安坐敏 萬啟南 黎陳梅 蔡瓊嬌

1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000

據(jù)《中國心血管報(bào)告2014》報(bào)道，全國22家省級醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者中，心律失常占26.8%，其中室性早搏占11.6%[2]。室性早搏，是指His束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室的期前收縮，是臨床上最常見的心律失常[3]。其病位在心，與脾、腎、肺、肝功能失調(diào)有關(guān)[4]。此時(shí)，中醫(yī)以辨證論治為主要手段，從而指導(dǎo)遣方用藥。

1 .病因病機(jī)

對于早搏的論述，最早見于張仲景提出的結(jié)代脈，該種脈象的發(fā)生，在一般情況下，多歸因于心氣或心陰的不足，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)脈搏結(jié)代的現(xiàn)象。唐·孫思邈提出了因虛致悸的病機(jī)：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸[5]。鄧鐵濤教授認(rèn)為，心悸為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虛和心陰虛是本病的內(nèi)因[6]。萬教授認(rèn)為：氣血虛少，陰陽失調(diào)是心悸的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)；痰濁、瘀血是其主要病理因素；病程日久，遷延不愈所致痰瘀聚積之毒亦能損傷心氣、心陰，邪毒日久不去，瘀滯于內(nèi)，心脈不利，致使心失濡養(yǎng)，神無所藏，發(fā)為心悸病。

1.1氣陰兩虛是心悸的核心病機(jī) 明代張介賓《景岳全書》集諸家之長，倡“陽常有余，陰常不足”之說，“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之?！币蚨f啟南教授認(rèn)為，氣陰兩虛是心悸發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ),又是血瘀的發(fā)病學(xué)原因,氣陰兩虛的病理產(chǎn)物,是心悸的病理核心。在臨床治療心悸過程中應(yīng)注意“治病求本”的思想,應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)血。

1.2痰瘀阻絡(luò)是心悸的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 冠心病由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管徑狹窄甚則閉塞使得血流阻力增加 ,血液運(yùn)行不暢,必然會(huì)引起血液的瘀滯不通,而瘀阻心脈[7]。故此，萬教授認(rèn)為痰瘀緊密相關(guān)，故有痰瘀同源之說，痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯心脈，內(nèi)攻于心，均可發(fā)為心悸。

2 臨證體會(huì)

2.1陰陽并平，氣血相合 明代張介賓《景岳全書》集諸家之長，倡“陽常有余，陰常不足”之說。萬教授認(rèn)為心悸者心中陰陽失調(diào)是基礎(chǔ)，在治療上應(yīng)遵循陰中求陽，陽中求陰的原則,以達(dá)交通心腎，水火既濟(jì)，陰陽互滋之效。

2.3治病求本,調(diào)脾護(hù)心 古今醫(yī)家對“調(diào)脾護(hù)心”早有論述，林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出：“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐……”。萬教授針對室性早搏本虛的本質(zhì)，在治療室性早搏過程中尤為重視中焦脾胃的調(diào)護(hù)，采取心脾同治，兼治他臟。

2.4重視情志，身心并調(diào) 臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟受心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)支配；而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為“心為君主之官，為五臟六腑之大主”，五臟六腑都受到心臟的調(diào)控，而五臟六腑都是參與情志生理變化的。萬教授治療冠心病室性早搏尤其注重辨病辨證與調(diào)情志相結(jié)合，不拘泥于古法常法，一改常規(guī)舊規(guī)，臨床以“雙心治療”為主。針對眾多患者，因人施治，各方加柴胡、香附、佛手等疏肝解郁，以達(dá)身心并調(diào)之功。

3 驗(yàn)案舉偶

王某某，男，58歲，2020年8月18初診，主訴：陣發(fā)性心慌1月余。

現(xiàn)證見：自覺時(shí)有早搏、陣發(fā)心慌胸悶，心前區(qū)易汗出，納可，眠淺易醒，二便調(diào)；舌暗紅夾瘀點(diǎn)，苔少，脈細(xì)澀。2020-08-10外院動(dòng)態(tài)心電血壓同步記錄總結(jié)總結(jié)報(bào)告示：動(dòng)態(tài)心電圖所見：1.竇性心律，HR73次/分；2. 24h發(fā)生單源室性早搏2683次,部分呈二、三聯(lián)律；3.部分導(dǎo)聯(lián)ST—T段低平，心率變異性正常；動(dòng)態(tài)血壓所見：總測壓40次，有效占97.5%，最高血壓154/108mmHg，最小血壓82/50mmHg，平均血壓145/86mmHg；血壓均值、血壓負(fù)荷正常，晝夜節(jié)律呈非杓型分布；提示：監(jiān)測時(shí)間內(nèi)血壓大致正常，晝夜節(jié)律節(jié)律減弱。

按：從本案例，萬教授認(rèn)為：患者年近六旬,臟腑調(diào)節(jié)功能逐漸虧虛,“心主血脈、主神明”性能下降。導(dǎo)師喜用太子參，其為補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品，補(bǔ)氣功能平和，尚兼養(yǎng)陰生津之功，有補(bǔ)氣養(yǎng)陰的作用，與麥冬、五味子相配伍以益心氣、潤心陰；川芎配赤芍，川芎性溫，為血中之氣藥，赤芍性寒，主活血，取其活血行氣相配，寒溫并用；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；地龍通經(jīng)活絡(luò)；甘松與苦參寧心定悸；郁金、香附行氣活血；龍眼、遠(yuǎn)志等安神益智；清·李用粹《證治匯補(bǔ)》曰:“有陰氣內(nèi)虛,虛火妄動(dòng),…或虛大無力者是也。”三診時(shí)諸癥得減，機(jī)體得調(diào)，陰陽得平，心氣順則血脈通，血脈通則心悸得愈。該方配伍得當(dāng)，諸藥配伍活血不傷正，補(bǔ)氣不滯血，攻補(bǔ)皆施，最終取得良好療效。

4 小 結(jié)

隨著冠心病室性早搏的發(fā)病率日漸增高，當(dāng)前，尋找一種可以有效控制的方法已成為早搏人群的迫切需求。近年來，有不少醫(yī)者在不斷做出探索，如徐京育教授從溫陽斂陽、活血通痹的思路出發(fā)，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療冠心病室性早搏忙[8]。萬啟南教授從中醫(yī)辨證論治的的角度出發(fā)，運(yùn)用整體觀念，四診合參，總結(jié)出冠心病室性早搏的重要發(fā)病基礎(chǔ)是氣陰兩虛。此外，導(dǎo)師還注重精神開導(dǎo)，調(diào)暢情志，配合飲食治療。既注重解決本虛又不忽視標(biāo)實(shí)，用藥既重點(diǎn)突出，又兼顧全局，這樣，治療本病才能收到預(yù)期的效果。