■ 王海波 史 贏 周稚燁 樊 靜

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平事關(guān)人民群眾身體健康和生活質(zhì)量。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的評(píng)價(jià)客觀上可以反映醫(yī)療質(zhì)量管理工作的水平。各國(guó)一向高度重視醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和評(píng)價(jià)，目前國(guó)際上存在多種評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動(dòng)的指標(biāo)體系和評(píng)審認(rèn)證體系[1]，都是基于醫(yī)院自愿申請(qǐng)基礎(chǔ)上，由管理部門(mén)或評(píng)估單位組建評(píng)審專家組，依據(jù)評(píng)審認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)以現(xiàn)場(chǎng)審核的方式進(jìn)行評(píng)估。

1 運(yùn)用病案首頁(yè)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的背景

2005年《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、2011 年《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、2016年《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、2020年《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》等一系列重要政策文件的出臺(tái)，為加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療安全提供了政策性指導(dǎo)[1-2]。

但如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)療活動(dòng)中準(zhǔn)確獲取反映醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量的客觀信息一直是衛(wèi)生健康管理部門(mén)面臨的挑戰(zhàn)。然而隨著信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療活動(dòng)與醫(yī)療行為數(shù)據(jù)大量積累，在醫(yī)院管理思路和服務(wù)流程得以改進(jìn)的同時(shí)，也為創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)手段帶來(lái)了新的可能。迄今，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已建立了大量以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和綜合評(píng)價(jià)方法。在此基礎(chǔ)上，各國(guó)相繼開(kāi)展了一系列基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的醫(yī)療質(zhì)量研究，開(kāi)始從滯后、粗放的傳統(tǒng)監(jiān)管模式向事前監(jiān)管、實(shí)時(shí)監(jiān)管、精細(xì)化監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變。

近年來(lái)借助于醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，我國(guó)也在將傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)式、經(jīng)驗(yàn)式、粗放式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詳?shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以信息化為依托，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理模式。正是基于這樣的發(fā)展背景，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）建設(shè)工作應(yīng)運(yùn)而生。2012年，國(guó)家衛(wèi)生部在原來(lái)手工填報(bào)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)HQMS系統(tǒng)收集醫(yī)院住院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)估方法。其基本思路是通過(guò)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的收集匯總分析，對(duì)各醫(yī)院的主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行分析，匯總后計(jì)算生成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，從而達(dá)到及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療質(zhì)量情況，實(shí)現(xiàn)日常監(jiān)管，并服務(wù)于醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的目的。

2 開(kāi)展病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質(zhì)控，助力醫(yī)療質(zhì)量管理工作的過(guò)程

2.1 統(tǒng)一病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集內(nèi)容

數(shù)據(jù)采集方面，HQMS的數(shù)據(jù)自動(dòng)采集網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院電子病案系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)采集住院患者的病案首頁(yè)信息。住院患者的病案首頁(yè)采集4大類信息，包括患者基本信息、診療信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息。HQMS兼容映射的ICD疾病診斷編碼為全國(guó)版、北京版及臨床版ICD-10的合集，手術(shù)操作編碼為北京版和臨床版的ICD-9-CM-3。

2.2 加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

數(shù)據(jù)質(zhì)控方面， HQMS根據(jù)原《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》等，設(shè)置了多個(gè)層面的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行多層次校驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性。

2.3 反饋醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院循序改進(jìn)

數(shù)據(jù)指標(biāo)計(jì)算方面，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，HQMS將采集到的診療信息自動(dòng)轉(zhuǎn)換成7大類醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥類指標(biāo)和醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)[3]，并兼容DRGs。

3 運(yùn)用病案首頁(yè)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用的結(jié)果

住院患者病案首頁(yè)是患者住院后診斷與治療的總結(jié)。截至2019年底，HQMS已收集1861所三級(jí)公立醫(yī)院的住院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)[4]。隨著數(shù)據(jù)量的不斷增加，這些信息不僅可以用來(lái)分析醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，也為開(kāi)展疾病流行特征分析、區(qū)域診療能力、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)等相關(guān)研究提供了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.1 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制開(kāi)展

醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分。持續(xù)監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的變化情況對(duì)加強(qiáng)科學(xué)化、精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)從2015年起組織專家，利用HQMS數(shù)據(jù)庫(kù)等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，每年編制《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，全面展現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全的態(tài)勢(shì)與現(xiàn)狀，對(duì)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、保障患者安全具有重要作用[4]。同時(shí)制定了一系列專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，部分專業(yè)已經(jīng)開(kāi)始與國(guó)際對(duì)標(biāo)。

3.2 支撐區(qū)域醫(yī)療資源布局規(guī)劃

跨地域就診是我國(guó)群眾看病就醫(yī)的痛點(diǎn)之一，解決區(qū)域間醫(yī)療資源分布不平衡的問(wèn)題也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。當(dāng)前我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體上供給不足、分布不均衡，造成部分患者跨城市或跨省份就診，增加了不必要的醫(yī)療和社會(huì)成本?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，2018年我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院收治的跨省就醫(yī)患者達(dá)6.71%；三級(jí)醫(yī)院省外就醫(yī)每住院人次費(fèi)用為1.77萬(wàn)元，相比于本省就醫(yī)的1.28萬(wàn)元高出38.28%[4]。通過(guò)對(duì)HQMS數(shù)據(jù)庫(kù)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀及趨勢(shì)分析，有助于了解薄弱區(qū)域、薄弱?？坪捅∪醪》N的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和資源配置情況，為加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、有針對(duì)性地向薄弱領(lǐng)域投入衛(wèi)生健康資源提供科學(xué)決策的依據(jù)。2019年《國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置實(shí)施方案》印發(fā)，為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計(jì)，優(yōu)化醫(yī)療資源區(qū)域布局，提升應(yīng)對(duì)重大疾病救治能力，助力實(shí)現(xiàn)區(qū)域分開(kāi)提供政策保障[5]。

3.3 支撐公立醫(yī)院績(jī)效考核

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作。國(guó)家衛(wèi)生健康委以國(guó)家監(jiān)測(cè)26個(gè)指標(biāo)為基礎(chǔ)，對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行分類評(píng)估[6]。HQMS作為信息化考核支撐體系的重要組成部分，采集住院患者病案首頁(yè)相關(guān)的7項(xiàng)指標(biāo)。

3.4 促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究發(fā)展

HQMS也為開(kāi)展疾病流行特征分析、診療情況、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)等相關(guān)研究提供了很好的數(shù)據(jù)平臺(tái)。在醫(yī)院管理方面，一些醫(yī)院充分利用HQMS開(kāi)展病案首頁(yè)的質(zhì)量控制工作，并與科室績(jī)效考核掛鉤，其病案首頁(yè)填寫(xiě)完整率從干預(yù)前的20.3%提高到76.0%，反映了HQMS在實(shí)施病案首頁(yè)質(zhì)量控制方面的強(qiáng)大應(yīng)用潛力[7-9]。隨著HQMS功能的不斷發(fā)展與完善，將被應(yīng)用于更加廣闊的領(lǐng)域，不斷地豐富我國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展內(nèi)容。

4 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作發(fā)展趨勢(shì)思考

HQMS為國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量控制、優(yōu)化區(qū)域資源布局以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作提供了扎實(shí)全面的數(shù)據(jù)支撐。但在進(jìn)一步采集、利用HQMS數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題。

4.1 擴(kuò)大HQMS覆蓋范圍和數(shù)據(jù)采集內(nèi)容

雖然HQMS系統(tǒng)的建立大大提高了我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管水平，但該系統(tǒng)目前主要覆蓋到三級(jí)公立醫(yī)院，對(duì)大量的中小醫(yī)院，特別是民營(yíng)醫(yī)院覆蓋不全。

由于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)內(nèi)容的局限性，一些重要的質(zhì)量指標(biāo)如抗生素使用情況、大多數(shù)患者安全指標(biāo)還無(wú)法直接從數(shù)據(jù)中生成。應(yīng)不斷擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集的范圍，對(duì)重要的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。如患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、用藥、臨床處置等臨床數(shù)據(jù)應(yīng)加強(qiáng)收集和分析，建立預(yù)警預(yù)測(cè)模型，從而實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似感染病例和可能的感染暴發(fā)，這一模式有可能為未來(lái)的重大傳染病防控工作發(fā)揮重要作用。

4.2 進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

ICD編碼及對(duì)照的工作由醫(yī)院執(zhí)行。目前，由于臨床醫(yī)生對(duì)疾病編碼不熟悉、病案編碼員經(jīng)驗(yàn)不足等客觀因素，醫(yī)院在數(shù)據(jù)上傳時(shí)存在編碼錯(cuò)誤、編碼轉(zhuǎn)換等問(wèn)題，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可信度造成一定影響。此外，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中通過(guò)非醫(yī)療過(guò)程原始數(shù)據(jù)生成的部分指標(biāo)（如院內(nèi)感染）與實(shí)際情況存在一定差距。

4.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院反饋和指導(dǎo)

下一步應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)HQMS數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部管理方面的應(yīng)用，將HQMS反饋的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)與醫(yī)院管理進(jìn)行有效銜接，形成閉環(huán)式管理和持續(xù)性改進(jìn)，將醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)全方位應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)部管理中。