■ 郭曉斐 李 寧 高 菲

《民法典》于2021年1月1日開始實施，其中對非營利性社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種法人類型進(jìn)行了相應(yīng)規(guī)定。以《民法典》為視角對非營利性社會辦醫(yī)的法律性質(zhì)及表現(xiàn)形式進(jìn)行分析和探討，對社會辦醫(yī)健康蓬勃發(fā)展、增加醫(yī)療服務(wù)供給和持續(xù)推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略都具有積極意義。

1 對社會辦醫(yī)“非營利性”界定

1.1 《民法典》對于非營利法人的規(guī)定

《民法典》第八十七至九十五條對非營利法人進(jìn)行了規(guī)定。根據(jù)第八十七條的規(guī)定，非營利法人是指基于公益目的或其他非營利目的而成立，不向出資人、設(shè)立人和會員分配所取得利潤的法人類型。社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于《民法典》中非營利法人的范疇，可以登記為事業(yè)單位或社會服務(wù)機(jī)構(gòu)。社會服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于《民法典》中的捐助法人，根據(jù)第九十二條的規(guī)定，“非營利性”是捐助法人成立的基本特征[1]。關(guān)于“非營利性”的含義，以及非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否被禁止從事營利性活動，都需要明確界定和分析。

1.2 如何理解“非營利性”

國內(nèi)非營利組織領(lǐng)域權(quán)威學(xué)者認(rèn)為，“非營利性”是指以促進(jìn)公益事業(yè)為宗旨，在不分配剩余利潤的前提下，開展不以營利為目的的經(jīng)營活動[2]。根據(jù)《民法典》，可以從幾個方面進(jìn)行理解：一是法人是基于公益性目的存續(xù)，而非為謀求利潤；二是不能進(jìn)行剩余收入（利潤）分配，從事經(jīng)營性業(yè)務(wù)的目的在于維系和促進(jìn)組織的自身發(fā)展，出資人和組織成員不能從中獲得分紅或經(jīng)濟(jì)回報；三是捐助法人類型的非營利法人，捐資人（舉辦者）不享有對所捐財產(chǎn)的所有權(quán)，一旦捐資成立非營利組織，該組織享有對其資產(chǎn)的所有權(quán)，性質(zhì)轉(zhuǎn)為社會公共財產(chǎn)，不能再以任何形式轉(zhuǎn)回私人財產(chǎn)。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》根據(jù)性質(zhì)不同，對營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了區(qū)分。實踐中社會辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)多登記為社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，對其登記和監(jiān)管也與《民法典》中體現(xiàn)的精神相一致：（1）目前多由各級民政部門根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》進(jìn)行注冊登記。（2）在資產(chǎn)和所有權(quán)方面，出資方不享有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)，不得自行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、出租或用途變更等處置；醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身對其財產(chǎn)享有所有權(quán)，其土地、房產(chǎn)具有公益性質(zhì)，不得進(jìn)行抵押。（3）在運營管理和收入分配方面，社會辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不能用于出資回報和分紅，只能用于醫(yī)療服務(wù)成本支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展和職工待遇的提高。（4）在稅收價格方面，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其醫(yī)療服務(wù)收入可以免稅，用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非醫(yī)療服務(wù)收入部分可以抵扣納稅所得額，其余按規(guī)定納稅[3]。非營利社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)收入采取政府定價，醫(yī)用藥品采用政府指導(dǎo)價，某些非醫(yī)學(xué)必須的特種醫(yī)療服務(wù)按照市場調(diào)節(jié)價收費并依法納稅。（5）在服務(wù)對象方面，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向社會公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此不能和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣篩選支付能力強(qiáng)、風(fēng)險小和費用高的患者提供服務(wù)。

2 實踐中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利性行為表現(xiàn)

營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本質(zhì)區(qū)別就是，是否具有公益性和是否遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)原理中的不分配約束。然而實踐中，為了規(guī)避稅費負(fù)擔(dān)，再加之民辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于衛(wèi)生行政和民政等部門交叉管理狀態(tài)，法人治理結(jié)構(gòu)缺乏明確且具有可操作性的規(guī)范，導(dǎo)致部分實質(zhì)具有營利性目的的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其注冊為社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者從事營利性醫(yī)療業(yè)務(wù)行為，與《民法典》中捐助法人的非營利性特征相沖突，給監(jiān)管帶來困難。

2.1 剩余分配的營利性行為

一些非營利性社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)通過具有隱蔽性的關(guān)聯(lián)交易和資本運作等方式，變相轉(zhuǎn)移和分配利潤，目的在于返還出資成本或追求經(jīng)濟(jì)回報。如非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資人具有決策權(quán)，將非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所得利潤轉(zhuǎn)移給另外設(shè)立的一家投資公司，再由投資公司將利潤分配給出資人[4]。還有的醫(yī)院出資人同時擔(dān)任醫(yī)院管理者，由醫(yī)院向其支付不合理的高薪酬、技術(shù)服務(wù)費等方式間接分紅。因為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策激勵不足，出資后資產(chǎn)歸屬為社會公共財產(chǎn)，出資人力圖盡快收回成本導(dǎo)致上述背離“非營利性”初衷的短期行為。

2.2 經(jīng)營性醫(yī)療業(yè)務(wù)行為

部分非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，還會為了追求利益最大化，從事經(jīng)營性行為。如非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出自身目的事業(yè)范圍和業(yè)務(wù)宗旨的、與提供基本醫(yī)療服務(wù)相悖的超高利潤特需醫(yī)療服務(wù)等行為；在提供醫(yī)療服務(wù)時，通過開具大處方，增加檢查項目和選擇高昂價格藥品來追求利潤最大化；不遵守政府定價或指導(dǎo)價，超定價收費或分解收費名目重復(fù)收費來獲取高額回報。

3 對非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議

3.1 完善我國非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律體系

《民法典》總則中對非營利法人進(jìn)行了概括規(guī)定，其余的規(guī)定均分布于各種效力層級較低的特別法之中。此外，《民法典》中不再采用“民辦非企業(yè)單位”的概念，統(tǒng)一稱為“社會服務(wù)機(jī)構(gòu)”，但在民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦學(xué)校的登記和管理中仍然按照《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》等行政法規(guī)進(jìn)行管理，因此出現(xiàn)法律缺位及法規(guī)范之間銜接不一致的情況。下一步，建議盡快出臺《民法典》實施細(xì)則和相關(guān)司法解釋對非營利性法人的決策執(zhí)行機(jī)構(gòu)、對出資人或設(shè)立人的限制、出資權(quán)益能否轉(zhuǎn)讓和禁止分配利潤的對象等問題進(jìn)行明確而系統(tǒng)規(guī)定；盡快修訂規(guī)范社會服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政法規(guī)和部門規(guī)章等，以實現(xiàn)法律規(guī)定的統(tǒng)一，適應(yīng)社會的發(fā)展。另外，亟需一部特別法，如《非營利組織法》，進(jìn)行統(tǒng)領(lǐng)，明確非營利法人的組織治理結(jié)構(gòu)、議事規(guī)則和經(jīng)營活動等。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，可以通過《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的實施條例或其他社會辦醫(yī)行政法規(guī)或部門規(guī)章的形式，將非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)歸屬、經(jīng)營服務(wù)行為和激勵約束機(jī)制等內(nèi)容進(jìn)一步明確。

3.2 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類監(jiān)管的同時，給非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)以政策松綁

我國對社會力量辦醫(yī)本著鼓勵、引導(dǎo)和規(guī)范原則，其著力點不只是引入資金和資本，而是動員各種人才、技術(shù)等要素參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[5]。因此要完善營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，區(qū)分舉辦主體，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦之時就明確其組織架構(gòu)、資產(chǎn)歸屬和經(jīng)營特征，避免政策不銜接的情況，用制度設(shè)計切斷出資人與非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行利益輸送的途徑。衛(wèi)生、民政和稅務(wù)等部門要重點對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織架構(gòu)、機(jī)構(gòu)運行、醫(yī)療安全與質(zhì)量、社會征信、關(guān)聯(lián)交易和資產(chǎn)管理、變更和退出等方面的監(jiān)管。

同時，社會辦醫(yī)既要堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，又要尊重市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，應(yīng)允許經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)化為社會效益，實現(xiàn)同步發(fā)展和雙贏[6]。在不違反現(xiàn)行法律的基礎(chǔ)上，進(jìn)行政策的有益創(chuàng)新，合理引導(dǎo)和適度松綁非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為，真正激發(fā)社會辦醫(yī)的動力。具體而言可以進(jìn)行以下完善：（1）因舉辦人收回出資成本而一概否定非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體法律地位和非營利屬性，必然會打擊部分出資人和設(shè)立人的辦醫(yī)積極性。因此建議在不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益發(fā)展的前提下，可以賦予舉辦人基于其出資范圍獲得一定財產(chǎn)權(quán)益。（2）要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分配額外利潤的對象和條件，如不得向出資人、設(shè)置人和內(nèi)部組織人員分配不合理的額外報酬。向其他第三人分配利潤的情況，應(yīng)當(dāng)具體分析，若非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)向第三人支付報酬在合理的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和金額之內(nèi)，則合法合規(guī)；若向第三人支付報酬超出一般行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的兩倍以上，且內(nèi)部組織人員因此而不當(dāng)獲利，則應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免稅資格，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)行政或刑事處罰。（3）對于非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)超宗旨和業(yè)務(wù)范圍的經(jīng)營行為，不能直接定性為無效。從事營利活動僅是輔助性而非常態(tài)性業(yè)務(wù)，且最終收益用于本機(jī)構(gòu)主營公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)屬于有效行為。（4）可以進(jìn)行相應(yīng)政策突破，允許非營利性醫(yī)院的出資權(quán)益和經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓；暢通社會辦醫(yī)非營利與營利性質(zhì)之間的轉(zhuǎn)化渠道，允許社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)按照行業(yè)和自身需求選擇經(jīng)營性質(zhì)。

3.3 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范內(nèi)部管理，健康發(fā)展

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)本質(zhì)上是基于公益考慮，面向社會公眾提供基本衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)立，對于部分追逐利潤為導(dǎo)向的社會資本不是最佳選擇，因此要設(shè)立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就要本著公益性宗旨，進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)部管理，實現(xiàn)健康發(fā)展。（1）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在運作時，應(yīng)當(dāng)注意投資和資產(chǎn)運營相對獨立的組織機(jī)構(gòu)和運營模式安排：按照民法理論的宗旨，將決策機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)予以區(qū)分；機(jī)構(gòu)內(nèi)不宜放入過多資產(chǎn)，避免后續(xù)權(quán)屬爭議和退出障礙。（2）加強(qiáng)內(nèi)控和風(fēng)險防范能力，完善財務(wù)分析體系。樹立風(fēng)險防范意識，建立法律風(fēng)險管理內(nèi)部體系和風(fēng)險防范指標(biāo)，為未來經(jīng)營提供預(yù)警；整體把控財務(wù)分析，包括償債能力、成本控制、資產(chǎn)運營和發(fā)展能力等全面指標(biāo)，以及醫(yī)療統(tǒng)計、職工工作質(zhì)量和藥品耗材財務(wù)分析等專項指標(biāo)，提高經(jīng)營管理水平。（3）在承接社會辦醫(yī)優(yōu)惠政策的基礎(chǔ)上加強(qiáng)品牌建設(shè)和提升營運價值，注重提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療價格，保證醫(yī)療服務(wù)的公益屬性。（4）抓住國家對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持和推動機(jī)遇，積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，探索創(chuàng)新建設(shè)模式，促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展，推動公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)療方式合作和協(xié)同發(fā)展[7]。