■ 吳光蕓 劉 潞

醫(yī)務人員作為雙向轉診制度的主要參與者，對于雙向轉診制度的理解以及在雙向轉診中的行為，直接影響著雙向轉診制度的實施效果。由于我國醫(yī)療體制改革還在進一步深化，縣域醫(yī)院是雙向轉診制度的重要一環(huán)[1-3]。對縣級醫(yī)院醫(yī)務工作者雙向轉診的意愿進行調查，能夠為我國進行醫(yī)療體制改革的頂層設計提供一線醫(yī)務人員的民意基礎，為推動我國醫(yī)療體制改革提供實踐基礎。

1 對象與方法

1.1 資料來源

采用整群抽樣方法，于2020年7月在于都縣抽取了3所二甲醫(yī)院（于都縣人民醫(yī)院、于都縣中醫(yī)院、于都縣婦幼保健院）的醫(yī)務人員為調查對象，發(fā)放問卷1 232份，回收問卷984份，有效回收率為79.8%。醫(yī)務人員包括：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政及職能部門工作人員。

1.2 調查與分析方法

通過大量的文獻閱讀及梳理，結合雙向轉診制度實際運行情況以及專家咨詢的建議，課題組設計了結構式調查問卷。問卷內容主要分為：醫(yī)務人員的個人基本信息、雙向轉診制度的施行情況、醫(yī)務人員雙向轉診的主觀感受。問卷經統(tǒng)一培訓的醫(yī)院行政人員發(fā)布公告，指引醫(yī)務人員在交接班的時候完成填寫。運用Excel軟件對調研數(shù)據(jù)進行錄入分析，使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析、χ2檢驗、Logtistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 基本情況

調查對象中，女性665人、男性319人。年齡20～30歲占52.03%，31～40歲占31.61%，41～50歲占11.69%；51歲以上占4.67%。從職稱情況來看，初、中、高級職稱的人數(shù)占比為56.4%、28.76%和5.59%，無職稱占9.25%。從學歷上看，本科學歷占53.35%，大專學歷占35.16%，大專以下占10.67%，碩士研究生及以上占0.81%。從崗位上看，臨床醫(yī)生占28.96%，護士占51.22%，醫(yī)技人員占12.7%，行政及職能部門工作人員占7.11%。支持雙向轉診的醫(yī)務工作人員為940名，反對雙向轉診的醫(yī)務工作人員為44名，雙向轉診的不支持率為4.47%。

2 雙向轉診實施差異分析

課題組通過調研發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)務人員的人口特征狀況對雙向轉診制度存在影響，醫(yī)務人員對于雙向轉診制度本身的偏好同樣影響著制度的落實。

2.1 雙向轉診實施現(xiàn)狀及醫(yī)務工作者主觀意愿

從單因素分析結果來看，醫(yī)務人員對雙向轉診的了解程度、醫(yī)務人員了解雙向轉診的途徑、是否有轉診患者的經歷以及雙向轉診過程中與上下級醫(yī)院的聯(lián)系方式的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

根據(jù)調查結果顯示，醫(yī)務人員對雙向轉診的了解程度較高：95.42%的醫(yī)務工作者認為自己對雙向轉診的了解程度達到一般以上，84.65%的醫(yī)務人員通過醫(yī)院培訓了解到了雙向轉診，8.03%的醫(yī)務工作者則通過政府文件知曉，4.78%的醫(yī)務工作者通過新媒體平臺了解該項政策，通過公共場所宣傳的醫(yī)務工作者占2.03%，通過電視廣播報紙了解占0.51%。此外，在調查結果中發(fā)現(xiàn)約有55.28%的醫(yī)務工作者沒有直接參與轉診患者的經歷，也與當?shù)蒯t(yī)務人員總體平均年齡較小、工作年限較短有關。目前，醫(yī)院與上下級醫(yī)院轉診的主要聯(lián)系方式以紙質轉診書為主占比為49.09%，電話占比為30.18%，使用轉診信息平臺占比為12.91%，互聯(lián)網占比為3.96%，其他轉診方式占比為3.86%。

2.2 影響醫(yī)務人員雙向轉診意愿的因素

在單因素分析中，是否有轉診指南、本院是否加入醫(yī)聯(lián)體、本院轉診的便利化程度、單位領導是否支持雙向轉診、是否認為現(xiàn)行的醫(yī)保制度能促進雙向轉診制度、是否支持構建醫(yī)聯(lián)體和對本院雙向轉診制度實施的滿意程度以及是否認為能解決老百姓看病難、看病貴的問題，將這8個因素納入logtistic回歸方程作為自變量，均以第一項作為參照，以是否支持雙向轉診（不支持為0，支持為1）為因變量。

調查結果顯示卡方值為142.725，大于臨界值，而且對應的sig值小于0.05。因此得出結果，在0.05的顯著性水平下，通過顯著性檢驗。Cox& Snell擬合優(yōu)度和Nagelkerke的擬合優(yōu)度分為0.135和0.441，在一定程度上能說明方程的擬合效果符合需要。結果表明：單位領導是否支持、是否認為能解決老百姓看病難看病貴的問題是影響醫(yī)務工作者雙向轉診意愿的主要因素。

3 阻礙雙向轉診運行的現(xiàn)實因素

從回歸分析中指出了制約醫(yī)務人員雙向轉診意愿的因素構成，則需通過進一步的訪談和統(tǒng)計資料剖析制約因素出現(xiàn)背后的現(xiàn)實邏輯。

3.1 雙向轉診運行面臨的現(xiàn)實問題

針對雙向轉診中面臨的問題，有337名醫(yī)務人員選擇了“轉診程序復雜”，占比為34%；選擇“與患者溝通障礙”的醫(yī)務人員有298名，占比30%。有221名醫(yī)務人員選擇“其他”占比為23%，選擇“上下級醫(yī)院的利益分配”醫(yī)務人員僅有128人，占比13%。而通過走訪和調查發(fā)現(xiàn)，選擇“其他”選項的醫(yī)務人員認為：向下轉診流于形式也是雙向轉診過程中面臨的主要阻礙，這些問題充斥在轉診的全過程中，同樣嚴重制約著轉診效率的提高。結合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，課題組發(fā)現(xiàn)了雙向轉診制度實施過程中深層次問題：一是由于當?shù)蒯t(yī)務人員的構成以中青年為主，工作年限較短和職級較低，而雙向轉診政策的實施年限較短，本院內也缺少較為明確的雙向轉診實施細則，大部分醫(yī)務人員并未實際接觸過患者的轉診過程，從而對患者轉診步驟不了解,在一定程度上制約了醫(yī)務人員選擇雙向轉診。二是由于該地區(qū)為集中連片特殊困難地區(qū)，當?shù)厝嗣袢罕姷闹R文化水平落后于全國平均水平，患者對于雙向轉診制度的認知不充分，無法和醫(yī)務人員進行有效溝通從而阻礙了雙向轉診制度的實施。此外，由于目前的醫(yī)保方案各院不統(tǒng)一，醫(yī)保定額無法拆分，轉診的醫(yī)保費用無法做到共同結算，會造成上下級醫(yī)院的利益分配不均勻，有可能造成低級別醫(yī)院“無私奉獻”，降低其上轉意愿。高級別的醫(yī)院由于知名度高、醫(yī)療技術水平領先，往往會形成“虹吸效應”，大量患者涌入三甲醫(yī)院，患者對于低級別醫(yī)院信任度較差導致下轉流于形式[4]。這些現(xiàn)實困境阻礙著雙向轉診制度的進一步推廣，也影響著醫(yī)務人員的選擇。

3.2 制約醫(yī)務人員雙向轉診意愿的因素分析

調查結果顯示，不支持雙向轉診的醫(yī)務人員僅有44人，占總樣本數(shù)4.47%。盡管不支持雙向轉診的醫(yī)務人員較少，但調研結果中，對本院雙向轉診滿意程度選擇“比較滿意”及以上的人數(shù)比例為66.97%，處于一個較低的水平，也表明雙向轉診制度在實施過程中遇到較多的阻礙。通過logtistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務人員雙向轉診意愿的因素為：單位領導是否支持雙向轉診、雙向轉診能否解決老百姓看病難和看病貴的問題。可見，本院內單位領導支持雙向轉診制度，能夠營造良好的轉診環(huán)境和氛圍，有利于該制度的順利落實。因此，獲得領導支持的醫(yī)務人員更容易支持雙向轉診制度。贊同雙向轉診的醫(yī)務工作者，認為雙向轉診能夠解決老百姓看病難、看病貴的問題。主要原因在于：近年于都縣對醫(yī)保資金合理引導，醫(yī)保資金年初按人頭總額預算給牽頭醫(yī)院，年終結余獎勵留用，超支合理分擔。對未經基層首診，自行跨級就診的補償比例下降10%～20%。此外，對于貧困群眾，構筑了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病補充保險、醫(yī)療救助“四道保障線”和縣財政出資5 000萬元的健康暖心基金醫(yī)療救助，所有的參保費用均由政府代繳，補償比例穩(wěn)定在90%以上。針對非貧群眾，縣政府出資1 010萬元為高發(fā)病率的60周歲以上人群購買商業(yè)補充保險，平均補償比例達92.8%，健康暖心基金對經基本醫(yī)保、大病保險補償后全年累計2萬元以上的住院費用和特殊門診慢性病費兜底補償90%。這些措施都有效地推動了雙向轉診的實施，在較大程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問題。

4 優(yōu)化雙向轉診效能路徑探討

為進一步提高醫(yī)療資源的利用效率，加強雙向轉診制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，減少醫(yī)務人員在雙向轉診過程中的“后顧之憂”，協(xié)調不同醫(yī)療機構的利益分配不均，推動醫(yī)療體制改革的全面深化，需要從以下方面加快改革力度。

4.1 全面提高基層醫(yī)療機構服務能力

目前全國大部分縣級醫(yī)院的醫(yī)務人員總體處于學歷偏低、職稱偏低、技術水平偏低的“三低”狀況，與縣域內人民群眾的就診需求有較大差距[5]。因此，一要多措并舉引進人才，按照“以人口定床位，以床位定崗位，以崗位定編制”的原則，重新核定縣級醫(yī)院編制數(shù)，實行編制備案制動態(tài)化管理，進一步提高縣域內醫(yī)務工作者的數(shù)量和質量。二是強化縣級醫(yī)院重點學科建設。加大醫(yī)務人員培養(yǎng)力度，選派醫(yī)療技術骨干赴北上廣等國內知名醫(yī)院進修學習，幫助縣域醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。三是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，重點支持中心衛(wèi)生院有針對性發(fā)展1～2個專科，輻射帶動周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)，滿足周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就診需求，從而有效地將醫(yī)療資源逐步下沉，遏制無序就醫(yī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

4.2 加強醫(yī)保制度對就診需求的合理分流

醫(yī)保制度也是雙向轉診的核心和關鍵所在，雙向轉診制度的進一步發(fā)展也倒逼醫(yī)保付費方式的變革?，F(xiàn)行醫(yī)保付費方式規(guī)定患者醫(yī)保只能在一家機構報銷，當患者實施轉診后原有的醫(yī)療機構無法獲得醫(yī)保報銷的經濟收益，往往會造成低層級醫(yī)療機構向高層級醫(yī)療機構無償輸送，降低低層級的醫(yī)療機構外轉意愿。因此，有必要調整醫(yī)保付費方式，參保人在符合轉診規(guī)定時，一次完整的診療可以在不同層級的機構之間，或同層級的不同醫(yī)療機構共同完成，將保險定額進行拆分，各個醫(yī)療機構都能從雙向轉診中獲得合理分配的經濟收益。當各個醫(yī)療機構醫(yī)保方案不統(tǒng)一時，通過醫(yī)聯(lián)體內部的協(xié)調機構進行磋商，確保雙向轉診途徑暢通。此外，通過拉開分級報銷的差距引導患者有序就醫(yī)，將未經基層首診患者的醫(yī)保補償比例下調，提高由基層轉診至大醫(yī)院、再轉回基層醫(yī)院的患者醫(yī)保報銷比列，利用政策引導科學就醫(yī)[6]。同時，在健康扶貧方面，合理控制醫(yī)保的報銷比例，弱化財政資金的兜底保障功能，遏制貧困戶“住院頻繁”“小病大治”等浪費醫(yī)療資源現(xiàn)象。

4.3 提高信息化水平，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體制

加強信息化建設在深化醫(yī)療體制改革中具有重要意義[7]，要不斷加深醫(yī)聯(lián)體間的合作，在橫向、縱向醫(yī)聯(lián)體模式中不同機構的合作不再僅僅停留在表層，通過“互聯(lián)網+醫(yī)療”建立健康服務平臺，助力人口健康信息化建設，推動各醫(yī)療機構患者信息實現(xiàn)無縫對接、互聯(lián)互通，實現(xiàn)雙向轉診、分級診療的高效推進[8]。加快推進縣級藥械聯(lián)合限價采購平臺建設，遵循優(yōu)質低價、剔除不必要的輔助用藥，精簡配送企業(yè)，以量換價，減少中間環(huán)節(jié)，降低醫(yī)療藥品價格。動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，利用取消藥品加成和藥品聯(lián)合限價采購騰出的空間，同步理順各級醫(yī)療服務價格體系，及時調整醫(yī)療服務價格，隨降隨調，調增項目納入醫(yī)保報銷范疇。借鑒發(fā)達地區(qū)的管理經驗，縣域醫(yī)院可以選派管理人員赴北上廣等國內知名醫(yī)院進修學習和借鑒其先進的管理經驗，從頂層設計的角度，建立總會計師制度和推行院長年薪制，對醫(yī)療機構財務預算、考核情況進行監(jiān)督，不斷深化醫(yī)療體制改革，健全和完善縣域醫(yī)院管理體制。