潘珂 曹細(xì)萍 熊偉 吉娜 吳海鷗

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 ，陜西 咸陽 712000；2. 陜西省西安市鄠邑區(qū)人民醫(yī)院 ，陜西 咸陽 710399

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal syndrome, PS)是絕經(jīng)前后卵巢功能減退，雌激素和孕激素分泌顯著下降的時期[1]。由于性激素水平的急速降低，植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致軀體及心理癥狀。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、潮熱盜汗、心煩失眠、皮膚蟻行感等。中醫(yī)從腎論治，因腎為先天之本，主封藏先天之精，七七之年，天癸耗竭，先天之精難補，生殖之力不復(fù)，治療以防止崩漏發(fā)生、減輕患者全身癥狀、維持患者心里健康、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥為主。PS病機(jī)為陰陽失調(diào)，腎精虧損，腎陰腎陽無所化生，從體質(zhì)變化，表現(xiàn)出腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛等基礎(chǔ)證型，長久發(fā)展影響氣血出現(xiàn)更復(fù)雜的病情。

地黃丸類方包括六味、杞菊、知柏、麥味地黃丸和金匱、濟(jì)生腎氣丸等，均是在六味地黃丸基礎(chǔ)上化裁所得。本文就地黃丸類方使用感悟進(jìn)行介紹，為西學(xué)中醫(yī)者提供提綱掣領(lǐng)的治療思路。

1 陰虛類證

陰虛類證包括腎陰虛證、陰虛火旺證、肝腎虧虛證、肺腎陰虛證等。腎陰虛證患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、失眠、多夢、脫發(fā)、記憶力減退，與陰虛火旺證相較，潮熱盜汗之象不顯，與肝腎虧虛證相較，目澀、耳鳴、心煩之癥較輕，與肺腎陰虧相較無咳嗽、氣喘、喑啞等癥。然陰虛日久生內(nèi)熱，出現(xiàn)陰虛火旺之證；乙癸同源，腎陰虧損久必及肝；腎陰虧損，肺失所養(yǎng)。因此根據(jù)各證型的主癥，陰虛類證的PS不難辯別。在地黃丸類方的選擇上，六味地黃丸“三補三瀉”的經(jīng)典配伍不僅可陰中求陽，防止陰陽互損的發(fā)生，并可兼清虛熱防止陰虛火旺證的發(fā)生，是陰陽互根互用與陰陽制約的用藥思想，“三補”腎、肝、脾同補，體現(xiàn)既病防變。六味地黃丸是腎精虧損無顯著陰陽偏失證型下的首選方，既往研究證實了其在提高記憶力、防止脫發(fā)[2]、調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期性激素紊亂[3]等方面的療效。

陰虛火旺以潮熱盜汗為主癥，但失眠多夢不顯著。乃虛火尚未擾心。以知柏地黃丸清虛熱，將上行虛火復(fù)位腎中，如此一清一斂便可恢復(fù)腎中陰陽平衡，但該法不可久用，苦燥傷陰，久服一則傷后天之本，二則虛火已清，久服滋陰清火之品則陰盛陽衰，濕邪纏綿。另有潮熱盜汗并見失眠多夢，乃是腎陰虧損累及心神，可予知柏地黃丸佐甘麥大棗湯增強(qiáng)養(yǎng)陰安神之效，甘麥大棗湯與地黃丸類方的合用功效在既往臨床研究中得到證實[4-5]。

若出現(xiàn)目澀、耳鳴、頭暈、皮膚干燥、煩躁易怒等癥，乃陰液虧損無以滋養(yǎng)七竅，當(dāng)選杞菊地黃丸，此方增強(qiáng)補肝陰斂肝氣之效，筆者深有感悟杞菊地黃丸較六味地黃丸補益之力更宏，而滋膩之性更弱，是臨床治療肝腎虧損PS的良方。既往研究證實該方平肝斂肝之性還可用于高血壓、干眼癥的治療[6-7]。

麥味地黃丸變方廣泛用于肺系疾病的治療[8-9]。麥味地黃丸組方相較于六味地黃丸收斂固澀、養(yǎng)心肺之陰力更甚?？捎糜谑叨鄩簟⒆院贡I汗、咳嗽、漏尿的PS。其療效在臨床研究中得到證實[10]。

2 陽虛類證

PS陽虛類證的患者既往身體素質(zhì)較差，多為氣虛質(zhì)、血虛質(zhì)或陽虛質(zhì)[11]。多有多育、多產(chǎn)、勞累、產(chǎn)后恢復(fù)差等病史，癥見面部浮腫、尿少頻急、納差嘔逆、腰膝酸軟、性欲減退、肢端寒冷。多因陰損及陽或素體陽虧。金匱腎氣丸又名八味腎氣丸，乃是六味地黃丸加附子、桂枝而成，旨在陰中求陽，從陰引陽，而不圖附子之類大補腎陽。既往已有諸多醫(yī)家將本方用于PS的治療[12]。筆者臨床主要用于肢端寒冷明顯、神疲乏力、性欲減退等為主要表現(xiàn)的患者。更甚者若腰膝酸冷顯著、甚則痰飲咳喘者，可予桂附地黃丸，待寒象緩解后以桂枝替換肉桂增強(qiáng)藥物通行。腎陽虛而小便異常(包含量多和不利)的患者，可予濟(jì)生腎氣丸。對小便不利、面部浮腫的PS患者療效極佳，具有護(hù)腎、利水、消腫之功[13]。

3 總 結(jié)

本文對七種地黃丸類方在PS中的運用進(jìn)行闡述，對相似癥、鑒別癥進(jìn)行分析，旨在對地黃丸類方治療本病提供臨床經(jīng)驗分享。但地黃丸類方不限于僅治療PS。針灸、食療、中醫(yī)養(yǎng)身操等均可輔助治療提高療效。