——殷新鑫 應(yīng)嬌茜 王晨曦 鄧茜月 耿冬梅*

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029 2 中日友好醫(yī)院 北京 100029

對(duì)于急危重患者而言，準(zhǔn)確的病情判斷、及時(shí)的搶救治療十分重要。急危重患者搶救制度是為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并規(guī)范搶救流程的制度[1]。本研究結(jié)合案例，分析了急危重患者搶救過程中的常見問題，提煉了急危重患者搶救制度要點(diǎn)，探討了貫徹執(zhí)行該制度的建議。

1 急危重患者搶救常見問題

1.1 搶救不及時(shí)

1.1.1 案例 患者因身體不適，于某月20日在A醫(yī)院住院治療。21日行甲狀腺癌根治術(shù)，手術(shù)順利，14:50用平車送回病房，患者訴傷口疼痛伴惡心嘔吐，醫(yī)方給予靜脈補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛及止吐等治療；患者術(shù)后5 h多次訴憋氣，醫(yī)方查看切口，術(shù)后8 h輸入等滲溶液2 400 mL，患者憋氣癥狀未好轉(zhuǎn)。22日00:10，患者突感憋氣加重，取端坐位，嘴唇及顏面部紫紺，口吐白沫，意識(shí)不清，醫(yī)方行傷口切開發(fā)現(xiàn)無明顯血腫，立即請(qǐng)大內(nèi)科、麻醉科、外科ICU會(huì)診急救。救治無效，患者于6:52死亡。

醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)尸檢病理和患者臨床表現(xiàn)鑒定認(rèn)為：被鑒定人自身心肺沒有器質(zhì)性病變，術(shù)后出現(xiàn)明顯呼吸困難但沒有得到及時(shí)有效救治，造成被鑒定人因急性左心功能衰竭死亡，醫(yī)方存在過失。法院判決A醫(yī)院承擔(dān)50%責(zé)任。

1.1.2 案情分析 案例中，醫(yī)方對(duì)急危重患者“憋氣”癥狀沒有給予高度重視，未采取心肺聽診并記錄、血?dú)夥治黾吧瘷z查、吸氧等醫(yī)療措施，也未及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室急會(huì)診，致使患者“憋氣”癥狀逐漸加重，繼發(fā)急性左心功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。沒有對(duì)急危重患者采取積極醫(yī)療措施是醫(yī)方的主要責(zé)任。

1.2 搶救記錄補(bǔ)記不及時(shí)

1.2.1 案例 某產(chǎn)婦因妊娠49周腹部脹痛7 h，于某月21日入住B醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)；24日16：56在會(huì)陰左側(cè)切下經(jīng)陰道順娩一男活嬰，臍帶繞頸1周，無呼吸，醫(yī)方隨即請(qǐng)兒科協(xié)助搶救新生兒，經(jīng)搶救無效于17：53死亡。新生兒死亡后，醫(yī)方將臍帶、胎盤進(jìn)行處理，患方要求醫(yī)方封存病歷。24日晚24時(shí)許，封存病歷中無新生兒搶救記錄，患方與醫(yī)方為此發(fā)生糾紛。

經(jīng)綜合評(píng)判，法院認(rèn)定醫(yī)方存在如下過錯(cuò)：(1)發(fā)生醫(yī)患爭(zhēng)議情況下，未經(jīng)家屬同意，醫(yī)方擅自處理影響查明事實(shí)的臍帶及胎盤；(2)醫(yī)方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足，病歷書寫不規(guī)范；(3)醫(yī)方搶救記錄補(bǔ)記不及時(shí)。上述過錯(cuò)與新生兒死亡之間具有一定因果關(guān)系，法院判定由醫(yī)方承擔(dān)30%責(zé)任。

1.2.2 案情分析 (1)新生兒死亡原因。新生兒死亡后，臍帶是查明其死亡原因的器官之一，但醫(yī)方在新生兒死亡后自行處理，造成新生兒死亡原因無法判定，此責(zé)任應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)。(2)新生兒搶救記錄。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。此案例中，新生兒17：53死亡，第二天10時(shí)才將新生兒搶救記錄封存。醫(yī)方病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)，是引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要原因。

1.3 未取得患者近親屬意見時(shí)未及時(shí)施救

1.3.1 案例 患者因胸痛由120轉(zhuǎn)入C醫(yī)院，心內(nèi)科會(huì)診，初步診斷為“急性冠脈綜合征、高血壓病”，當(dāng)日5:27下發(fā)病危通知單；7:16，醫(yī)院與陪同人員溝通得知患者近親屬正在趕來途中，路程需約4 h；9:09，患者被收住心內(nèi)科，9:20患者陪同人員強(qiáng)烈要求行急診PCI(Percutaneous Coronary Intervention，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)，并由患者陪同人員中未成年兒子韓某在病歷上簽字確認(rèn)；11:25，手術(shù)開始，術(shù)中見左前降支開口近段100%閉塞，左回旋支管壁不規(guī)則，TIMI1級(jí)，經(jīng)家屬同意后行急診RCA-PCI術(shù)，術(shù)后患者情況差，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日23:10死亡。

醫(yī)療損害鑒定意見書說明：患者廣泛前壁心梗伴心源性休克，死亡率高，且家屬未及時(shí)到場(chǎng)導(dǎo)致延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，是造成患者死亡的主要原因；但醫(yī)方溝通不充分，使手術(shù)治療時(shí)間延誤與患者死亡之間存在因果關(guān)系。法院綜合考慮以上情況，判定C醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任。

1.3.2 案情分析 該案例中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行為是否達(dá)到醫(yī)療水平判斷。分析案例可知，醫(yī)院除在診療過程中未盡說明義務(wù)、溝通不充分外，還存在“不能取得近親屬意見”時(shí)未及時(shí)實(shí)施緊急救治?；颊邚V泛前壁心梗生命垂危需立即施行手術(shù)，醫(yī)院在不能取得患者及其近親屬意見時(shí)，應(yīng)經(jīng)批準(zhǔn)立即實(shí)施緊急救治，但醫(yī)院要求近親屬簽字，期間僅作護(hù)理、升壓等措施，與醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療能力不符，未盡到診療義務(wù)。

1.4 多學(xué)科救治歸屬問題

1.4.1 案例 某月3日23時(shí)，患者因吐血由急救車送至D醫(yī)院急診科，急診醫(yī)生聯(lián)系介入血管科、感染科、消化科醫(yī)生檢查病情后，初步診斷上消化道出血(肝硬化失代償期、肝性腦病、門靜脈高壓、失血性貧血、低蛋白血癥)，垂體瘤術(shù)后(甲狀腺機(jī)能低下、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肢端肥大癥)，右腎癌術(shù)后，于4日2：00收入介入血管科。4日23:00，患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，醫(yī)方考慮為肝硬化致肝性腦病、肝昏迷。5日3:00，患者突然出現(xiàn)咬舌，經(jīng)感染科醫(yī)生會(huì)診，給予抗肝昏迷等治療。5日9：10，患者出現(xiàn)全身抽搐、球結(jié)膜水腫、血氧飽和度下降，醫(yī)方給予吸痰、提高吸氧濃度，患者無好轉(zhuǎn)，肝昏迷致腦水腫加重；9：20，患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止，給予持續(xù)心臟胸外按壓等治療，心跳恢復(fù)但血壓不穩(wěn)；10：20，經(jīng)會(huì)診認(rèn)為病情與肝昏迷致腦水腫有關(guān)；15：10，患者出現(xiàn)心率減慢，搶救無效，于16：10死亡。

臨床司法鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)方診療行為過錯(cuò)與患者死亡之間存在因果關(guān)系，一是醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)將患者收入院，二是將患者收入介入血管科影響了上消化道出血等疾病的治療。法院綜合考慮醫(yī)方存在過錯(cuò)，判定醫(yī)方對(duì)患方損失承擔(dān)30%責(zé)任。

1.4.2 案情分析 該案例中，除“患者收入院時(shí)間”“臨床診療手段妥否”等存在爭(zhēng)議外，“患者歸屬”也是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。患者入院后診斷為上消化道出血、肝性腦病等，但被收入介入血管科。雖然醫(yī)方稱該院介入血管科經(jīng)驗(yàn)豐富，但司法鑒定認(rèn)為，介入血管科收治疾病種類范圍有要求，患者上消化道出血病因?yàn)楦斡不?，?yīng)收消化內(nèi)科進(jìn)行救治。

2 建議

一方面，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)不到位的法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)高。有研究表示，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度與“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為的認(rèn)定存在密切關(guān)系，在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定過程中起著重要作用[2]。另一方面，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度在發(fā)展過程中，其內(nèi)涵的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性不斷提升，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平提升具有促進(jìn)作用[3]。對(duì)于急危重患者而言，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是其獲得及時(shí)有效治療的重要保障。只有嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度并加強(qiáng)監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)、法律意識(shí)、溝通技巧等，才能更好地保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.1 明確急危重患者范圍

急危重患者搶救制度要點(diǎn)之一：明確急危重患者范圍。急危重患者范圍包括但不限于：(1)病情危重，不立即處置可能危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；(2)生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向；(3)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值，必須緊急處置等。

上述1.1.1案例中，患者多次訴“憋氣”癥狀為明顯的“呼吸困難”?！昂粑笔羌蔽Ｖ鼗颊呖焖僮R(shí)別8項(xiàng)生命體征之一，監(jiān)測(cè)呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)[4]?！昂粑щy”是有生命危險(xiǎn)的急危重患者典型表現(xiàn)之一，需采取緊急搶救治療措施，但醫(yī)方未給予緊急醫(yī)療措施，導(dǎo)致錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

急危重患者搶救貴在時(shí)間及時(shí)。2018年《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》提出的分診原則第一條即為急危重癥優(yōu)先就診[5]。因此，醫(yī)方需根據(jù)本機(jī)構(gòu)或科室常見疾病譜確定及細(xì)化急危重患者范圍，加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和業(yè)務(wù)能力考查，提高其急危重患者發(fā)現(xiàn)和搶救能力。

2.2 規(guī)范書寫搶救記錄

急危重患者搶救制度要點(diǎn)之二：規(guī)范書寫搶救記錄。搶救完成后6 h內(nèi)應(yīng)據(jù)實(shí)將搶救記錄記入病歷，并加以注明，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救人員應(yīng)審核并簽字，門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

上述1.2.1案例中，醫(yī)方搶救記錄書寫不規(guī)范、不及時(shí)，是激化醫(yī)患矛盾的影響因素。準(zhǔn)確、完整的搶救記錄能反映醫(yī)院的搶救水平，同時(shí)也是教學(xué)及科研的重要資料[6]。搶救記錄是急危重患者治療、搶救過程的原始記錄，可以為醫(yī)療糾紛提供文字證據(jù)，具有法律效應(yīng)，是病歷中不可缺少的重要組成部分[7]。但醫(yī)務(wù)人員“重?fù)尵容p記錄”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)護(hù)溝通不暢，法律意識(shí)淡薄。究其原因，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫培訓(xùn)不規(guī)范，病歷管理不到位等導(dǎo)致[8]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)及法律法規(guī)培訓(xùn)，完善病歷書寫管理制度，加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通，持續(xù)提升搶救記錄書寫質(zhì)量，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 落實(shí)知情同意

急危重患者搶救制度要點(diǎn)之三：落實(shí)知情同意。《民法典》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不宜向患者說明的，應(yīng)向患者近親屬說明，并取得其明確同意。遇搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施[9]。

上述1.3.1案例中，患者生命垂危需立即施行手術(shù)，醫(yī)院未盡充分告知義務(wù)，并在不能取得患者及其近親屬意見時(shí)，未實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療緊急救治，為此承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

關(guān)于“不能取得近親屬意見”，《民法典》規(guī)定：(1)患者生命垂危，無法表達(dá)意思，近親屬不在救治現(xiàn)場(chǎng)或無法與患者近親屬取得聯(lián)系；(2)患者病情危重，病程發(fā)展迅速，需立即實(shí)施救治措施，來不及征求患者意見，或無近親屬在場(chǎng)，也來不及征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。若患者生命垂危，無法表達(dá)主觀意志，患者近親屬不同意實(shí)施搶救行為，醫(yī)方不能實(shí)施該醫(yī)療行為，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保存好相關(guān)告知證據(jù)[9]。1.3.1案例中，患者病情危急且近親屬不在場(chǎng)，屬于“不能取得患者近親屬意見”情況。關(guān)于此類患者及患者近親屬知情同意問題，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)條例應(yīng)有明確認(rèn)知，并把握好不同情況下的處理原則。醫(yī)護(hù)培養(yǎng)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律知識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧培訓(xùn)與考核，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，重視患方知情同意權(quán)。

2.4 強(qiáng)化急危重患者多學(xué)科救治

急危重患者搶救制度要點(diǎn)之四：強(qiáng)化多學(xué)科救治。急危重患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，并由現(xiàn)場(chǎng)主持搶救的最高資質(zhì)醫(yī)師主持多學(xué)科會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命的最主要疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救；如落實(shí)救治科室存在爭(zhēng)議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)；限于設(shè)備或技術(shù)條件，非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并提供必要幫助[10]。

上述1.4.1案例中，患者在各科室會(huì)診后由非威脅到生命最主要疾病的科室收治，明顯存在科室之間推諉現(xiàn)象。對(duì)急危重患者，醫(yī)師應(yīng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置[11]。但急危重患者搶救投入大、風(fēng)險(xiǎn)高，為了避免發(fā)生推諉現(xiàn)象，首診負(fù)責(zé)制至關(guān)重要。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為

決定權(quán)，任何科室、個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制并加強(qiáng)監(jiān)督，是急危重患者得到及時(shí)有效、連貫有序救治的重要保證。