——鄭雙江 徐 玲

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重慶 400016

1 什么是醫(yī)院災害脆弱性分析

2001年，“911事件”讓美國認識到將醫(yī)院應急預案整合到社區(qū)應急管理平臺的重要性，美國衛(wèi)生與公共服務部、美國國土安全部督促醫(yī)療機構擴大災害應對計劃，全面做好應對災害的準備[1]。隨后，美國醫(yī)療聯(lián)合委員會在2001年出版《醫(yī)療機構全面認證手冊》，對應急管理標準做了重大修訂，要求各認證醫(yī)院每年實施一次醫(yī)院災害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis，HHVA)，各醫(yī)院應急預案的制定也需基于HHVA的評估結果[1]。2007年，美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會在第三版醫(yī)院評審標準中引入HHVA概念，將HHVA定義為通過科學方法確認潛在緊急情況及其對醫(yī)療機構運行和服務需求可能產(chǎn)生的直接或間接影響[2]，要求醫(yī)院關注風險管理，通過HHVA識別、評估潛在危害，并要求醫(yī)院每年至少需要建立并執(zhí)行一項持續(xù)性風險管理項目，以確定和減少危及患者和員工安全的非預期不安全事件和其他安全風險[3]。2008年，辛衍濤將HHVA引入國內(nèi)[4]，將HHVA定義為采用系統(tǒng)方法對可能影響醫(yī)院功能正常發(fā)揮和干擾醫(yī)療服務連續(xù)性的各種潛在危害加以識別，對其風險進行評估，確定應對重點，提出應對建議的過程。2011年起，我國原衛(wèi)生部將HHVA先后納入二級及以上各類醫(yī)療機構評審標準，評審標準要求醫(yī)院需組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行災害脆弱性分析，通過風險評估和分類排序明確應對重點，并制定和完善各類應急預案，提高醫(yī)院的應急反應處理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

辛衍濤建議其步驟包括背景描述、危害識別、風險評估、分類排序、綜合分析和提出建議[4]。根據(jù)我國二三級醫(yī)院評審標準要求，本研究認為HHVA至少應包括4個步驟，分別為災害識別、風險評估、分類排序和綜合分析，其中最關鍵的步驟是災害識別和風險評估。

2 醫(yī)療機構運用HHVA存在問題

和《醫(yī)療機構全面認證手冊》一樣[1]，我國等級醫(yī)院評審標準僅要求醫(yī)療機構實施HHVA，但并未明確具體做法，也未提供相應工具，故在實施過程中存在諸多問題，主要表現(xiàn)如下：

2.1 災害收集不全面或不符合實際

由于對災害認識不足，不少醫(yī)院僅收集了內(nèi)部發(fā)生災害，或者評估專家未納入基層一線人員、外部專家，導致災害識別不夠全面[2,5-6]。部分醫(yī)療機構還存在直接借鑒其他文獻或其他醫(yī)院研究成果的現(xiàn)象，導致識別的災害不符合實際。如湖北省某院將颶風和火山爆發(fā)納入災害事件[7]；云南省某院將臺風、海嘯納入災害事件[8]。

2.2 對災害歷史數(shù)據(jù)收集不充分

HHVA主要是對相關災害歷史數(shù)據(jù)進行評估[9]，但不少醫(yī)療機構在進行風險評估前沒有對相關災害歷史數(shù)據(jù)進行收集，導致得出的HHVA結果主觀性較大。部分收集了災害歷史數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構還存在收集資料不夠全面、精確的現(xiàn)象，從而影響了HHVA結果的精確性。一是收集災害資料深度不夠，僅收集典型案例，沒有對近3年或者近5年的歷史數(shù)據(jù)進行全面收集。二是收集災害資料寬度不夠，未納入同一區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)院或者國內(nèi)同級別醫(yī)院發(fā)生的災害資料，也沒有納入所在區(qū)域的應急管理數(shù)據(jù)、氣象數(shù)據(jù)等。三是收集災害資料精度不夠，沒有將災害造成相關損害資料(人員損害、財產(chǎn)損失等)收集完整，或者相關資料之前沒有保存，造成災害風險評估和分析十分困難。

2.3 災害風險評估較主觀

風險評估是HHVA最為關鍵的步驟之一，其結果的準確性、可靠性不僅關系到HHVA質(zhì)量，而且關系到應急管理者能否依據(jù)HHVA結果做出正確決策。運用最廣泛的HHVA是Kaiser模型[10]。我國大部分醫(yī)療機構也采用了該模型，但在運用時存在不少問題，造成評估結果偏主觀。

2.3.1 評估人員選取不當 HHVA評估人員常存在對災害不熟悉、不了解實際的情況。不少醫(yī)療機構選取的評估人員主要為院領導、中層干部[11-14]，一線人員納入較少，對醫(yī)院災害的具體情況不完全清楚；部分研究則采用問卷調(diào)查方式，綜合全院大部分人員的平均分進行風險評估，但由于多數(shù)人員對醫(yī)院的全部災害實際情況并不了解，也沒有得到歷史數(shù)據(jù)，導致評估具有一定主觀性[7,15-17]。

2.3.2 風險評估標準不一致 Kaiser模型對風險的可能性和嚴重性均分為0級～3級，分別賦予0分～3分。因為標準不統(tǒng)一，不同的評估人員認定就不一致，故大部分研究得出的各類災害可能性和嚴重性得分平均分都不是整數(shù)。

2.3.3 主要災害認定標準不一致 HHVA目的是確定醫(yī)療機構一段時間內(nèi)應對的主要災害，并制定應急預案，采取改進措施，降低災害發(fā)生概率和風險。因缺乏具體標準，多數(shù)醫(yī)療機構通常取結果的前10位災害作為主要災害[2,15]，個別醫(yī)療機構取前3位、前5位或者前20位。若選取的主要災害過多且排位靠后的災害實際風險系數(shù)并不高，醫(yī)療機構對之實施重點改進有可能造成資源浪費；若選取的主要災害偏少而導致風險系數(shù)偏高的災害沒有納入，醫(yī)療機構沒有對其進行關注，會給醫(yī)療機構造成較大風險。

3 對策建議

3.1 加強HHVA理論知識培訓

國家衛(wèi)健委或相關評審部門并未就HHVA制定統(tǒng)一操作手冊或標準，多數(shù)醫(yī)療機構管理者和評價人員對HHVA并不了解。故醫(yī)療機構在開展HHVA之初應先對參與人員進行全方位、分階段的知識培訓，使評估人員知曉HHVA開展意義、什么是災害、相關災害發(fā)生的歷史數(shù)據(jù)、如何進行HHVA等，從而確保HHVA質(zhì)量。

3.2 全面、準確識別醫(yī)療機構面臨的災害

只要導致醫(yī)療環(huán)境被嚴重破壞，醫(yī)療工作受到嚴重干擾或醫(yī)療需求急劇增加的事件都可以被認定為“災害”。醫(yī)療機構在運用HHVA時應綜合考慮內(nèi)部性災害(發(fā)生在醫(yī)療機構內(nèi)部)和外部性災害(醫(yī)療機構處于災害地區(qū))[4]。

為便于識別面臨的災害，醫(yī)療機構可以先行建立災害事件庫，盡可能收集多數(shù)醫(yī)療機構可能面臨的災害。災害收集來源包括：(1)根據(jù)“本院曾經(jīng)遇到過、本院有可能遇到、同行醫(yī)院(尤其是附近醫(yī)院)遇到過”原則，收集自身醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構發(fā)生過的災害；(2)收集各類醫(yī)療機構HHVA工具推薦的災害事件，如凱薩醫(yī)療集團災害脆弱性分析工具(HHVA)、社區(qū)災害脆弱性評估工具(CHHVA)、健康風險評估與優(yōu)先級確定工具(HHAP)等包含的災害；(3)搜集國內(nèi)外醫(yī)療機構HHVA文獻中的災害；(4)參考其他風險評估文件里面的災害事件，如《美國消防協(xié)會標準和規(guī)范總目錄》包含的1 600余項潛在風險事件[9]，《重慶市突發(fā)事件風險管理操作指南(試行)》中列舉的300多項突發(fā)事件；(5)咨詢所在轄區(qū)的應急、公安、氣象、安監(jiān)、疾控等部門，了解轄區(qū)內(nèi)主要應對的災害事件。值得注意的是，醫(yī)療機構在建立災害事件庫后，應再召集院內(nèi)和院外專家認真思考，結合醫(yī)院和轄區(qū)實際，刪除醫(yī)院不可能面臨的災害事件。

為了幫助全面思考與分析，可以將災害進行分類。如，按照災害發(fā)生地點分為內(nèi)部性災害和外部性災害；按照發(fā)生原因分為自然類災害、技術類災害和人為類災害。

3.3 廣泛搜集災害歷史數(shù)據(jù)

醫(yī)療機構可將確定后的災害事件分工給相應職能部門，以確保評估人員對相關災害熟悉并了解。相關職能部門在此基礎上仔細搜集災害歷史數(shù)據(jù)，包括院內(nèi)和區(qū)域內(nèi)相關災害的歷史性事件發(fā)生頻次、造成的影響、目前處理措施、目前風險點等，并向轄區(qū)相關部門咨詢相關歷史數(shù)據(jù)。

3.4 確立風險評估評分標準

為避免評分過于主觀，醫(yī)療機構應對相關評分標準進行細化。如參照浙醫(yī)二院做法，將危險發(fā)生頻率分為“每周發(fā)生1次”“每月發(fā)生1次”“每年發(fā)生1次”“近3年發(fā)生1次”“同行發(fā)生過或本院有可能發(fā)生過”5級，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分[18]；曾運紅等[19]將財產(chǎn)損失嚴重性評分標準進行了細化，對財產(chǎn)“無損失”“損失1 萬元以內(nèi)”“損失5萬元以內(nèi)”“損失5 萬元以上”分別賦值0分、1分、2分和3分。

3.5 確立主要災害認定標準

為避免主觀確定而造成災害應對不足或應對過度的情況，醫(yī)療機構應先行確定主要災害的認定標準?？砂凑铡岸朔▌t”取總分最高分的80%，或取頻率最高分和風險最高分的各80%即總分最高分的64%作為選取標準。也可參照青島市膠州醫(yī)院做法，將Kaiser模型得出的相對風險值進行分類，分值60%～100%為高風險，30%～60%為中風險[20]。

3.6 確保HHVA結果的運用

HHVA結果應在醫(yī)療機構內(nèi)部廣泛傳閱，并以此作為醫(yī)院應急管理的起點，基于此制定或修訂應急預案，實施災害風險點改進，開展應急演練，優(yōu)化物資儲備，建立更完善的內(nèi)外聯(lián)系機制等。HHVA還應定期進行，一是為了評估醫(yī)院應急管理的改善情況，二是確定改善之后的主要災害，以便持續(xù)完善應急管理。