黃棟強，陳烈鉗，鄧廷志，陳景宇

（惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516000）

鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂且結(jié)石超過1個腎盞，對于部分性鹿角狀結(jié)石是在部分集合系統(tǒng)中填充，完全性鹿角狀結(jié)石是對整個腎集合系統(tǒng)填充。鹿角形腎結(jié)石治療具有長期無石，復發(fā)率低，并能有效保護殘存腎功能等特點[1]。目前，鹿角形結(jié)石腎的治療被視為泌尿外科的重點與難點之一，應用常規(guī)手術(shù)治療術(shù)中切口大，恢復慢，且增加二次手術(shù)的難度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)不斷更新，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)等技術(shù)逐漸應用于臨床，且聯(lián)合使用效果顯著。使用腎經(jīng)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石時可在直視狀態(tài)下將碎石擊碎，手術(shù)創(chuàng)傷小，且結(jié)石清除率高[2]。本研究選取2018 年2 月至2019 年2 月本院收治的30 例鹿角形患者作為研究對象，探究腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡通過20F 經(jīng)皮腎單通道碎石取石一期治療鹿角形腎結(jié)石的效果，旨在為臨床實踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年2月至2019年2月收治的30例鹿角形腎結(jié)石患者，其中男13例，女17例；年齡41～69歲，平均（57.67±1.65）歲；結(jié)石位置：左側(cè)16例，右側(cè)14例；結(jié)石直徑3.8～6.2 cm，平均（5.09±1.21）cm；病理分型：完全性鹿角形結(jié)石13 例，不完全性鹿角形結(jié)石17 例。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：臨床資料完整；認知正常；經(jīng)臨床實驗室診斷確診為鹿角形腎結(jié)石。排除標準：腎盂輸尿管連接部狹窄者；合并糖尿病、高血壓且控制不佳者；患有腎積水、局限性腎積水者；存在移植腎、孤立腎者；特殊體型者；盆腔粘連嚴重者；心肺等重要器官功能障礙者；依從性差者。

1.2 方法 30例患者均行腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡通過20F經(jīng)皮腎單通道碎石取石一期治療，實施腰麻或者全麻操作，指導患者保持截石位體位，在輸尿管鏡（5F）下將患側(cè)的雙J管拔出，檢查輸尿管開口與管腔大小，以及輸尿管走形與黏膜情況，上行至腎盂，取超導滑絲留置。隨后，由導絲放置輸尿管軟鏡鞘（20F），使用電子輸尿管軟鏡由鞘進入腎盂，以觀察腎盂與腎盞的分布情況，尋找結(jié)石，使用激光粉碎結(jié)石，并使用取石套籃將大塊結(jié)石抓出。對各腎盞進行監(jiān)視，預防殘留結(jié)石，在退鏡時，對輸尿管進行全面檢查，判斷輸尿管損傷情況。指導患者保持仰臥位體位，由腎造瘺通道將工作鞘置入，深鏡至通道，對腎盞進行檢查，沖出腎盂、腎盞中結(jié)石殘渣，殘余較大結(jié)石使用鈥激光粉碎，留置腎造瘺管與雙J管，在術(shù)后第2 天，對尿路平片（KUB）進行復查，并檢查碎石效果與雙J管位置。

1.3 觀察指標 分析患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后住院時間、術(shù)后不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，計數(shù)資料用[n（%）]表示，進行描述性分析。

2 結(jié)果

30例患者中，經(jīng)下盞建立皮下腎通道29例（96.67%）；一期結(jié)石清除26例（86.67%）；手術(shù)時間60～121 min，平均（91.75±15.89）min；術(shù)中出血量45～90 mL，平均（68.83±5.57）mL；術(shù)后血紅蛋白水平3.5～9.1 g/L，平均（5.87±1.24）g/L；術(shù)后住院時間4～10 d，平均（6.89±1.24）d；術(shù)后不良反應2例（6.67%），表現(xiàn)為發(fā)熱，未發(fā)生無腹腔積液、腎臟穿孔等不良反應。

3 討論

鹿角形結(jié)石為位于腎盂其分支進入腎盞的結(jié)石，包括完全性鹿角形結(jié)石與部分性鹿角形結(jié)石。目前，鹿角形腎結(jié)石患者首選治療方案為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。許健斌等[3]選取鹿角形結(jié)石患者行單通道經(jīng)皮腎鏡治療發(fā)現(xiàn)，治療后結(jié)石殘留率為28.00%。馮威福等[4]提出，復雜性腎結(jié)石采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，清除率為75.00%。周逢海等[5]研究發(fā)現(xiàn)，行多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期清除率為64.30%，二期清除率為85.70%。國內(nèi)外學者達成了普遍共識[6]，即逆行輸尿管軟鏡常用于治療直徑＞2.0 cm 腎結(jié)石，且結(jié)石清除率較低。另外，多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在實施過程中，可引起患者較大的腎實質(zhì)損傷，術(shù)中失血量較多，周圍臟器損傷風險較高，且術(shù)后康復時間長[7]。鹿角形結(jié)石一般行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，但由于腎盞解剖學結(jié)構(gòu)的特殊性，結(jié)石無法在單通道經(jīng)皮腎鏡的治療過程中被一次性發(fā)現(xiàn)，清除效果不佳。微通道取石術(shù)治療結(jié)石清除率較高，但易產(chǎn)生腎實質(zhì)損傷，導致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[8]。

臨床治療鹿角形腎結(jié)石還常采用輸尿管鏡治療，但術(shù)中視野較小，注水速度較慢，且碎石激光的光線較細，碎石效率較低[9-10]。用于輸尿管軟鏡治療的導光纖維有輔助彎曲與主動彎曲功能，其彎曲角度可達到275°/185°，可在腎盞中靈巧進入，探查患者多數(shù)集合系統(tǒng)，且不存在視野盲區(qū)，在腎臟疾病診療中應用價值較高[11]。近年來，隨著鈥激光技術(shù)不斷發(fā)展與更新，在臨床中應用廣泛，且配合輸尿管軟鏡治療腎盞腎盂結(jié)石效果顯著，被視為有效且安全的微創(chuàng)技術(shù)，其結(jié)石探尋率、碎石成功率及結(jié)石排凈率均較高，術(shù)中并發(fā)癥少，安全性高，應用前景良好[12-15]。

本研究結(jié)果表明，30 例患者均行腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡通過20F 經(jīng)皮腎單通道碎石取石一期治療。其中，經(jīng)下盞建立皮下腎通道29例（96.67%），一期結(jié)石清除26例（86.67%）；手術(shù)時間60～121 min，平均（91.75±15.89）min；術(shù)中出血量45～90 mL，平均（68.83±5.57）mL；術(shù)后血紅蛋白水平3.5～9.1 g/L，平均（5.87±1.24）g/L；術(shù)后住院時間4～10 d，平均（6.89±1.24）d；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例（6.67%），均表現(xiàn)為發(fā)熱，無腹腔積液、腎臟穿孔等并發(fā)癥。表明，鹿角形腎結(jié)石患者采用腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療效果顯著，分析原因為，①經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在治療復雜性腎結(jié)石時，可將大部分腎結(jié)石有效清除，提高取石速度；②相比于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)可最大程度降低腎實質(zhì)損傷與手術(shù)并發(fā)癥；③術(shù)中運用中盞后組入路，不僅可減少術(shù)中出血，還可利用經(jīng)皮腎鏡到達目標腎盂、腎盞與輸尿管上段，實施碎石取石；④輸尿管軟鏡具有彎曲功能，可有效處理鹿角形結(jié)石分支以及碎石過程中其他腎盂中散落的結(jié)石，進而提高腎結(jié)石清除率。

綜上所述，鹿角形腎結(jié)石患者采用腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡通過20F經(jīng)皮腎單通道碎石取石一期治療效果顯著，可有效縮短治療時間，減少術(shù)中出血量，且不良反應少，安全性高，值得臨床推廣應用。