李 力，梁立智

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069，fox6402@126.com)

據(jù)中國統(tǒng)計年鑒(2020)數(shù)據(jù)顯示，自2015年以來我國居民主要疾病死亡率前三位均為慢病。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出在影響慢病的因素中60%與生活方式有關(guān)，家庭成員相似的遺傳背景和共同的生活習(xí)慣使慢病常表現(xiàn)出家庭多發(fā)現(xiàn)象。因此，防控慢病有必要采取以家庭為單位的措施。為此，本文對“家庭健康掌門人”進(jìn)行研究，分析其在家庭慢病防控中的倫理內(nèi)涵和責(zé)任。

1 家庭健康掌門人的由來及含義

目前，我國確診的慢病患者超過3億，因慢病致死的人數(shù)占總死亡人數(shù)的九成[1]，對國民經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。近十年來，我國政府越來越重視慢病防控工作，在2009年醫(yī)改時強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生的目標(biāo)應(yīng)重視預(yù)防，做好健康促進(jìn)工作；在“十一五”至“十三五”期間《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出逐步建立完善覆蓋城鄉(xiāng)的慢病防控體系[2]；之后《中國防治慢病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》進(jìn)一步突出慢病防控工作的綜合性和社會性，強(qiáng)調(diào)個人健康責(zé)任[3]；“健康中國”戰(zhàn)略提出加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)；同時，國家印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件，全國范圍內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作模式正式啟動。然而，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少、衛(wèi)生技術(shù)人員不足等情況，導(dǎo)致簽約服務(wù)質(zhì)量較差[4]，但家庭醫(yī)生屬于外部力量，在帶動個人防控慢病方面無法深入家庭生活，《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》在強(qiáng)調(diào)個人是健康第一責(zé)任人的基礎(chǔ)上，提出個人、家庭、社會和政府各方應(yīng)共同參與[5]，政府承擔(dān)設(shè)計和指導(dǎo)責(zé)任，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別基層機(jī)構(gòu)作為社會主體承擔(dān)專業(yè)責(zé)任，個人承擔(dān)第一責(zé)任主體?！凹彝ソ】嫡崎T人”是完善家庭參與慢病防控責(zé)任的一個進(jìn)路，我國亦有過類似理念或模式。

二十世紀(jì)八十年代，在世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)的國際背景下，我國一些地方為解決當(dāng)?shù)匦l(wèi)生問題，開展“家庭保健員”培訓(xùn)。針對慢病防治，也為解決衛(wèi)生人力資源不足的問題，2007年北京市開展家庭保健員項目，家庭保健員理念和知識的推廣對家庭慢病防治起到了積極且有效的作用?！凹彝ケ＝T”是掌握較多健康維護(hù)或疾病防治的知識和技能，能夠承擔(dān)起家庭健康教育、生活方式指導(dǎo)以及醫(yī)患互動聯(lián)絡(luò)作用的家庭成員[6]。此后十余年，學(xué)界針對家庭保健員作為家庭健康教育的方式不斷探索，針對家庭保健員的研究包括需求[7]、培訓(xùn)模式[8]、問題及對策[9]和培訓(xùn)效果的評價[10]等。2018年國家衛(wèi)健委和國務(wù)院扶貧辦綜合司聯(lián)合發(fā)布《貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅行動方案》，提出“一家一個‘明白人’”?！懊靼兹恕辈煌诩彝ケ＝T，一是在主體上，“明白人”是家庭中文化水平較高者，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知能力較強(qiáng)，而家庭保健員除認(rèn)知能力外，還具有照顧他人的實(shí)踐能力；二是在目的上，“明白人”是預(yù)防慢病，家庭保健員是預(yù)防和控制疾病。因此，在責(zé)任承擔(dān)方面，“明白人”主要起的是家庭健康生活的示范或教育作用，對家庭成員的帶動性相對家庭保健員弱一些。近幾年，“全國家庭健康服務(wù)平臺”每年發(fā)布《中國家庭健康大數(shù)據(jù)報告》，多方面分析家庭健康狀況。2017年的報告引入“家庭健康掌門人”這一術(shù)語，2018年的報告提出家庭健康掌門人是家庭健康“明白人”，肩負(fù)全家的健康責(zé)任；并建議其成為政府開展健康促進(jìn)行動的重要措施[11]。可見，家庭健康掌門人的家庭責(zé)任意識比“明白人”和家庭保健員更強(qiáng)，在行動上主動掌管家庭成員健康管理事務(wù)。

可以說，從家庭保健員到家庭健康“明白人”，再到“家庭健康掌門人”，都體現(xiàn)了政府和社會對慢病防控的家庭責(zé)任的重視。家庭健康掌門人(以下簡稱“健康掌門人”)，在政策上是除個人、社會、政府之外，以家庭為單位參與慢病防控的公共衛(wèi)生策略；在家庭中，是家庭成員中的成年人，且具有家庭責(zé)任意識和勝任力，能夠?qū)W習(xí)慢病防控知識與技能，主動提高自身慢病防控的能力，自愿踐行健康的生活方式，并積極帶動其他家庭成員養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，幫助家庭慢病成員控制慢病進(jìn)程?？梢?，健康掌門人承擔(dān)慢病防控的家庭責(zé)任，若每個家庭都確定一個健康掌門人，眾多的家庭一起努力防控慢病，那么整個地區(qū)或國家的慢病發(fā)病率、死亡率以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都會降低，人們也會享受健康的生活質(zhì)量。

2 家庭健康掌門人的倫理內(nèi)涵

家庭成員的健康是家庭幸福生活的基本善，罹患慢病后自身不僅遭受病痛，整個家庭也會一同承受精神和經(jīng)濟(jì)壓力。健康掌門人是以個人帶動家庭共同促進(jìn)健康，防控慢病，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生的共濟(jì)原則、傳統(tǒng)家庭美德以及責(zé)任原則。

2.1 家庭健康掌門人體現(xiàn)共濟(jì)原則

共濟(jì)包括兩層含義，即“共”的基礎(chǔ)和“濟(jì)”的行動。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，共濟(jì)被視為重要的理念或價值，共濟(jì)原則是公共衛(wèi)生倫理學(xué)的一項基本原則。

共濟(jì)的“共”是指擁有相同的信仰、理想、目標(biāo)、利益等基礎(chǔ)上的集體為實(shí)現(xiàn)相同目標(biāo)而團(tuán)結(jié)。團(tuán)結(jié)在《倫理學(xué)大辭典》中指建立在利益、目標(biāo)一致基礎(chǔ)上的思想和行動的統(tǒng)一以及感情上的和諧[12]。家庭是指在婚姻關(guān)系、血緣關(guān)系或收養(yǎng)關(guān)系基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，以情感為紐帶，親屬之間所構(gòu)成的社會生活和生產(chǎn)的單位，具有共同體性質(zhì)。一方面，家庭是生產(chǎn)的基本單元，包括部分社會資料和生命的再生產(chǎn)，家庭成員從事勞作和繁衍、撫育后代是家庭的目標(biāo)和共同利益；另一方面，家庭成員之間具有親情、愛情等情感聯(lián)系，出于本能或直覺，基于家庭存續(xù)的共同目標(biāo)，成員之間相互關(guān)心、彼此扶持，為了共同利益而團(tuán)結(jié)一心。因此，家庭是具有共同目標(biāo)和人際情感的團(tuán)結(jié)集體，健康掌門人主動承擔(dān)慢病防控的責(zé)任，以維護(hù)家庭成員健康，實(shí)現(xiàn)家庭存續(xù)發(fā)展的共同目標(biāo)。

共濟(jì)的“濟(jì)”是在團(tuán)結(jié)基礎(chǔ)上的互助行動，目的是避免風(fēng)險、實(shí)現(xiàn)共同利益，所采取的是利他性或互惠性手段[13]。為了不患病或延緩疾病進(jìn)程，公共衛(wèi)生措施主要包括預(yù)防和控制。對于一個家庭而言，疾病是家庭的敵人，因?yàn)樗鼤?dǎo)致家庭成員生命受損、家庭財產(chǎn)損失，不利于家庭的存續(xù)。為此，健康掌門人一方面以一種守望家人的姿態(tài)關(guān)心、支持每個成員，守護(hù)家人的健康[14]，通過主動學(xué)習(xí)健康知識，引導(dǎo)或幫助其他家庭成員踐行健康生活方式，照顧生病的成員，體現(xiàn)了共濟(jì)原則的利他性；另一方面，由于家庭成員之間存在遺傳基因和生活方式的相似性，一人患病，其他人也可能有同樣的患病風(fēng)險，在健康掌門人的帶動下，其他成員意識到這一點(diǎn)，愿意踐行健康生活方式，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，學(xué)習(xí)或者共同照顧患者，以防止致病因素的侵襲，或努力延緩慢病進(jìn)程。如此，患病的成員自身不僅會受益，健康掌門人也因自己家庭的存續(xù)而受益，這體現(xiàn)了共濟(jì)的互惠性。

可見，健康掌門人通過帶動家人一起行動，以利他互惠的方式實(shí)現(xiàn)家庭防控慢病，形成團(tuán)結(jié)一心的家庭健康生活氛圍，以達(dá)到家庭存續(xù)發(fā)展的目的，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域遵循了共濟(jì)原則。

2.2 家庭健康掌門人傳承中國傳統(tǒng)家庭美德

“仁愛孝悌”是中華民族最具特色的家庭美德?！叭省笔侨酥詾槿说谋举|(zhì)屬性，“愛”是仁的最大特征，“孝”是仁的根本，其基本內(nèi)容是父慈子孝。健康掌門人作為家庭中的一個角色，傳承著家庭美德中的仁愛、慈孝，并對家庭美德賦予實(shí)踐意義。

“仁”是孔子從他對人性的思考中發(fā)現(xiàn)的一種基礎(chǔ)性的人類德性。仁者愛人，愛自己、愛家人方得“仁”。健康掌門人正體現(xiàn)了這一家庭美德。一方面，其主動獲取健康知識，改變不良生活習(xí)慣，是愛自己的表現(xiàn)；另一方面，其積極引導(dǎo)或勸說家人學(xué)習(xí)并實(shí)踐健康生活方式，關(guān)心幫助弱勢成員，如患病者或年幼(長)者，這是真正愛家人的表現(xiàn)。反之，如果明知不良生活方式是慢病危險因素，仍然我行我素、不加改正，是不自愛；如果放任家人不自愛，是對家人的不愛，皆為不仁。

“仁”在家庭親子關(guān)系中又表現(xiàn)為慈孝。對于健康掌門人而言，“慈”意味著對未成年子代的健康養(yǎng)育美德，如為未成年子女提供健康飲食與照顧，教育其養(yǎng)成良好的作息和運(yùn)動習(xí)慣，為其成年后的生活方式打下健康的根基?！靶ⅰ币馕吨渥鳛槌赡曜优畬τH代的孝順。如敬愛是發(fā)自內(nèi)心地尊敬和關(guān)愛父母，指導(dǎo)和督促父母堅持健康生活方式；奉養(yǎng)是在既有物質(zhì)生活條件的基礎(chǔ)上滿足父母的要求，使他們獲得必要的營養(yǎng)補(bǔ)給、宜居的家庭環(huán)境；照顧不僅是關(guān)照父母的身體，還有撫慰他們的精神，使他們不孤單、不恐懼，是對父母身體、心理和精神的關(guān)懷與輔助。

健康掌門人是一種新型的家庭角色，是在現(xiàn)代公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)Α叭蕫邸薄按刃ⅰ眰鹘y(tǒng)家庭美德的繼承與弘揚(yáng)，有利于構(gòu)建和諧家庭關(guān)系，樹立崇尚與實(shí)踐健康生活方式的家風(fēng)。

2.3 家庭健康掌門人遵循責(zé)任原則

公共衛(wèi)生倫理以責(zé)任為主線，責(zé)任原則要求相關(guān)責(zé)任主體各司其職、恪守職責(zé)，以實(shí)現(xiàn)公共健康[15]。家庭健康掌門人既是一項國家政策，也是家庭、個體的實(shí)踐活動，因此，健康掌門人的實(shí)現(xiàn)需要國家和個人的聯(lián)動，履行各自的責(zé)任。

慢病不僅受到個體行為生活方式影響，也受到政治、經(jīng)濟(jì)、制度、文化以及社會和生態(tài)環(huán)境因素的影響，所以促進(jìn)健康、防控慢病，不能僅使用醫(yī)學(xué)手段，還應(yīng)采取聯(lián)動性的社會行動。因此，在宏觀層面，政府承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，具化慢病防控政策，統(tǒng)籌各方資源，從政策的頂層設(shè)計到各級政府組織、實(shí)施，積極推動政策落實(shí)到基層。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在政策具體執(zhí)行階段，發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)責(zé)任，對健康掌門人提供專業(yè)的慢病防控知識與技能的培訓(xùn)?？梢哉f，需要從政府到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，自上而下逐級落實(shí)公共健康責(zé)任。

在家庭內(nèi)，健康掌門人政策的踐行關(guān)鍵在于健康掌門人的主體責(zé)任，而責(zé)任的實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵在于自律。健康掌門人的自律意味著對健康掌門人責(zé)任的自覺堅守。某一家庭成員成為健康掌門人不是非理性選擇或受外在強(qiáng)制的被迫行為，而是出于對家庭的情感、對家人健康關(guān)切的良知，對健康掌門人角色的理性認(rèn)知和自覺遵從，作出的理性決定和自愿行動。健康掌門人在意識層面樹立一種責(zé)任感，承擔(dān)對家庭健康促進(jìn)和防控慢病的義務(wù)；在實(shí)踐層面，身體力行地將義務(wù)付諸行動，不惜利他付出，如為家庭制作健康飲食、照顧慢病家庭成員等。因此，健康掌門人需要堅定的責(zé)任心和持之以恒的自律。

總之，健康掌門人政策，一方面體現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略下政府主導(dǎo)責(zé)任與家庭主體責(zé)任的結(jié)合；另一方面，體現(xiàn)家庭內(nèi)個體的責(zé)任意識和自律行動，有助于社會形成熱愛健康、追求健康、促進(jìn)健康的整體氛圍。

3 家庭健康掌門人的責(zé)任主體與內(nèi)容

家庭健康掌門人政策的實(shí)踐離不開家庭主體責(zé)任的實(shí)踐，確定責(zé)任主體、明確責(zé)任內(nèi)容，是責(zé)任實(shí)現(xiàn)的前提。主體是責(zé)任關(guān)系的始動者，是責(zé)任的核心[16]。因此，健康掌門人的責(zé)任主體是家庭慢病防控責(zé)任的承擔(dān)者，客體是慢病防控責(zé)任的對象或責(zé)任實(shí)現(xiàn)后的效果體現(xiàn)者。

責(zé)任主體一般是有理性的人或組織[16]，健康掌門人的主體應(yīng)是理性自主的成年人，根據(jù)自己或家庭的健康需求，自覺自愿作出掌管家庭健康事務(wù)的決策，應(yīng)具備基本勝任力。例如：①責(zé)任意識，即履行健康掌門人責(zé)任的一種自覺意識，是勝任健康掌門人的重要前提；②尊重科學(xué)，即堅信和遵循健康生活的科學(xué)知識和理念，是確保慢病防控科學(xué)性的必要前提；③善于學(xué)習(xí)，即有能力通過自學(xué)、參加培訓(xùn)等方法，獲得慢病防控或健康促進(jìn)的本領(lǐng)，是實(shí)現(xiàn)自我健康生活的必要手段；④家庭權(quán)威，即令家庭成員信服的力量和威望，是保證家人遵循健康生活意見的重要前提。

主客體關(guān)系決定責(zé)任的客體，可有不同表現(xiàn)。第一，平等協(xié)作關(guān)系，即主客體雙方處于平等地位，雙方既保持各自的獨(dú)立自主性，又能夠分工合作，共同承擔(dān)家庭健康責(zé)任。如配偶之間互為主客體，在生活起居上互相照顧。第二，指導(dǎo)與合作關(guān)系，即主客體均具有一定的主動性，但以健康掌門人為主體，是指導(dǎo)者，客體是具有生活自理能力的家庭成員，接受健康掌門人的指導(dǎo)且主動配合。如尚有自理能力的老年父母，成年但尚依賴父母料理家務(wù)的子女，需要健康掌門人予以指導(dǎo)和監(jiān)督。第三，主動與被動關(guān)系，即健康掌門人處于主動地位，各體客體處于被動地位，客體是無、部分有或喪失生活自理能力的家庭成員，如健康掌門人的未成年子女、臥病在床的父母，需要健康掌門人主動養(yǎng)育或照顧。主客體關(guān)系并非固定不變，會隨著主客體年齡、身體狀態(tài)而發(fā)生變化，如配偶間的平等關(guān)系可能因一方身體問題而轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)-合作關(guān)系或主動-被動關(guān)系；主客體之間也會發(fā)生角色轉(zhuǎn)換，如在父母與未成年子女之間，當(dāng)父母喪失健康掌門人勝任力，子女成年具備勝任力后，子女即轉(zhuǎn)變?yōu)橹黧w，父母為客體。

為了實(shí)現(xiàn)家庭整體健康的目的，健康掌門人的主體責(zé)任內(nèi)容從個體到家庭主要表現(xiàn)為三個方面。一是主動學(xué)習(xí)，健康掌門人自覺、自愿地汲取健康生活和慢病防控的科學(xué)本領(lǐng)，如參與社區(qū)健康培訓(xùn)；二是自覺示范，健康掌門人以身作則，踐行健康生活方式，如堅持早睡早起、規(guī)律鍛煉；三是積極帶動，主動采取有助于促進(jìn)家庭成員健康、防控慢病的方法，不惜花費(fèi)個人精力、付出辛勞，如幫助家人改變不良生活習(xí)慣等。可以說，健康掌門人通過由己及他的責(zé)任實(shí)踐途徑，最終實(shí)現(xiàn)利己利他的健康家庭目的。

4 對家庭健康掌門人履責(zé)的道德評價

道德評價是指人們根據(jù)一定社會或階級的道德標(biāo)準(zhǔn)對他人或自己的行為進(jìn)行善惡、榮辱、正當(dāng)與不正當(dāng)?shù)鹊赖聝r值的判斷和評論，表明肯定或否定，贊成或反對的傾向性態(tài)度，包括自我道德評價和社會道德評價[12]。據(jù)此，對健康掌門人的道德評價應(yīng)是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭成員和健康掌門人個人依據(jù)一定的評價標(biāo)準(zhǔn)對健康掌門人責(zé)任履行情況作出判斷與評論。這將有助于健康掌門人更好地履行責(zé)任，有利于健康掌門人政策的有效落實(shí)，有助于家庭整體參與慢病防控。那么，應(yīng)該依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)評價健康掌門人的履責(zé)是一個關(guān)鍵問題。盡管評價行為的道德標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但應(yīng)堅持動機(jī)與效果統(tǒng)一、目的與手段統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

健康掌門人動機(jī)可能是出于自身或者家庭成員生存利益考慮，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，維護(hù)家庭存續(xù)，兼有利己和利他原因。效果計算包括該行動對其接受者及利益攸關(guān)者合乎邏輯地和自然地產(chǎn)生的直接或間接的效應(yīng)。因此，健康掌門人履責(zé)的直接效果，即健康掌門人自身能夠控制的結(jié)果，具體包括健康掌門人掌握慢病防控的知識與技能，以及自身踐行健康的生活方式，同時帶動家庭以健康的方式生活。健康掌門人履責(zé)的間接效果，即受家庭成員自身、外界環(huán)境等因素影響，健康掌門人不能直接控制的結(jié)果，主要是家庭成員踐行健康的生活方式、家庭健康狀態(tài)或患病情況。顯然，間接效果有可能無法體現(xiàn)，因此，對健康掌門人的評價應(yīng)以直接效果為主，健康掌門人對直接效果負(fù)有道德責(zé)任。

健康掌門人的目的包括使家庭踐行健康生活方式，維護(hù)健康狀態(tài)、防控慢病，健康掌門人實(shí)現(xiàn)目的的手段，可以有很多，如①言傳類，即向家庭成員進(jìn)行健康宣教，如告知、建議、勸導(dǎo)家庭成員踐行健康生活方式；②身教類，即向家庭成員示范健康生活方式，如自己養(yǎng)成健康生活習(xí)慣等；③帶動類，即帶領(lǐng)家庭成員一起實(shí)踐健康生活方式，如和家人一起健康飲食。

可見，健康掌門人的動機(jī)和目的是善的，既利己，也利他。對健康掌門人的道德評價主要包括全面評價其手段和合理評價其效果，即堅持義務(wù)論與后果論的統(tǒng)一，以便促進(jìn)健康掌門人政策的實(shí)踐以及激勵健康掌門人主體履行家庭責(zé)任。

5 結(jié)語

家庭健康掌門人不僅承擔(dān)個人健康責(zé)任，更肩負(fù)維護(hù)和促進(jìn)家庭成員健康、防控慢病的重任。以家庭為單位參與慢病防控，不但有利于帶動社會形成同舟共濟(jì)防控慢病的社會氛圍，而且是對個人、家庭、社會、政府各方參與慢病防控責(zé)任的有益補(bǔ)充和完善。家庭健康掌門人將“健康中國”戰(zhàn)略所強(qiáng)調(diào)的“大衛(wèi)生、大健康”理念，以及國家所倡導(dǎo)的全方位、全周期保障人民健康，真正深入家庭和個人層面。因此，家庭健康掌門人具有理論和實(shí)踐意義。本文僅從理論層面探索家庭健康掌門人的倫理內(nèi)涵和責(zé)任內(nèi)容，欲將其理論價值轉(zhuǎn)化為實(shí)踐價值，還應(yīng)從政府主導(dǎo)責(zé)任、制度建設(shè)與實(shí)施等方面進(jìn)行研究。