■ 鄭大喜 聶麗麗 王莉燕 陳妍妍

從資金流向和服務(wù)遞送角度看，醫(yī)保體系由4個主體構(gòu)成：參保人（繳費(fèi)、接受醫(yī)療服務(wù)）、醫(yī)療服務(wù)供方（提供服務(wù)并收費(fèi)）、醫(yī)保方（購買服務(wù)，和醫(yī)院共同為參保人服務(wù)）、政府部門（制定收費(fèi)價格，對醫(yī)療欺詐、濫用的監(jiān)管）?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)涉及多個利益主體（包括邀請方與受邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、雙方的醫(yī)務(wù)人員及患者；提供互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺的第三方等），其醫(yī)保管理更復(fù)雜、更難?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的多方嵌入，會涉及觸網(wǎng)各方利益格局的改變，可借助價值共創(chuàng)理念，建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)患信任協(xié)作機(jī)制，促使需求與供給高效匹配[1]。互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)是解決醫(yī)療資源供給不平衡不充分、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、降低患者就醫(yī)成本的重要舉措，但我國“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)定價與支付仍面臨成本測算、價格標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付、利益分配機(jī)制等方面的核心問題，大部分省份未明確規(guī)定邀請方、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、利益相關(guān)方責(zé)任與義務(wù)；各省份“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)成本各有高低，同一服務(wù)項目在不同省份存在明顯差異[2]。醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策是影響供給方積極性和需方接受度的重要因素，從項目范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付等方面，制定科學(xué)合理的收費(fèi)價格、醫(yī)保支付政策，可促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)步開展、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)共享[3]?！笆奈濉币?guī)劃提出，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，落實異地就醫(yī)結(jié)算。作者擬結(jié)合文獻(xiàn)研究和政策分析方法，在介紹“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的醫(yī)保管理政策進(jìn)行系統(tǒng)回顧，提出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的政策建議。

1“互聯(lián)網(wǎng)+”對傳統(tǒng)醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的重構(gòu)

傳統(tǒng)線下醫(yī)療以實體醫(yī)院為中央節(jié)點(diǎn)，與就醫(yī)密切相關(guān)的醫(yī)生、檢驗、藥房等資源掌握在醫(yī)院，不同環(huán)節(jié)和服務(wù)項目之間的信息流、資金流、物流、人才流通過醫(yī)院，系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)緩慢?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”拆除了醫(yī)院“圍墻”（醫(yī)院功能逐漸萎縮，僅限于搶救危急重癥患者），改善了醫(yī)生（就診）、大型醫(yī)療設(shè)備（檢查）和床位（住院）三類核心資源分布，以在線問診、遠(yuǎn)程診斷、智能分診、報告推送、線上+線下診療、移動支付、康復(fù)管理有效降低醫(yī)療費(fèi)用，向患者提供全生命周期健康管理[4]。隨著大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新一代信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展，以健康導(dǎo)診、在線問診、云醫(yī)院、送醫(yī)送藥等服務(wù)滲透到預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)，以云平臺促進(jìn)線上、線下醫(yī)療服務(wù)全面互通協(xié)同[5]。

具有高速率、低時延、廣連接等特性的5G技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用，可優(yōu)化居家健康監(jiān)測、院前急救等診前服務(wù)，遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程手術(shù)等診中服務(wù)，院內(nèi)醫(yī)療監(jiān)測、移動醫(yī)護(hù)、智慧送藥、無接觸式服務(wù)等診后服務(wù)，賦能醫(yī)療服務(wù)鏈，促進(jìn)信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)深度融合，為患者提供覆蓋全流程、智能化服務(wù)[6]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將分布在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生資源組織成一個整體，突破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時間、空間上的局限，將健康管理、診前咨詢、檢查檢驗、診斷治療、藥品配送、康復(fù)指導(dǎo)等不同環(huán)節(jié)有機(jī)整合，并根據(jù)患者需求進(jìn)行重新組合，實時交互、廣泛互聯(lián)，為達(dá)成患者、醫(yī)生的雙向匹配提供了重要平臺，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動和有效利用[7]。

2 國家層面“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的醫(yī)保管理政策回顧

為大力發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)為載體、線上線下互動的新興消費(fèi)，推動醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，自2009年新醫(yī)改方案實施以來，國家制定了大量發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的文件。作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”生態(tài)產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)之一的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)保支付等醫(yī)保管理配套政策散見于相關(guān)文件。其中，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）提出：“健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，加強(qiáng)使用管理，促進(jìn)形成合理的利益分配機(jī)制，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展?！薄秶裔t(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）要求：“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展的‘互聯(lián)網(wǎng)＋’醫(yī)療服務(wù)，實行政府調(diào)節(jié)，由醫(yī)保部門公布項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上限；患者接受‘互聯(lián)網(wǎng)＋’醫(yī)療服務(wù)，按服務(wù)受邀方執(zhí)行的項目價格付費(fèi)?！ヂ?lián)網(wǎng)＋’醫(yī)療服務(wù)涉及邀請方、受邀方、技術(shù)支持方等多個主體的各方自行協(xié)商確定分配關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請立項時，按規(guī)定同步提交價格建議、成本測算結(jié)果、經(jīng)濟(jì)性評估報告、與線下同類項目的比較分析等資料。試行期滿，評估服務(wù)效果和成本收入，明確價格政策。線上線下服務(wù)價格應(yīng)和必要成本的差異相匹配，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的共性成本和‘互聯(lián)網(wǎng)＋’的額外成本。”《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目技術(shù)規(guī)范及財務(wù)管理工作的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕202號）指出：“規(guī)范‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)’項目相關(guān)管理工作，規(guī)范收費(fèi)項目，加強(qiáng)項目成本測算，落實價格公示制度，規(guī)范收費(fèi)行為。明確‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)’會計核算及財務(wù)管理，確定分配關(guān)系?！薄豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號）規(guī)定：“開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)與收費(fèi)的相關(guān)管理制度，嚴(yán)格診療行為和費(fèi)用監(jiān)管?！笨梢?，為促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”生態(tài)的發(fā)展，重塑醫(yī)藥管理和服務(wù)模式，國家層面有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)保管理政策的關(guān)注點(diǎn)集中在以下方面：根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”特點(diǎn)，測算項目成本，制定調(diào)整項目價格，配套完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，規(guī)范基金預(yù)算管理、醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保支付、醫(yī)保電子憑證使用、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)線上結(jié)算，開展在線處方審核、醫(yī)保實時智能監(jiān)控，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，保障診療、用藥合理性，收費(fèi)價格行為合規(guī)性和結(jié)算支付便捷性。以上“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的成本測算、定價、收費(fèi)、支付、審核、結(jié)算等方面的醫(yī)保管理指導(dǎo)性意見有助于讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”步入發(fā)展快車道，但零散而不夠系統(tǒng)。

3 醫(yī)保管理尚不能滿足“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展需求

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的廣泛應(yīng)用，突破了時空限制，擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍，延展了醫(yī)療服務(wù)鏈（診前、診中、診后）、產(chǎn)業(yè)鏈（醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司）。理論上，線上就醫(yī)成本比線下要低，費(fèi)用應(yīng)低于線下，但無論線上還是線下，醫(yī)生的時間消耗是等同的，從而要求制定線上項目規(guī)范和相應(yīng)價格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。國家初步制定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)醫(yī)保管理政策，但在管理細(xì)節(jié)方面仍有欠缺，如可開展哪些項目、服務(wù)如何定價、醫(yī)保如何支付、風(fēng)險如何防控等。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！笔够颊呔歪t(yī)流程得到優(yōu)化、醫(yī)保繳費(fèi)更快速便捷、跨省異地就醫(yī)結(jié)算成為現(xiàn)實、醫(yī)保信息獲取途徑多樣化，同時醫(yī)保信息準(zhǔn)確性與普及度、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的安全性、費(fèi)用的監(jiān)管等隨新技術(shù)應(yīng)用帶來的問題同樣值得關(guān)注。

3.1 國家層面制定的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目技術(shù)規(guī)范包括的項目仍然較少

在目前，受實驗室檢查、手術(shù)、創(chuàng)傷介入等操作限制，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不能覆蓋所有患者。在線診療服務(wù)內(nèi)容和患者選擇方面，更注重醫(yī)療質(zhì)量保證，在一定時間內(nèi)有直面診療史的常見病、慢性病隨訪復(fù)診、遠(yuǎn)程會診方式建立醫(yī)患信賴關(guān)系，而對需要直接檢查、觸診，或癥狀嚴(yán)重、已有認(rèn)知障礙、神志不清等患者，不適合在線診療[8]。影像診斷、病理學(xué)、藥學(xué)服務(wù)、精神心理咨詢、慢病管理、復(fù)診等不同應(yīng)用場景下，有不同的線上醫(yī)療項目標(biāo)準(zhǔn)和軟硬件要求，如何體現(xiàn)在項目要素和測算成本。國家衛(wèi)生健康委2020年5月公布的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目技術(shù)規(guī)范僅包括互聯(lián)網(wǎng)診察（普通醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診察費(fèi)、副主任醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診察費(fèi)、主任醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診察費(fèi)），遠(yuǎn)程監(jiān)測（遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、遠(yuǎn)程起搏器監(jiān)測、遠(yuǎn)程除顫器監(jiān)測），遠(yuǎn)程會診，遠(yuǎn)程診斷（遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷）4個部分10項。為滿足臨床需要，可結(jié)合地方線上醫(yī)療項目，補(bǔ)充國家版項目。

3.2 國家層面缺乏“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目成本測算規(guī)范

醫(yī)院在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)時，在前期需要信息化軟、硬件設(shè)施方面大量投入，但因預(yù)約診療、檢查而節(jié)約患者就醫(yī)時間成本、交通成本、住宿成本等間接成本。醫(yī)療服務(wù)價格的高低不僅在很大程度上影響人們對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)形式的接受度、需求量，還會影響醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)意愿。遠(yuǎn)程醫(yī)療提供遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)，旨在解決偏遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的群眾看病就醫(yī)難問題，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、提高就醫(yī)效率。與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)形式相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療提高了就醫(yī)效率，降低了患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)生的時間及醫(yī)院的物耗[9]。遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨價格測算政策缺失問題，國內(nèi)已制定遠(yuǎn)程醫(yī)療項目價格的省份間，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)彼此差距較大，且價格較低，不足以負(fù)擔(dān)各項成本，影響參與各方積極性。受政府調(diào)控，遠(yuǎn)程醫(yī)療價格只能反映部分醫(yī)療成本。服務(wù)收費(fèi)中，電信運(yùn)營商收取大部分費(fèi)用，醫(yī)院只收少部分會診咨詢費(fèi)，專家技術(shù)勞務(wù)價值不能體現(xiàn)[10]。醫(yī)院在提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)時，若成本無法得到相應(yīng)補(bǔ)償，將制約部分項目開展。

3.3 如何做好“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)醫(yī)保支付、結(jié)算、監(jiān)管

“互聯(lián)網(wǎng)+”影響著醫(yī)院醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新和醫(yī)?；鹗褂冒踩?；同時，信息透明度的增加，容易使參保人之間互相攀比，選擇最好的醫(yī)院、醫(yī)生，以及最好的醫(yī)保政策，加劇醫(yī)療資源緊缺、地區(qū)間醫(yī)保遷移的情況；就醫(yī)便捷會擴(kuò)張醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療資源浪費(fèi)可能增加等。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)供方可能出于利益而發(fā)生分解服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)等行為；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)需求方因有醫(yī)保報銷費(fèi)用、就診自付較少，容易發(fā)生過度消費(fèi)，增加醫(yī)療支出，給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險[11]。如何以電子憑證實現(xiàn)線上身份認(rèn)證、打通處方流轉(zhuǎn)，掃除在線醫(yī)保支付的技術(shù)障礙，實現(xiàn)線上診斷、在線支付，如推廣使用醫(yī)保電子憑證，促成“一人一碼、掃碼支付”，打通醫(yī)保支付閉環(huán)。如果“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，將面臨如何監(jiān)管并保證基金使用效率，如何規(guī)范醫(yī)院使用醫(yī)?；鹦袨?，防止不合理收費(fèi)（分解收費(fèi)、重復(fù)計費(fèi)、超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等），串換項目收費(fèi)，不規(guī)范診療，虛構(gòu)服務(wù)，開展和資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算等問題。

4 完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)保管理機(jī)制的政策建議

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”具有方便快捷、服務(wù)廣泛，跨時空均衡配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)供給和需求的匹配度等優(yōu)勢，醫(yī)保管理措施跟進(jìn)能引導(dǎo)其有序開展。在線問診如何同醫(yī)保進(jìn)行對接聯(lián)動，是決定在線醫(yī)療能走多遠(yuǎn)、多深的關(guān)鍵要素。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)保管理機(jī)制，需要從項目準(zhǔn)入、定價和付費(fèi)入手，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)整合，包括診前預(yù)約分診、診中在線診療（遠(yuǎn)程診斷、在線會診）、藥品服務(wù)、住院服務(wù)（線上協(xié)調(diào)入院、線下手術(shù)、線上轉(zhuǎn)院、出院后隨訪）、出院服務(wù)（線上康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診復(fù)查），實現(xiàn)線上線下融合、全周期診療。

4.1 適時將條件成熟的新增“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目納入全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范

醫(yī)院已有線下項目通過線上開展、延伸并申請立項收費(fèi)的，由醫(yī)保局受理、審核確定。為滿足“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”快速發(fā)展需求，讓群眾及時接受有臨床價值或成本效率優(yōu)勢的新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，建議在現(xiàn)行互聯(lián)網(wǎng)診察、遠(yuǎn)程監(jiān)測、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷4部分10項“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項目技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上，全面梳理各省“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”醫(yī)療服務(wù)項目，借鑒典型地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，遵循鼓勵創(chuàng)新、使用適宜技術(shù)相結(jié)合原則，適時將條件成熟的新增“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目納入全國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范。如可增加遠(yuǎn)程胎心監(jiān)測、遠(yuǎn)程睡眠呼吸監(jiān)測過篩試驗、遠(yuǎn)程超聲診斷、遠(yuǎn)程檢驗診斷、互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢、互聯(lián)網(wǎng)慢性病隨訪管理服務(wù)、在線電子處方審核與合理用藥指導(dǎo)等價格項目。做實網(wǎng)上門診，擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)范圍，除急診、腦外傷、急性心肌梗死、中風(fēng)等急危重癥病人外，其他病人均可在線上預(yù)約。明確新增“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”價格項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、內(nèi)涵一次性耗材、除外內(nèi)容、計價單位、說明等項目要素，供臨床科室具體執(zhí)行，醫(yī)保定價、付費(fèi)和費(fèi)用監(jiān)管、醫(yī)院收費(fèi)時參考[12]。

4.2 比較線下項目，體現(xiàn)共性成本和額外成本，制定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目價格

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)正處于高速發(fā)展階段，采用恰當(dāng)?shù)膬r格管理手段，可以更好地利用價格杠桿，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，有效延伸、放大醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力[13]。區(qū)別于傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)項目，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目成本包括低值易耗品（數(shù)據(jù)硬盤等）、操作人員勞務(wù)費(fèi)、房屋折舊費(fèi)、設(shè)備（醫(yī)療專用設(shè)備、計算機(jī)設(shè)備、通信設(shè)備、辦公設(shè)備等）折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)（監(jiān)測遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)、基礎(chǔ)服務(wù)支持平臺、業(yè)務(wù)應(yīng)用平臺、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺等）攤銷費(fèi)、技術(shù)培訓(xùn)費(fèi)、維護(hù)維修費(fèi)、間接費(fèi)用等。從服務(wù)方式（視頻/圖文等）、服務(wù)時長/次數(shù)、醫(yī)師級別（所在醫(yī)院級別、職稱級別）等方面，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項目價格管理[14]。建議國家層面出臺統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目成本測算辦法，指導(dǎo)醫(yī)院做好“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成本測算。

《事業(yè)單位成本核算基本指引》規(guī)定：“單位應(yīng)準(zhǔn)確核算公共服務(wù)成本，以便為政府定價機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位制定相關(guān)價格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。在對相關(guān)成本進(jìn)行完整核算的基礎(chǔ)上，按規(guī)定對成本范圍予以調(diào)整，如有財政資金補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用等?！贬t(yī)院在測算醫(yī)療服務(wù)項目成本時，各項費(fèi)用之和（成本合計）減去財政補(bǔ)助（財政補(bǔ)助中對項目及醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用的補(bǔ)助），參考外省市價格，提出建議價格。以成本核算數(shù)據(jù)作為支撐，比較線下同類項目，匹配必要成本的差異，體現(xiàn)共性成本和“互聯(lián)網(wǎng)+”額外成本（增加專用軟硬件成本和相應(yīng)服務(wù)所需時間），制定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項目價格；互聯(lián)網(wǎng)診察按醫(yī)院級別、醫(yī)生職稱高低定價[15]。在定價成本上，因“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)節(jié)約了患者時間成本、交通成本、住宿成本等間接就醫(yī)成本、醫(yī)生的時間成本和醫(yī)院物耗成本，但增加了醫(yī)院軟硬件設(shè)施成本，建議在定價時應(yīng)充分考慮醫(yī)院在信息化建設(shè)上所產(chǎn)生的費(fèi)用。結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)一次性投資較大、運(yùn)行費(fèi)用較高、社會效益好，而短期經(jīng)濟(jì)效益差的特點(diǎn)，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。測算邀請方、受邀方、技術(shù)維護(hù)（前期建設(shè)投入軟件平臺、硬件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)寬帶等技術(shù)成本占比較高）、商務(wù)運(yùn)營成本，綜合考慮屬地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ素?fù)擔(dān)水平，提出體現(xiàn)專家勞務(wù)價值的遠(yuǎn)程醫(yī)療項目建議價格[16]?；ヂ?lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格涉及醫(yī)、患、企多方利益主體，應(yīng)充分平衡各方利益關(guān)系，既要合理補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的成本，也要考慮兼顧價格對患者參與和接受“聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的影響程度。建議醫(yī)保部門按合理確定線上線下醫(yī)療服務(wù)人力、技術(shù)等方面成本的比價關(guān)系，進(jìn)行綜合定價[17]?？茖W(xué)核算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本，反映資源消耗，讓價格與實際成本匹配，尊重醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動。對同一地區(qū)不同等級醫(yī)院、不同技術(shù)職稱醫(yī)務(wù)人員的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)實行差異性定價原則。互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢作為特需醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價，由醫(yī)院自主定價?；颊呓邮堋盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，按服務(wù)受邀方執(zhí)行的服務(wù)項目價格付費(fèi)，邀請方、受邀方、技術(shù)支持方自行協(xié)議確定醫(yī)療收入分配比例，不得分解收費(fèi)或加收費(fèi)用。

4.3 開展適合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”價格項目的醫(yī)保支付、電子結(jié)算和費(fèi)用智能監(jiān)管

在價格項目納入技術(shù)規(guī)范確認(rèn)后，醫(yī)保定價和付費(fèi)是完整醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)管理的最后一個環(huán)節(jié)。明確醫(yī)保智慧結(jié)算、智能追溯監(jiān)管、醫(yī)保支付范圍和方式、定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理，可實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療、醫(yī)保管理的聯(lián)動融合，以“掌上醫(yī)保、網(wǎng)上醫(yī)?！睗M足群眾對便捷看病就醫(yī)需求[18]。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，以醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)移動支付。基于價值醫(yī)療、價值醫(yī)保理念，由被動支付、補(bǔ)償，變成一種以價值為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略性購買。醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)線下醫(yī)療內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)收費(fèi)價格的，經(jīng)備案后納入醫(yī)保支付范圍。屬于全新內(nèi)容的“互聯(lián)網(wǎng)+”并執(zhí)行政府指導(dǎo)價的基本醫(yī)療服務(wù)，可綜合考慮臨床價值和經(jīng)濟(jì)價值（醫(yī)保目錄準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)），價格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定是否納入醫(yī)保支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療納入醫(yī)保支付，可推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、醫(yī)療服務(wù)降本增效、分級診療落地，但要防控醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用風(fēng)險。建議結(jié)合醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)全程留痕、可查詢、可追溯，保存電子病歷、在線處方、購藥記錄，數(shù)據(jù)對接監(jiān)管平臺，借助醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，遠(yuǎn)程收集信息，篩選不合理診療、不合理收費(fèi)行為，合理設(shè)置醫(yī)保費(fèi)用控制總額，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展，降低醫(yī)療資源過度消耗和醫(yī)?；馂E用風(fēng)險[19]。醫(yī)院要升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保在線直接結(jié)算，加強(qiáng)對“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全及醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r監(jiān)控，強(qiáng)化服務(wù)的事前、事中、事后監(jiān)管，以信息化手段審核互聯(lián)網(wǎng)上每筆醫(yī)保資金流的財務(wù)安性。

總之，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，釋放線下資源，做好網(wǎng)上門診，延伸醫(yī)療服務(wù)空間、內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)新模式，增加優(yōu)質(zhì)資源供給，網(wǎng)上預(yù)約掛號、幫助導(dǎo)診、線上診療，形成互聯(lián)網(wǎng)上掛號、繳費(fèi)、檢查化驗、取藥等醫(yī)療流程和醫(yī)保定價、支付等閉環(huán)管理，是推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合共享、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、降低患者就醫(yī)成本的重要舉措?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目的開展，迫切需要醫(yī)保定價、支付、結(jié)算、控費(fèi)和監(jiān)管政策的配套，將醫(yī)保接入線上，可為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入活力，并加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)，監(jiān)測支出，在線便捷支付。對提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本測算、調(diào)查監(jiān)督，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格的公平合理，在維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者利益的同時，保護(hù)服務(wù)接受者的利益?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的醫(yī)保管理不僅包括供給端，即互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)提供方的融合，發(fā)展醫(yī)療健康新經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)；還要兼顧需求方和第三方購買服務(wù)的支付方負(fù)擔(dān)，涉及互聯(lián)網(wǎng)和費(fèi)用支付方的融合，包括與醫(yī)保定價支付、個人自付費(fèi)用、大數(shù)據(jù)分析、費(fèi)用監(jiān)測、智能監(jiān)管等方面的融合，防范可能發(fā)生的醫(yī)保資源濫用、醫(yī)療行為和價格行為監(jiān)管、收付費(fèi)規(guī)范等風(fēng)險。借助嵌入的費(fèi)用審核監(jiān)控指標(biāo)，實時監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生異常的醫(yī)療費(fèi)用信息（住院病史、賬單和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。