■ 姚 崢 田 耕 吳英鋒 趙國光

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）作為一所三級甲等綜合醫(yī)院，于2005年設立發(fā)熱門診，在多次重大疫情防控工作中發(fā)揮著重要作用。自2020年1月以來，新冠肺炎疫情防控工作經(jīng)歷了外防輸入、內防擴散、復工復產、防止本地疫情反彈等不同階段，發(fā)熱門診發(fā)揮了重要的“哨點”作用。2020年6月6日零時，北京重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應級別由二級響應下調為三級響應。綜合醫(yī)院發(fā)熱門診作為疫情防控的第一道關口，本著“降級不降防、平戰(zhàn)結合”的原則，依然堅持不懈，履行篩查職責。在本地疫情連續(xù)“靜息”56天后，于2020年6月11日宣武醫(yī)院發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)并報告1例本地確診病例，為疾病預防控制部門開展流行病學調查分析、迅速鎖定疫情發(fā)源地、以及后續(xù)病例的篩查報告工作提供了重要線索?，F(xiàn)結合實際工作進行分析，為持續(xù)改進提供借鑒和幫助。

1 疫情防控“哨點”作用

1.1 敏感性

敏感性是指疫情防控能夠做到盡早發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病例或確診病例。提高疫情防控敏感性基于以下3個方面：一是強化發(fā)熱門診醫(yī)務人員防控意識。應急響應狀態(tài)下，密切關注疫情變化，查詢疫情中高風險地區(qū)名單，熟悉掌握防控工作要點。日常工作中，主動詢問流行病學史和臨床表現(xiàn)，溯源病例，尋找內在關聯(lián)性。二是強化發(fā)熱門診醫(yī)務人員培訓和模擬演練，提高專業(yè)技術水平。培訓內容包括有關傳染病防控的法律法規(guī)、傳染病診療方案、疫情預防與控制預案、信息報告流程、職業(yè)防護、消毒隔離等專業(yè)技能。及時培訓更新的內容，強化培訓重要的內容。培訓方式包括參加衛(wèi)生行政部門組織的視頻培訓會，參加醫(yī)院組織的線上答卷與考核，科室、班組內部按照崗位職責進行細化培訓。做到全員覆蓋，人人掌握培訓內容。三是制定疫情防控工作預案，明確崗位職責，確定篩查項目、篩查流程和診療規(guī)范。定期進行評估風險，自查自糾，接受有關部門行政督導并不斷改進。

1.2 準確性

準確性是指疫情防控能夠做到傳染病篩查不漏診、不誤診。提高疫情防控準確性基于以下3個方面：一是準確提供完整的病歷資料。即患者基礎信息和診療過程，包括患者姓名、性別、身份證號、現(xiàn)住址（具體門牌號）、職業(yè)、工作單位、學校班級、共同生活或工作的人員信息及健康狀況、風險地區(qū)的居住史或旅行史、既往病史、此次發(fā)病時間、病情變化、就診情況、治療措施和效果等。二是加強臨床實驗室和影像科室的質量控制與改進，為發(fā)熱門診準確提供檢驗結果和影像檢查報告，為診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。三是組建專家團隊，專業(yè)包括感染、呼吸、急救、重癥、兒科、檢驗、影像等。建立會診制度，綜合判斷，達成專家會診意見的共識，準確把握疫情防控工作。

1.3 及時性

及時性是指疫情防控能夠做到盡早報告、隔離傳染病疑似病例或確診病例。提高疫情防控及時性基于以下4個方面：一是建立疫情報告制度。信息報送人員24小時值守，明確上報時限、上報方式和逐級上報的要求，其中包括科主任、主管職能部門和主管院領導，確保信息報告的及時性和嚴謹性。二是24小時為發(fā)熱門診開放檢驗檢查。確定各項檢驗檢查出具報告的時限，縮短篩查時間。建立疫情篩查危急值報告制度，將病毒核酸和血清抗體檢測陽性結果列入臨床篩查危急值報告項目，警示發(fā)熱門診醫(yī)師高度重視，盡早采取相應處置措施。三是建立會診專家排班制度。規(guī)定職能部門組織專家會診的時限，在規(guī)定的時限內出具會診意見。四是一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即采取單間隔離觀察措施，防止院內交叉感染。疫情防控期間，發(fā)熱門診患者平均候診時間為5.0～6.8分鐘。經(jīng)過篩查，需要臨時留觀的發(fā)熱患者占接診量的6.4%。疫情高發(fā)期間，啟動醫(yī)院專家會診的病例數(shù)平均占接診量的1.7%。發(fā)現(xiàn)疑似病例和確診病例，2小時內完成網(wǎng)絡直報，按時上報率和上報準確率均為100%。

1.4 銜接性

銜接性是指疫情防控能夠做到盡早救治傳染病疑似病例或確診病例。疫情防控期間，宣武醫(yī)院報告的新冠肺炎疑似病例和確診病例全部轉運到定點醫(yī)院進一步治療。提高疫情防控銜接性基于以下3個方面：一是保證患者病歷資料的銜接。一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例或確診病例，首診醫(yī)院立即報告轄區(qū)衛(wèi)生行政部門，并提供統(tǒng)一模板的病例摘要、專家會診意見和轉運申請單等。二是保證患者轉運的銜接。轄區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)轉運申請，安排專用救護車到首診醫(yī)院，辦理轉運交接手續(xù)，將疑似病例或確診病例轉運到定點醫(yī)院。三是保證患者救治的銜接。根據(jù)患者病情分型，采取相應處置措施，尤其做好院內重型/危重型患者的救治銜接、以及院際間轉運后的治療銜接。雙方重點交接患者病情、主要問題、診療過程及結果、注意事項等。

2 疫情防控措施

2.1 發(fā)熱患者分區(qū)管理

明確規(guī)定體溫≥37.3℃的發(fā)熱患者統(tǒng)一到發(fā)熱門診就診。發(fā)熱門診實施獨立閉環(huán)篩查管理。根據(jù)篩查流程，發(fā)熱患者就診區(qū)域分為預檢分診登記區(qū)、候診區(qū)、接診篩查區(qū)、采集標本區(qū)、常規(guī)化驗區(qū)、肺部CT檢查區(qū)、治療區(qū)、臨時隔離觀察區(qū)、重癥監(jiān)護搶救區(qū)、負壓病房、衛(wèi)生間以及打印、交費、售賣口罩等自助服務區(qū)。明確各區(qū)域崗位職責，位置標識和引導標識清晰。

2.2 發(fā)熱患者預檢分診登記

2.2.1 預檢分診對象。到發(fā)熱門診就診的患者及其陪同人員。

2.2.2 預檢登記內容。查驗北京市健康寶，測試體溫，錄入預檢信息。預檢信息包括姓名、身份證號、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、體溫；近14天內是否有以下情形：去過國內中高風險區(qū)，去過境外，去過本市中高風險區(qū)，有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，曾接觸新冠肺炎感染者，曾接觸來自于有病例報告社區(qū)的發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者，周圍有2名或2名以上發(fā)病的患者[1]。預檢登記的內容可以根據(jù)疫情變化和防控工作要點進行調整。

2.2.3 預檢登記方式。為患者用手機掃描醫(yī)院預檢分診二維碼，依次錄入預檢信息后提交、備案。沒有手機的可以采用手工登記，發(fā)熱門診留存。

2.2.4 預檢后分診。根據(jù)預檢信息進行分診，引導具備流行病學史的高風險發(fā)熱患者與不具備流行病學史的低風險發(fā)熱患者在不同診室就診，降低院內交叉感染風險。

2.2.5 預檢信息備案及使用。預檢信息統(tǒng)一在醫(yī)院信息系統(tǒng)中備案。預檢信息可以作為就診當日分診的依據(jù)，還可以作為配合疾病預防控制部門開展病例溯源和流行病學調查分析的線索之一。

2.3 發(fā)熱患者專項檢驗檢查

為準確及時篩查發(fā)熱患者，應該在發(fā)熱門診設立專項檢驗和檢查項目。以新冠肺炎篩查為例，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中有關疑似病例、確診病例、病例排除的診斷標準[1]，要求發(fā)熱門診患者均要進行“1+3”檢查，即新冠病毒核酸檢測+血清抗體檢測、肺部CT、血常規(guī)。設立專項檢驗和檢查項目，做到篩查工作同質化、標準化，有助于保證篩查質量，提高篩查效率。

3 正確處理幾個關系

3.1 發(fā)熱門診與急診

明確伴有發(fā)熱的急危重癥患者的救治原則為“首診負責、邊救治、邊篩查”。特別關注高危人群，如老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人群等。急診科設立相對獨立的專用診室、搶救間、手術間、標本采集室。實際救治工作見于以下兩種情況：一是救護車將患者直接送到急診科。急診科當即啟用專用診室或搶救間，開放救治綠色通道，同時進行傳染病篩查，詢問新冠肺炎等傳染病流行病學史，采集標本檢測病毒核酸和血清抗體。醫(yī)務人員接診前做好防護，患者離開后進行環(huán)境消毒。二是救護車將患者直接送到發(fā)熱門診。發(fā)熱門診首先評估患者生命體征，生命體征穩(wěn)定的可以進行新冠肺炎篩查。病情危重的應立即采取搶救措施，呼叫急診科醫(yī)師做好防護，到達發(fā)熱門診參加救治，同時進行傳染病篩查。

3.2 發(fā)熱門診與普通門診

加強發(fā)熱門診與普通門診的互聯(lián)互動。普通門診各診區(qū)設立單獨診室，用于接診沒有發(fā)熱的高危人群。接診醫(yī)師務必仔細詢問病史，充分認識新冠肺炎患者的不典型性表現(xiàn)，如咽痛、頭痛、嘔吐、腹瀉、乏力、嗅覺及味覺障礙等。對有高危接觸史，雖無發(fā)熱但有其他癥狀的患者，應將患者暫時安排到本診區(qū)專用診室內，同時聯(lián)系發(fā)熱門診。按照既定路線將患者送至發(fā)熱門診，進一步完成篩查工作。另外，建立門診高危患者召回工作機制和工作流程。普通門診承擔患者入院前、以及特殊有創(chuàng)檢查和治療前的新冠病毒篩查工作。核酸篩查門診承擔單純檢測病毒核酸的工作。當發(fā)現(xiàn)病毒核酸檢測陽性或血清抗體檢測陽性時，臨床實驗室負責人通知主管職能部門和接診科室，告知患者信息和檢測結果。主管職能部門通知發(fā)熱門診做好接診準備，接診科室通知患者到發(fā)熱門診進一步篩查。

3.3 發(fā)熱門診與社區(qū)

本著疫情防控屬地化管理的原則，發(fā)熱門診承接轄區(qū)高風險人員的發(fā)熱篩查任務。一是受轄區(qū)衛(wèi)生行政部門委托，對轄區(qū)內高風險居民進行發(fā)熱篩查。二是學校復課階段，特別是為轄區(qū)內面臨中考和高考的學生和代課老師，提供發(fā)熱篩查綠色通道。提前做好院前學校和發(fā)熱門診的對接工作，有效識別就診人員身份，提高篩查效率。三是復工復產階段，為駐轄區(qū)單位、機構的工作人員提供發(fā)熱篩查服務。

4 為發(fā)熱門診運行提供必要保障

4.1 發(fā)熱門診人員保障

建立發(fā)熱門診工作人員增援保障機制，緩解崗位值守強度，保證在崗人員工作精力充沛。發(fā)熱門診工作人員包括醫(yī)師、護士、檢驗人員、放射技師、藥劑人員、掛號收費人員、保潔員、標本轉運人員、安保人員等。醫(yī)院人力資源處牽頭調配，根據(jù)發(fā)熱門診崗位類別、人員設置數(shù)量、工作負荷和每個班次的工作時長，制定不同崗位增援計劃。增援人員在一段時間內要相對固定。增援任務落實到全院各科室，明確科室、個人增援周期，每個崗位增員人數(shù)。做好增援人員崗前培訓，考試合格后方可上崗。

4.2 發(fā)熱門診規(guī)范化建設

基于《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》等法律法規(guī)要求，應規(guī)范發(fā)熱門診建設?；诎l(fā)熱門診在疫情防控工作中的功能定位，應明確發(fā)熱門診管理原則和篩查流程?；卺t(yī)院感染防控要求，發(fā)熱門診應獨立分區(qū)、采取“三區(qū)兩通道”的布局[2]?；诎l(fā)熱門診日常工作的日均接診量、疫情高峰時期的日均接診量、需要醫(yī)學觀察的日均滯留人數(shù)，確定發(fā)熱門診不同功能區(qū)域的合理面積?；诎l(fā)熱患者的就診需求，提供配套服務設施。

4.3 提高臨床實驗室檢測能力

發(fā)熱門診疫情防控“哨點”作用與臨床實驗室的檢測技術息息相關。按照發(fā)熱門診篩查和診療需求，合理布局，平戰(zhàn)結合，加強綜合醫(yī)院臨床實驗室建設，確保質量和安全。從組織管理、檢驗項目、基礎設施、儀器設備、信息系統(tǒng)、崗位設置、人力資源配置、質量控制與監(jiān)測、物資儲備及管理、職業(yè)健康等方面入手，發(fā)揮綜合醫(yī)院發(fā)熱門診臨床實驗室哨點監(jiān)測作用[3]。

4.4 發(fā)熱門診信息化建設

發(fā)熱門診信息化建設的作用在于，一是為發(fā)熱患者篩查搭建信息平臺，備案患者預檢信息、電子病歷、檢驗檢查項目及結果、會診意見、處置措施等。二是為病例溯源和流行病學調查提供信息查詢服務。三是為多部門、多科室提供準確、一致的信息數(shù)據(jù)，有助于及時完成疫情報告，向衛(wèi)生行政部門報告數(shù)據(jù)。動態(tài)監(jiān)測運行數(shù)據(jù)，包括患者基礎信息、發(fā)熱門診工作量、篩查數(shù)據(jù)、診查和治療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)、患者轉歸信息等，有助于評估疫情防控工作，為醫(yī)院疫情防控工作決策和部署提供依據(jù)[4]。信息化建設應從發(fā)熱門診工作狀況和實際需求出發(fā)，服務于臨床。明確查詢數(shù)據(jù)的定義和口徑，使得調取的數(shù)據(jù)能夠真實反映發(fā)熱門診醫(yī)療服務和篩查質量。

5 小結

實際工作發(fā)現(xiàn)，突發(fā)傳染病疫情的首例確診病例、以及后續(xù)確診或疑似病例的報告，主要來自綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院發(fā)熱門診承擔發(fā)熱患者的篩查、診斷和治療，對篩查出的傳染病疑似患者或確診患者采取隔離救治措施，實現(xiàn)對傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。實踐證明，綜合醫(yī)院是傳染病防控體系的重要組成部分[5-6]，發(fā)熱門診在疫情防控中發(fā)揮著“哨點”作用[7]。應該針對疫情防控工作的焦點問題、難點問題、以及諸多不確定因素，依法依規(guī)，多部門聯(lián)合，平戰(zhàn)結合，不斷總結經(jīng)驗教訓，完善綜合醫(yī)院發(fā)熱門診建設，提升傳染病防控能力。