——黃安樂 卜子涵 薛夢婷 李青云 丁亞媛 徐桂華

南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 江蘇 南京 210023

據(jù)聯(lián)合國人口司發(fā)布的《世界人口展望2019》數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2035年，我國65歲及以上老年人口占比為20.7%，2050年將上升至26.1%[1]，失能人口呈漸進(jìn)性增加，預(yù)計(jì)2050年總失能率將達(dá)13.7%[2]，這促使老年護(hù)理服務(wù)需求急速增加。隨著我國家庭小型化、空巢化現(xiàn)象逐漸凸顯[3]，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為我國主要養(yǎng)老方式之一。然而，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量存在過程未規(guī)范化管理[4]，專業(yè)化水平較低[5]，照護(hù)服務(wù)供需失衡[6]等問題。有研究指出，西方發(fā)達(dá)國家采用護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，有效監(jiān)控了護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌管理和持續(xù)改進(jìn)[7]。而我國相關(guān)研究較少，質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。因此，本研究介紹了美國、澳大利亞、愛爾蘭及我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，旨在為我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定科學(xué)實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系提供借鑒。

1 資料來源與方法

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Ovid、CINAHL等數(shù)據(jù)庫有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2020年3月。使用主題詞和關(guān)鍵詞檢索，中文檢索詞包括“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“養(yǎng)老院”“護(hù)理院”“護(hù)理”“質(zhì)量評價(jià)”“質(zhì)量指標(biāo)”“評價(jià)指標(biāo)”“敏感指標(biāo)”，英文檢索詞包括“Nursing Home”“Long Term Care Facility”“Home for the Aged”“Nursing Quality”“Quality Indicator”“Quality Index”“Sensitive Indicator”。納入描述養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建步驟及具體內(nèi)容的文獻(xiàn)。排除：(1)描述單一護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究；(2)針對具有某種特征(如高血壓患者)老年人開發(fā)的指標(biāo)體系；(3)非中英文文獻(xiàn)；(4)重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)。初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 586篇，其中英文文獻(xiàn)1 670篇，中文文獻(xiàn)916篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 336篇。通過文題和摘要，篩選出文獻(xiàn)95篇。進(jìn)一步閱讀全文，選取美國、澳大利亞、愛爾蘭和我國的代表性研究成果進(jìn)行介紹。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)概述

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的量化反映，具有可直接測量性[8]。近年來，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)備受關(guān)注，但由于其經(jīng)營模式、功能定位和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)不同，入住老年人的失能情況、照護(hù)需求各異，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量尚無明確定義和統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。英國護(hù)理質(zhì)量委員會[9]指出，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)應(yīng)基于隱私、尊嚴(yán)、獨(dú)立、選擇權(quán)、權(quán)利、滿足感等原則。Kitson AL[10]強(qiáng)調(diào)以人為中心的護(hù)理理念，提倡建立良好的護(hù)患關(guān)系，盡量滿足老年人在生理、心理、社會、文化等多方面護(hù)理需求。張?jiān)朴⒌萚11]指出，應(yīng)對入住老年人進(jìn)行全面綜合評估，制定個性化護(hù)理方案，及時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)、生活照料、精神慰藉、文化娛樂等照護(hù)服務(wù)。

3 國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)現(xiàn)狀

3.1 美國

20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)療改革推動了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的發(fā)展，形成了較為完善的質(zhì)量評價(jià)體系。(1)最小數(shù)據(jù)集(the Minimum Data Set, MDS)。1991年，由威斯康星麥迪遜分校研究中心開發(fā)，最具代表性[12]。研究小組通過收集老年人資料，整合形成國家級數(shù)據(jù)庫，選取影響護(hù)理實(shí)踐過程和結(jié)局的指標(biāo)作為質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。MDS 2.0涵蓋生活質(zhì)量、臨床管理、身體功能、認(rèn)知功能、排泄、感染控制、營養(yǎng)與飲食、皮膚護(hù)理、行為及情緒狀態(tài)、精神藥物使用、意外事件等11個維度，共24項(xiàng)評估指標(biāo)。各指標(biāo)采用“發(fā)病率”或“患病率”表示，并根據(jù)百分位數(shù)上下限制定指標(biāo)閾值。MDS 3.0新增了老年人精神狀態(tài)、生活質(zhì)量、情緒、疼痛等4方面的觀察內(nèi)容,并對排泄、跌倒、行為、壓瘡等指標(biāo)進(jìn)行修訂[13]。目前，該指標(biāo)體系實(shí)現(xiàn)了全程信息化管理，已在多個國家使用，成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全面、可靠、有效的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具[14]。(2)質(zhì)量測量(Quality Measures, QMs)。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心在MDS質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)上開發(fā)了QMs[15]，涵蓋了老年人功能狀態(tài)、臨床復(fù)雜性、心理特征3方面，共14項(xiàng)指標(biāo)。(3)虛弱老年人照護(hù)評價(jià)體系(Assessing Care of Vulnerable Elders, ACVED)[16-17]。該體系以護(hù)理程序?yàn)楹诵模商m德醫(yī)療公司和加州大學(xué)共同開發(fā)，共計(jì)236項(xiàng)綜合指標(biāo)，主要評估內(nèi)容為22種常見老年疾病的預(yù)防、診斷、治療和隨訪。質(zhì)量指標(biāo)采用的表述形式為“如果/那么”，“如果”部分假設(shè)患者符合某種疾病診斷，“那么”部分給出針對性照護(hù)措施。Saliba D等[18]為契合護(hù)理工作內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，通過文獻(xiàn)回顧和專家共識，綜合審查了ACVED各項(xiàng)指標(biāo)的有效性、可行性和重要性，形成了包括居民偏好、援助、日常鍛煉、組織活動、輔助設(shè)備易獲得性、照護(hù)計(jì)劃、溝通、與初級保健提供者聯(lián)系等8個維度、19項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量評價(jià)體系。

3.2 澳大利亞

澳大利亞將健康老齡化作為國家策略，重點(diǎn)關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系發(fā)展。(1)臨床護(hù)理指標(biāo)(the Clinical Care Indicators, CCI)。Spencer LM[19]開發(fā)并測試了澳大利亞質(zhì)量矩陣(Australian Quality Matrix, AQM)，該矩陣確定了18項(xiàng)臨床指標(biāo)，得到了老年護(hù)理專家一致認(rèn)可。澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)對AQM在全國范圍內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修訂，形成了包含居民健康、個人護(hù)理、居民生活方式和照護(hù)環(huán)境等4個維度、23項(xiàng)指標(biāo)的CCI體系[20]。Courtney M等[21]在107家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)該體系有助于監(jiān)測養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的有效性，全面客觀地評價(jià)護(hù)理質(zhì)量。(2)關(guān)鍵照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)。由澳大利亞衛(wèi)生部發(fā)布，包括壓瘡、物理約束和非預(yù)期體質(zhì)量下降等3項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。計(jì)算公式為：質(zhì)量指標(biāo)發(fā)生率=質(zhì)量指標(biāo)發(fā)生例數(shù)/每個季度照護(hù)累計(jì)床日數(shù)×1000‰[22]。

3.3 愛爾蘭

2016年，愛爾蘭衛(wèi)生服務(wù)行政部門為響應(yīng)“完善護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高”的戰(zhàn)略目標(biāo)，投入專項(xiàng)資金開展護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究。研究團(tuán)隊(duì)通過范圍綜述、4輪Delphi函詢和專家共識會議確定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量過程指標(biāo)體系(Quality Care Process Metrics, QCPM)[23]，包括19項(xiàng)過程指標(biāo)和80項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，涵蓋了入院評估、照護(hù)管理、癥狀管理和個人體驗(yàn)。其中，癥狀管理包括老年人營養(yǎng)狀況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、失禁、疼痛、皮膚完整性、感染風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒預(yù)防、社會活動等；照護(hù)管理包括個性化照護(hù)計(jì)劃、姑息護(hù)理、攻擊性行為支持、維護(hù)權(quán)力、藥物管理、藥物處方、濫用藥物、藥物存儲等。各級指標(biāo)描述詳盡具體，可操作性強(qiáng)，可作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

4 國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)現(xiàn)狀

目前，我國臺灣地區(qū)針對不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容各有側(cè)重，整體發(fā)展相對完善[24]。例如，為自理能力較好的老年人提供日常生活照料為主的老年人福利機(jī)構(gòu)，根據(jù)“一百零五年度老人福利機(jī)構(gòu)評鑒實(shí)施計(jì)劃”進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括行政管理、日常照料、環(huán)境管理、權(quán)益保障、改進(jìn)創(chuàng)新等5大類100個小項(xiàng)。為失能老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的護(hù)理之家，其質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)雖與福利機(jī)構(gòu)大體相同，但其二級指標(biāo)更為精細(xì)。針對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)制定了品質(zhì)監(jiān)測指標(biāo)，主要包括跌倒、壓瘡、院內(nèi)感染、非計(jì)劃性體質(zhì)量改變、約束、非計(jì)劃性住院等。

大陸地區(qū)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究較少，尚未形成獨(dú)立、統(tǒng)一的指標(biāo)體系。郭紅艷等[25]基于Delphi法構(gòu)建了包括管理情況及設(shè)施、基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量、健康管理質(zhì)量3項(xiàng)一級指標(biāo)的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系。酈雨濛等[26]基于文獻(xiàn)回顧、專家意見、實(shí)地調(diào)查構(gòu)建了包括硬件設(shè)施及環(huán)境、運(yùn)營管理、安全防護(hù)、人文關(guān)懷、基本健康等5個維度29個條目的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表。其中針對護(hù)理質(zhì)量，上述研究主要從常見不良事件發(fā)生率、護(hù)理計(jì)劃完成率和老年人滿意度等方面進(jìn)行評價(jià)，指標(biāo)內(nèi)容較為單一，仍需進(jìn)一步細(xì)化。李曼等[27]通過質(zhì)性訪談和專家函詢構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，確定了結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量3個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)、67項(xiàng)三級指標(biāo)，但該指標(biāo)體系尚未在臨床進(jìn)行驗(yàn)證。

5 問題與啟示

5.1 問題

我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系存在以下問題：第一，理論研究較為滯后；第二，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包含在服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中，未嚴(yán)格區(qū)分。雖有少數(shù)學(xué)者開展相關(guān)研究，但尚未進(jìn)行應(yīng)用，其科學(xué)性、合理性和可行性有待驗(yàn)證；第三，指標(biāo)的構(gòu)建多采用文獻(xiàn)回顧和專家函詢，具有較強(qiáng)主觀性；第四，缺乏有效監(jiān)管平臺與機(jī)制。

5.2 啟示

5.2.1 遵循質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系開發(fā)步驟 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多采用結(jié)構(gòu)或過程指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，而臨床護(hù)理則更傾向以結(jié)果指標(biāo)為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，二者均忽視了對機(jī)構(gòu)服務(wù)管理、服務(wù)資源、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)績效等進(jìn)行多維度綜合評價(jià)。因此，我國亟需建立科學(xué)合理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。國外的指標(biāo)構(gòu)建過程趨于成熟，主要遵循以下步驟：理論研究確定指標(biāo)應(yīng)用范圍和潛在指標(biāo)，明確各級指標(biāo)定義、可測量性、有效性和準(zhǔn)確性，收集證據(jù)資料，專家審核和修訂，實(shí)證研究，制定數(shù)據(jù)收集方法。國外相關(guān)研究將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法應(yīng)用于質(zhì)量指標(biāo)的臨床驗(yàn)證和修訂，使指標(biāo)更加科學(xué)。然而，我國相關(guān)研究主要集中于專家審核和修訂階段，尚未進(jìn)行驗(yàn)證，未制定各指標(biāo)的計(jì)算方法。建議成立科研小組，嚴(yán)格遵循質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的開發(fā)步驟，構(gòu)建統(tǒng)一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。

5.2.2 加強(qiáng)學(xué)術(shù)研究 理論支持在護(hù)理質(zhì)量管理中的重要性日益凸顯。美國護(hù)士協(xié)會[28]在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果(Structure-Process-Outcome,SPO)模型的基礎(chǔ)上確定了“安全、有效、以人為本”的護(hù)理理念，開發(fā)了獨(dú)立且互補(bǔ)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念框架，主要包括安全有效過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)、患者體驗(yàn)指標(biāo)、護(hù)理知識和技能指標(biāo)等4個類別。Rantz M等[29]提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量是多維概念，通過專家討論開發(fā)了包括核心、互動、人文環(huán)境、物理環(huán)境、個性化護(hù)理、員工、安全等7個維度的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)理論模型。我國學(xué)者可借鑒國外成熟的理論學(xué)說或方法學(xué)路徑(如SPO模型)，探索構(gòu)建符合我國國情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。

5.2.3 完善評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容 隨著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式的發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在維持原有生活照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，需提供檢查診斷、健康管理、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等專業(yè)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求。因此，為順應(yīng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展趨勢，有效評價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量，亟需構(gòu)建以護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容為核心的指標(biāo)體系。建議成立專門的科研小組，以護(hù)理專業(yè)知識為指導(dǎo)，制定科學(xué)合理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并進(jìn)行實(shí)踐，驗(yàn)證其可操作性、敏感性和有效性。

5.2.4 開發(fā)國家級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究起步較晚，缺乏信息化平臺支持，導(dǎo)致后期數(shù)據(jù)收集、分析、反饋難度較大，不符合當(dāng)前護(hù)理信息化的發(fā)展趨勢。因此，迫切需要針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開發(fā)相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺。建議借鑒醫(yī)院的發(fā)展路徑，由國家衛(wèi)生部門或全國護(hù)理專業(yè)協(xié)會主導(dǎo)研發(fā)，制定完善的數(shù)據(jù)收集細(xì)則，鼓勵各地方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加入，定期反饋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否按照細(xì)則上傳數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，從而通過大數(shù)據(jù)深入分析明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方向，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。

6 結(jié)語

本研究介紹了美國、澳大利亞、愛爾蘭及我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，與既往研究區(qū)別在于：(1)涉及指標(biāo)體系由各個國家政府部門認(rèn)可或由專業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)，具有較強(qiáng)科學(xué)性；(2)較為詳細(xì)地描述了各指標(biāo)體系維度、具體指標(biāo)和計(jì)算方法等。我國相關(guān)研究起步較晚，尚處于探索階段。因此，未來需要構(gòu)建科學(xué)靈活、實(shí)用統(tǒng)一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，以促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障老年人安全。