、形象、全面的視頻和音頻信息使學(xué)生容易理解、鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，提高學(xué)生對(duì)微創(chuàng)外科的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，最終達(dá)到教學(xué)目的。采用腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行胃腸腫瘤外科臨床教學(xué)具有多種優(yōu)勢(shì)，具體如下：

3.1使學(xué)生對(duì)腹腔解剖的認(rèn)識(shí)更加直觀(guān)，清晰 目前大多數(shù)胃腸腫瘤手術(shù)均能通過(guò)腹腔鏡完成，包括近、 遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，全胃切除術(shù)，胃癌根治術(shù)，胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)、 闌尾切除術(shù)、潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、管狀吻合器肛墊懸吊術(shù)等。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式下切口小，視野局限，除主刀以外其他人看不清腹腔內(nèi)解剖關(guān)系。在腹腔鏡數(shù)字化處理系統(tǒng)的照亮和放大顯示作用下，腹腔各個(gè)內(nèi)臟器官及鄰近解剖關(guān)系，血管/神經(jīng)/淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)更加清晰、容易辨認(rèn)，不管對(duì)外科手術(shù)者或者觀(guān)摩者提供清晰可辨的圖像，使學(xué)生更加直觀(guān)、清晰、真實(shí)地觀(guān)察胃腸腫瘤手術(shù)中顯示的腹腔內(nèi)臟器解剖結(jié)構(gòu)。國(guó)外有關(guān)報(bào)道顯示：腹腔鏡教學(xué)可以顯著提高胃腸外科青年醫(yī)師對(duì)腫瘤的理解程度，可以加強(qiáng)青年教師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的掌握，還可以使其充分了解手術(shù)技巧，教學(xué)效果顯著。

3.2使胃腸腫瘤病理變化顯示更全面、系統(tǒng) 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中由于空間小，觀(guān)察視野受限，遠(yuǎn)處靠手感完成探查，難免導(dǎo)致漏診或探查不全面等。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)中的數(shù)字化處理系統(tǒng)能夠提供腹腔全面視野，可觀(guān)察各個(gè)角落，探查全面，可向?qū)W生展示不同胃腸腫瘤病變較完整，比如腫瘤對(duì)附近臟器的直接侵犯、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移病灶以及腫瘤的形態(tài)部位等，盆窩、脾窩，膈肌面等較隱匿、易漏部位種植灶的觀(guān)察并取證。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用能夠加強(qiáng)學(xué)生對(duì)胃腸腫瘤變病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于更好的掌握胃腸腫瘤疾病特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷。

3.3使胃腸腫瘤根治手術(shù)過(guò)程的展現(xiàn)更完整、易掌握 外科手術(shù)操作過(guò)程及步驟的了解對(duì)外科實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)非常重要的組成部分。由于傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中時(shí)間相對(duì)緊迫，術(shù)者常常高度專(zhuān)注于手術(shù)操作，往往不能進(jìn)行詳細(xì)講解或回答學(xué)生的有關(guān)問(wèn)題，致使學(xué)生對(duì)手術(shù)操作過(guò)程及步驟了解欠佳或根本看不懂。而通過(guò)腹腔鏡系統(tǒng)錄制并精心制作的典型病例的影像多媒體資料，使學(xué)生有機(jī)會(huì)邊觀(guān)看手術(shù)錄像邊分析手術(shù)過(guò)程，可以全面、完整地掌握手術(shù)步驟的各個(gè)環(huán)節(jié)。用視頻播放軟件的快進(jìn)、暫停等功能，可對(duì)手術(shù)的主要步驟進(jìn)行重點(diǎn)分析講解，還可剪取關(guān)鍵片段編輯后保存，作為視頻教材應(yīng)用于不同的教學(xué)。另外，借助直觀(guān)展示手術(shù)過(guò)程還可以更好地了解胃腸腫瘤外科整體切除與無(wú)瘤技術(shù)治療原則。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)不會(huì)受到時(shí)間、空間和無(wú)菌原則的限制，借助視頻錄像，學(xué)生能夠按照自身對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況予以重復(fù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)靈活性較強(qiáng)。

4 腹腔鏡微創(chuàng)系統(tǒng)的不足之處

腹腔鏡外科系統(tǒng)作為一門(mén)新興技術(shù)、發(fā)展及更新極快。隨著手術(shù)器械、設(shè)備的進(jìn)步，不斷出現(xiàn)新器械、新系統(tǒng)，如3D腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等，而目前無(wú)現(xiàn)成教學(xué)大綱和教材作為指導(dǎo)，理論教學(xué)滯后，無(wú)腹腔鏡實(shí)習(xí)內(nèi)容。在臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生仍注重傳統(tǒng)教學(xué)模式，微創(chuàng)知識(shí)掌握不足，與學(xué)生期望值產(chǎn)生反差，導(dǎo)致學(xué)習(xí)動(dòng)力降低。醫(yī)學(xué)生在實(shí)際示教和實(shí)習(xí)過(guò)程中親自外科操作機(jī)會(huì)很少，而教學(xué)過(guò)于偏重理論，得到的新知識(shí)、新技術(shù)的信息量較大，手術(shù)技術(shù)的掌握與教學(xué)之間產(chǎn)生矛盾，造成學(xué)習(xí)和理解困難。腹腔鏡視頻目前因還不能同步采集音頻，術(shù)者無(wú)法解說(shuō)和操作兼顧，學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟的理解仍不理想。