■ 沈昌明 姜建偉 章紅燕 王 琳

中藥湯劑作為中醫(yī)臨床最常用的劑型，具有因人而異、隨證加減、用藥?kù)`活、奏效迅速等特點(diǎn)，其調(diào)劑、煎煮質(zhì)量直接影響臨床治療效果[1-2]。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的重視，醫(yī)院中醫(yī)科也迎來(lái)了蓬勃發(fā)展，伴隨而來(lái)的中藥處方量自然也是越來(lái)越多。隨著人們生活節(jié)奏的加快，患者選擇代煎代配中藥并快遞到家也越來(lái)越多[3-4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含診所、藥店）由于自身場(chǎng)地和人員的限制，不能完全自己處理，選擇委托中藥飲片生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行代煎代配的量越來(lái)越多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[5]，杭州地區(qū)有近120余家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及診所、藥店委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行中藥代煎代配服務(wù)；尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各類診所、藥店等因普遍缺乏規(guī)范的場(chǎng)地、設(shè)施和人員配備，中藥的代煎代配基本以全委托的模式運(yùn)營(yíng)。這其中雖然提高了效率、減少了患者的等待時(shí)間，但也存在不少問(wèn)題。筆者長(zhǎng)期在窗口工作，收到了很多患者對(duì)代煎代配中藥問(wèn)題的反饋。近兩年通過(guò)定期對(duì)中藥代煎代配企業(yè)進(jìn)行檢查，也發(fā)現(xiàn)存在不少問(wèn)題，在此一并探討。

1 中藥代煎代配委托模式流程

醫(yī)院與相應(yīng)企業(yè)簽訂中藥代煎代配的委托合同，建立基于互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)的醫(yī)院藥企信息化平臺(tái)。醫(yī)院在中醫(yī)師開(kāi)具電子處方后，先收取中藥處方費(fèi)用，中藥房收方、審核后調(diào)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將中藥處方數(shù)據(jù)（包括后期錄入的配送地址、電話等信息）傳輸給委托企業(yè)或者手工傳真給委托企業(yè)，委托企業(yè)接收到處方進(jìn)一步審核，然后開(kāi)始調(diào)劑、煎煮（或不煎煮）、打包，快遞到患者預(yù)留的地址，醫(yī)院每個(gè)月再把費(fèi)用結(jié)算給中藥代煎代配的委托企業(yè)。

2 存在的問(wèn)題

2.1 賬務(wù)問(wèn)題

通過(guò)調(diào)用醫(yī)院HIS系統(tǒng)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，理論上可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，但每所醫(yī)院或多或少還存在手工傳真的處方，這就存在統(tǒng)計(jì)的遺漏、錯(cuò)誤等問(wèn)題，而且每個(gè)記賬周期的起始和截止時(shí)間，醫(yī)院和委托企業(yè)經(jīng)常沒(méi)有精確到點(diǎn)，也就存在了醫(yī)院和委托企業(yè)之間的賬務(wù)出入。

2.2 代煎代配中藥的質(zhì)量問(wèn)題

2.2.1 代配中藥的質(zhì)量問(wèn)題。代配中藥的質(zhì)量主要是出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)和個(gè)別中藥飲片質(zhì)量問(wèn)題，包括品種錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、另包品種遺漏，及中藥飲片蟲(chóng)蛀、走油、發(fā)霉等。出現(xiàn)問(wèn)題主要原因：①委托代配企業(yè)人員流動(dòng)較大，調(diào)劑人員技術(shù)參差不齊，缺少培訓(xùn)和監(jiān)管；②各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥處方調(diào)劑中先煎、后下、另包等的處理方式不同，委托代配企業(yè)容易混淆；③委托代配企業(yè)由于大多使用自己廠家生產(chǎn)的中藥飲片，驗(yàn)收較寬松，中藥飲片的質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)；④委托代配企業(yè)中藥飲片品種多、規(guī)格多，缺少專人管理，容易出現(xiàn)蟲(chóng)蛀、走油、發(fā)霉等質(zhì)量問(wèn)題，容易混入批號(hào)老的中藥飲片。

2.2.2 代煎中藥的質(zhì)量問(wèn)題。從窗口接到的投訴反饋統(tǒng)計(jì)和文獻(xiàn)資料[6-7]，代煎中藥的主要質(zhì)量問(wèn)題都是“味道淡”“漏液、破包”。產(chǎn)生這些問(wèn)題主要原因：①委托代煎企業(yè)煎藥人員流動(dòng)較大，工作量工作強(qiáng)度大，操作不規(guī)范；②代煎中藥浸泡、加水量無(wú)標(biāo)準(zhǔn)；③代煎中藥灌裝前濃縮不到位。從現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，代煎中藥的其他問(wèn)題還有：①部分委托代煎企業(yè)處方打標(biāo)簽貼標(biāo)簽流程不合理；②代煎中藥要求先煎、后下的中藥飲片，操作不規(guī)范；③不同主治、功效的處方，中藥煎煮溫度、時(shí)間區(qū)分不到位。

2.3 快遞問(wèn)題

快遞時(shí)效不能保證是中藥委托代煎代配模式下患者普遍反饋的一個(gè)問(wèn)題[8-9]，特別是重大節(jié)假日和極端天氣情況下，延誤時(shí)間較長(zhǎng)，容易影響患者體驗(yàn)，更會(huì)導(dǎo)致代煎中藥出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，影響中醫(yī)藥的治療效果，而且夏天天氣炎熱，代煎中藥快遞缺少冷鏈運(yùn)輸。

2.4 流程環(huán)節(jié)問(wèn)題

由于委托代煎代配中藥一般都通過(guò)快遞直接送到患者預(yù)留的地址，缺少醫(yī)院中藥調(diào)劑流程中的“發(fā)藥”環(huán)節(jié)。在“發(fā)藥”環(huán)節(jié)，原本除了進(jìn)行中藥本身的發(fā)放以外，還需要交代中藥的煎法和服用方法，以及需要注意的其他地方，會(huì)和患者或者家屬進(jìn)行溝通互動(dòng)，經(jīng)常還會(huì)解答患方的諸多疑問(wèn)。委托企業(yè)雖然會(huì)發(fā)放紙質(zhì)的類似中藥說(shuō)明書樣的宣傳單，但效果難以和當(dāng)面交流比擬。

3 對(duì)策與建議

3.1 完善流程和信息系統(tǒng)

通過(guò)信息化改造，對(duì)所有代煎代配中藥處方進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，醫(yī)院和委托企業(yè)之間對(duì)每個(gè)記賬周期的截止時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)到每個(gè)記賬周期最后傳送處方的患者姓名、帖數(shù)，最后每個(gè)月醫(yī)院與委托企業(yè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，要求賬務(wù)符合率達(dá)標(biāo)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)委托代煎代配企業(yè)監(jiān)管

3.2.1 聯(lián)合監(jiān)管，定期檢查。醫(yī)院應(yīng)派駐人員長(zhǎng)期或者不定期對(duì)中藥代煎代配的委托企業(yè)進(jìn)行飛行檢查，對(duì)代煎代配的全流程進(jìn)行評(píng)分。區(qū)域中藥質(zhì)量質(zhì)控中心應(yīng)聯(lián)合地方衛(wèi)生行政部門、藥監(jiān)部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》等制定更加詳細(xì)的準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和實(shí)施細(xì)則，每年對(duì)中藥代煎代配的企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，逐項(xiàng)考核評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括人員資質(zhì)、管理制度、硬件設(shè)施、現(xiàn)場(chǎng)管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)宜采用打分制，此外還需不定期進(jìn)行抽查。

3.2.2 人員管理。人員是做好代煎代配工作的關(guān)鍵。通過(guò)區(qū)域中藥質(zhì)量質(zhì)控中心對(duì)中藥代煎代配企業(yè)的調(diào)劑人員、煎藥人員加強(qiáng)資質(zhì)監(jiān)管和專業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)派駐1～2位專業(yè)人員到中藥代煎代配企業(yè)長(zhǎng)期參與工作，規(guī)范各自醫(yī)院調(diào)劑和煎煮的中藥要求，增加委托調(diào)劑處方的抽查率。

3.2.3 制度的完善。制度是做好中藥代煎代配工作的保障，對(duì)各個(gè)操作流程都應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的工作制度。①對(duì)代煎中藥處方及標(biāo)簽的流轉(zhuǎn)進(jìn)行規(guī)范，防止代煎中藥液灌裝后未及時(shí)貼標(biāo)簽，在流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)混淆難以區(qū)分；②利用文獻(xiàn)資料[10-11]和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的中藥煎煮加水量計(jì)算公式，利用智能化技術(shù)，自動(dòng)計(jì)算每張中藥處方的加水量并在操作單上打印生成；③利用信息化技術(shù)，根據(jù)中醫(yī)處方的主治、功效自動(dòng)區(qū)分處方類型[12]，在操作單打印生成煎煮溫度、時(shí)間；④制定規(guī)范的代煎代配中藥流轉(zhuǎn)程序和要求；⑤制定規(guī)范的代煎中藥冷鏈配送要求。

3.2.4 重點(diǎn)問(wèn)題監(jiān)管。對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題和普遍出現(xiàn)的突出問(wèn)題加強(qiáng)監(jiān)管。①保證中藥飲片質(zhì)量：委托企業(yè)要設(shè)置代煎代配中藥飲片專用倉(cāng)庫(kù)，專人負(fù)責(zé)管理，做好養(yǎng)護(hù)記錄、進(jìn)出庫(kù)臺(tái)賬、批號(hào)跟蹤管理等，確保中藥飲片質(zhì)量。②保證中藥浸泡效果：調(diào)劑好的中藥在浸泡時(shí)包扎不能太緊，在浸泡中要按規(guī)定攪拌，嚴(yán)格按計(jì)算的加水量浸泡。③代煎中藥濃縮到位：對(duì)要求濃縮的處方或者煎出液過(guò)多的處方，確實(shí)做到濃縮要求，在信息流程中設(shè)立濃縮節(jié)點(diǎn)，記錄實(shí)際濃縮時(shí)間。④減少“漏液、破包”發(fā)生：對(duì)灌裝機(jī)器進(jìn)行清潔和維護(hù)，特別是存在“漏液、破包”關(guān)聯(lián)的機(jī)器；加強(qiáng)灌裝中藥液出廠前檢查，進(jìn)行壓力測(cè)試，確保包裝的密封性；選購(gòu)安全的流轉(zhuǎn)框，防止灌裝后的中藥液在流轉(zhuǎn)中疊壓過(guò)重造成漏液；加固快遞包裝，防止代煎中藥在快遞分揀、運(yùn)輸過(guò)程中出現(xiàn)破損。

3.3 提升快遞能力

選擇優(yōu)質(zhì)的快遞公司進(jìn)行合作，在保證煎藥及時(shí)的情況下，增加發(fā)貨次數(shù)，優(yōu)化快遞發(fā)貨時(shí)間，使代煎中藥能及時(shí)打包發(fā)出，保證快遞時(shí)效；做好重大節(jié)假日和極端天氣下快遞中藥的預(yù)案，并及時(shí)主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通；利用和快遞公司的信息鏈接，在微信公眾號(hào)通過(guò)處方號(hào)碼或者預(yù)留的手機(jī)號(hào)碼自助查詢快遞進(jìn)度。

3.4 前置發(fā)藥環(huán)節(jié)

對(duì)于快遞代煎代配中藥的患者，除了在代煎代配的中藥包裝內(nèi)詳細(xì)說(shuō)明煎服方法、注意事項(xiàng)和聯(lián)系方式外，在窗口收方預(yù)留地址信息時(shí)，主動(dòng)詳細(xì)交代[13]：①患者的中藥為代煎或代配自煎，帖數(shù)（包數(shù)）；②代配自煎中藥的浸泡、加水量，煎煮容器、煎煮火候、煎煮時(shí)間次數(shù)，以及是否有特殊煎煮要求的藥物；③患者中藥的使用方法（內(nèi)服或者外用）、使用頻率；④代煎中藥的保存方法、保存時(shí)間；⑤快遞預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，自助查詢方式；⑥出現(xiàn)問(wèn)題的咨詢時(shí)間和聯(lián)系方式等。

3.5 建立遠(yuǎn)程視頻管理

每月或者每周1次飛行檢查。無(wú)法實(shí)時(shí)看到中藥代煎代配企業(yè)的日常工作，通過(guò)信息化改造，使中藥代煎代配企業(yè)遍布在調(diào)劑區(qū)、煎藥區(qū)、包裝復(fù)核區(qū)的視頻監(jiān)控探頭信號(hào)同步輸送到和醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)控平臺(tái)，藥師足不出戶即可對(duì)代煎代配企業(yè)進(jìn)行全流程的云監(jiān)督[14]。

3.6 建立區(qū)域中藥代煎代配聯(lián)合中心

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，為中藥代煎代配中心的建立奠定了基礎(chǔ)。代煎代配中心屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)資質(zhì)，能有效監(jiān)督，場(chǎng)地和設(shè)備可以按區(qū)域中藥代煎代配需求設(shè)置。中心具備中藥飲片質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)、人員專業(yè)、操作規(guī)范，成本相對(duì) 較低優(yōu)勢(shì)。整個(gè)流程都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)操作完成，出現(xiàn)任何問(wèn)題都能及時(shí)溯源，避免醫(yī)療事故的發(fā)生[15]。