黃俊祥

梧州市工人醫(yī)院泌尿外科,廣西 梧州 543000

臨床泌尿外科疾病中，腎上腺腫瘤屬于常見(jiàn)疾病，既往臨床在治療該疾病患者時(shí)，主要采取傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，雖具有一定療效，然而該手術(shù)方法會(huì)給患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，并且在圍術(shù)期時(shí)易導(dǎo)致其產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。自國(guó)外學(xué)者在1992年時(shí)報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái)，經(jīng)臨床多年實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)，以該手術(shù)方法對(duì)需手術(shù)切除腎上腺腫瘤者，具備并發(fā)癥低、術(shù)中出血量少、切口創(chuàng)傷小、疼痛感輕、麻醉劑用量少、可減少住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)禁忌證

既往臨床認(rèn)為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)為小腫瘤(直徑<6cm)、良性腫瘤及單側(cè)腫瘤，其中包括功能性腫瘤與無(wú)功能性腫瘤。通常情況下，大部分功能性腫瘤應(yīng)被切除，對(duì)于無(wú)功能性的腫瘤，則應(yīng)當(dāng)結(jié)合腫瘤大小來(lái)決定，若腫瘤直徑<3cm，通常屬于良性腺瘤，可進(jìn)一步展開(kāi)觀察，只有存在臨床癥狀后，方可予以手術(shù)治療[1]。由于腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的血運(yùn)較為豐富，其分泌出的兒茶酚胺可引發(fā)血壓出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，會(huì)增加手術(shù)難度，促使手術(shù)變得復(fù)雜，因此在傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)中，曾將其作為手術(shù)禁忌證。近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)[2]。吉振帥[3]等認(rèn)為，早期結(jié)扎靜脈與術(shù)中最后完成結(jié)扎，二者之間在血流動(dòng)力學(xué)方面是一致的，若最后對(duì)靜脈結(jié)扎不會(huì)使得血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性有所上升。另外，因嗜絡(luò)細(xì)胞瘤高血壓會(huì)增加血管的脆性，若過(guò)早對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎處理，可能導(dǎo)致血管出現(xiàn)破裂，故而嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是不會(huì)提高腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的操作風(fēng)險(xiǎn)，已不在禁忌癥范圍內(nèi)。

近年隨著腹腔鏡技術(shù)提高以及臨床外科醫(yī)師不斷累積手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腹腔鏡腎上腺切除術(shù)適應(yīng)癥范圍越來(lái)越高。然而對(duì)于惡性腫瘤、較大腫瘤處理上，臨床學(xué)者們一直存在爭(zhēng)議[4]。一般情況下，對(duì)于腫瘤直徑>6cm的，即表明會(huì)增加腫瘤惡性程度、在術(shù)中的暴露問(wèn)題及出血量等，故而臨床將直徑6cm作為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的一個(gè)臨界點(diǎn)。然而經(jīng)多醫(yī)療中心將6cm作為臨界點(diǎn)，探討腫瘤大小對(duì)于腹腔鏡腎上腺切除術(shù)結(jié)果所造成的影響后，發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等方面，并無(wú)顯著區(qū)別。即便是有成功將15cm巨大腫瘤切除的報(bào)告，然而在腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中，仍不建議腫瘤直徑超過(guò)12mm者適用，這主要是由于腫瘤為惡性幾率較大，而且還會(huì)增加患者術(shù)中出血量。楊少東[5]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)相比，兩者在存活率、腫瘤復(fù)發(fā)等方面無(wú)顯著性差異。在腹腔鏡腎上腺惡性腫瘤手術(shù)中，術(shù)前分期、仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行篩選及重視腫瘤學(xué)根治原則是手術(shù)開(kāi)展的重要因素。另外，對(duì)于嚴(yán)重存在心肺功能障礙者、顱內(nèi)高壓者及無(wú)法糾正凝血障礙者，仍是腹腔鏡腎上腺切除術(shù)禁忌癥。

2 手術(shù)前準(zhǔn)備

若患者屬于無(wú)功能性腎上腺腫瘤，則術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)一致，即術(shù)前檢查、常規(guī)用藥等；若患者屬于功能性腎上腺腫瘤，則在術(shù)前需結(jié)合患者病理特點(diǎn)、生理特點(diǎn)等，予以相應(yīng)處理。

3 手術(shù)方法

3.1經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

3.1.1經(jīng)腹腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù) 自患側(cè)向上約45°-70°，建立起氣腹后，維持CO2壓力于15mmHg左右，取4個(gè)切口，充分顯露出腎上腺位置；之后進(jìn)入至腹腔，將肝右側(cè)三角韌帶及其它附屬結(jié)構(gòu)分離，進(jìn)而將肝右側(cè)不完全游離，掀起肝臟，將十二指腸與結(jié)腸肝曲分離，顯露并分離下腔靜脈，待右腎上腺中央靜脈顯露后，進(jìn)行結(jié)扎處理，促使其長(zhǎng)度在0.4cm至0.8cm左右；之后將腎筋膜切開(kāi)，對(duì)腺體周?chē)苓M(jìn)行游離與結(jié)扎，促使腎上腺被完全游離后，將其取出放置無(wú)菌袋，將氣壓降低后查看是否存在出血點(diǎn)，若無(wú)取出標(biāo)本。

3.1.2經(jīng)腹腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù) 自患側(cè)向上45°-70°方向，取3個(gè)切口，在進(jìn)入至腹腔后，將脾腎韌帶及脾膈韌帶分離后，促使脾借助重力移位至內(nèi)側(cè)；將腎筋膜打開(kāi)，由腎上腺四周脂肪至腎門(mén)進(jìn)行分離，對(duì)于所遇到小血管予以電凝處理，在尋找到膈靜脈后，就可看到長(zhǎng)度為3-4cm的腎上腺靜脈，之后對(duì)腎上腺靜脈進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)腎上腺進(jìn)行游離與取出操作。

3.2經(jīng)后腹膜腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

3.2.1經(jīng)后腹膜腹腔鏡左腎上腺切除術(shù) 調(diào)整患者體位為常規(guī)90°健側(cè)臥位，取3個(gè)切口，將500mL-800mL水注入至乳膠手套后，對(duì)后腹腔進(jìn)行擴(kuò)充，查看腹腔腰大肌，自腹膜后脂肪清理至腎筋膜，由腎門(mén)向上以縱向形式，將腎筋膜至膈穹窿切開(kāi)，依次對(duì)腎上腺下面及外側(cè)面進(jìn)行游離，待看見(jiàn)腎上腺中央靜脈后實(shí)施結(jié)扎處理。

3.2.2經(jīng)后腹膜腹腔鏡右腎上腺切除術(shù) 右側(cè)與左側(cè)的腎上腺切除術(shù)大致相同，需注意相較于左側(cè)，右側(cè)腎上腺與腎臟內(nèi)側(cè)較為接近，且右側(cè)腎上腺中央靜脈位置在腺體后內(nèi)側(cè)處，在游離與結(jié)扎時(shí)需謹(jǐn)慎。

4 手術(shù)效果

張道遠(yuǎn)[6]經(jīng)比較70例行兩種途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)患者手術(shù)效果后，結(jié)果顯示，兩組腫瘤大小、術(shù)中出血量、術(shù)后的通氣時(shí)間、住院時(shí)間及下床時(shí)間方面對(duì)比，并無(wú)顯著性差異，這表明經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與經(jīng)后腹膜腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在接受手術(shù)治療的腎上腺腫瘤患者中，療效并無(wú)明顯差異，臨床在選擇手術(shù)方法時(shí)，需結(jié)合患者具體情況，進(jìn)行合理、科學(xué)的選擇；張?chǎng)蝃7]經(jīng)比較后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)在巨大腎上腺腫瘤患者中的應(yīng)用效果，行腹腔鏡手術(shù)治療者，其、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間顯著低于行開(kāi)放手術(shù)者，手術(shù)效果更好；王振中[8]經(jīng)比較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)與腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)在腎上腺腫瘤患者中的療效，結(jié)果顯示，腹腔鏡治療組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組，且手術(shù)成功率較高，表明以腹腔鏡術(shù)可提高患者手術(shù)成功率，縮短患者的住院時(shí)間。

5 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥包括周?chē)鞴偈軗p、出血、感染、內(nèi)分泌功能障礙、胃腸道系統(tǒng)受損、深靜脈血栓等。常玉健[9]經(jīng)比較后腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在大體積腎上腺腫瘤患者中的療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)組21.05%；石富磊[10]經(jīng)比較開(kāi)放腎上腺手術(shù)與腹腔鏡腎上腺手術(shù)的應(yīng)用效果，顯示開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后有3例患者傷口不愈合，術(shù)中有1例大出血，發(fā)生率達(dá)10.4%，腹腔鏡組并無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；周凡力[11]經(jīng)分析后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)對(duì)患者術(shù)中以及臨床療效的影響，結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后感染3例，發(fā)生率為4.84%，開(kāi)腹組術(shù)后感染例數(shù)達(dá)21例，發(fā)生率為34.43%；劉靖明[12]經(jīng)探討后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤患者的療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后有2例患者發(fā)生腹脹，總發(fā)生率是3.57%，開(kāi)放術(shù)組術(shù)后有3例發(fā)生切口感染，有3例發(fā)生腹部感染，有3例發(fā)生腹脹，總發(fā)生率達(dá)16.07%，上述研究均可表明以腹腔鏡技術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式，患者術(shù)中及術(shù)中發(fā)生率較低，安全性較高，是治療腎上腺腫瘤疾病的有效治療方法。

6 分析與討論

現(xiàn)階段中，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已逐漸成為治療腎上腺腫瘤的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，然而在處理部分禁忌癥方面，以何種方法判斷臨床仍存在一些爭(zhēng)議。在選擇患者手術(shù)方法時(shí)，需結(jié)合其基礎(chǔ)病情、腫瘤大小等方面來(lái)決定。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，可有效降低患者創(chuàng)傷，增強(qiáng)美觀性的同時(shí)，也為患者與醫(yī)師提供了更多選擇。該手術(shù)方式最大優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，且具備美觀性，若采取經(jīng)臍途徑，幾乎能夠做到不留瘢痕，但該項(xiàng)技術(shù)目前正處在初始階段中，存在視野受限、孔道狹小等缺點(diǎn)，與標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)相比，安全性與有效性并無(wú)充足文獻(xiàn)支持，但基于醫(yī)療科技不斷進(jìn)步及發(fā)展背景下，相信單孔腹腔鏡手術(shù)會(huì)得到普及與應(yīng)用。