■ 彭建明 王 蓓

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)日益完善，住院患者的大部分診療信息逐步電子化，電子病歷逐步代替了傳統(tǒng)的手寫(xiě)紙質(zhì)病歷。信息化和電子化內(nèi)容越多，醫(yī)院就越向無(wú)紙化靠近，無(wú)紙化是信息化和電子化發(fā)展的高級(jí)階段[1]。病案的無(wú)紙化運(yùn)行和管理在很大程度上降低了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，簡(jiǎn)化病案的管理流程，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，為醫(yī)院更好地實(shí)施醫(yī)改政策提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院是新疆規(guī)模較大的三甲綜合醫(yī)院之一，年門(mén)診診療人數(shù)230萬(wàn)人次，出院患者15萬(wàn)人次。醫(yī)院非常重視信息化建設(shè)，自2004年在新疆率先使用“門(mén)診一卡通”的就診模式，先后搭建了電子病歷、LIS、PACS、合理用藥、重癥監(jiān)護(hù)等系統(tǒng)，醫(yī)院信息化取得了較好成績(jī)，2016年通過(guò)了國(guó)家六級(jí)電子病歷評(píng)級(jí)，2017年達(dá)到信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2019年通過(guò)了國(guó)家互聯(lián)互通四級(jí)甲等測(cè)評(píng)。在前期信息化的基礎(chǔ)上，醫(yī)院于2019年下半年全面開(kāi)啟院內(nèi)無(wú)紙化電子病歷項(xiàng)目。

1 無(wú)紙化病案介紹

中國(guó)醫(yī)院信息化發(fā)展了20多年，很大程度上推進(jìn)了醫(yī)院快速發(fā)展，信息化也成為國(guó)家醫(yī)改政策落地的重要手段。

1.1 簡(jiǎn)單無(wú)紙化病案

主要通過(guò)人工掃描或者翻拍歸檔的紙質(zhì)病歷形成PDF文件，經(jīng)應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者信息和病歷PDF文件的管理。這種系統(tǒng)也叫病案數(shù)字化，相對(duì)簡(jiǎn)單易行，最大成本是人工掃描費(fèi)，按一年住院患者出院量15萬(wàn)人次計(jì)算，年掃描費(fèi)用大約在60萬(wàn)以上（不算后臺(tái)存儲(chǔ)、服務(wù)器費(fèi)用）。系統(tǒng)最大的好處就是病案復(fù)印不用人工再去找紙質(zhì)病歷復(fù)印，可以直接打印病歷，節(jié)約時(shí)間，提高效率，但醫(yī)護(hù)人員時(shí)間沒(méi)有節(jié)約，臨床打印、轉(zhuǎn)送紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)并沒(méi)有少，打印機(jī)耗材和紙張沒(méi)有節(jié)約，病案庫(kù)房仍要考慮。

1.2 全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)

全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)實(shí)施貫穿于住院患者所有診療環(huán)節(jié)，目的是改造優(yōu)化現(xiàn)有的病歷管理流程。在提升工作效率方面，醫(yī)護(hù)不需粘貼各種報(bào)告單，也不用打印和整理病案，護(hù)士不用再送紙質(zhì)病歷，節(jié)省醫(yī)護(hù)人員大量時(shí)間。醫(yī)技科室不需打印及到每科室逐一發(fā)送紙質(zhì)報(bào)告單，提高了工作效率。無(wú)紙化病案使醫(yī)院擺脫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式，將顛覆傳統(tǒng)的病案回收、排序、裝訂、調(diào)閱和復(fù)印等病案管理工作，提高病案管理水平和病案信息的利用[3]。病案科工作重心可以投入到編碼質(zhì)量，提高病案質(zhì)量等核心業(yè)務(wù)。

無(wú)紙化病案可以節(jié)能增效，醫(yī)院管理成本(包括打印耗材、病案架、存儲(chǔ)空間)大幅降低[4]。研究表明僅從紙張、墨粉、翻拍、庫(kù)房存放等基本成本核算，每份出院病歷平均將節(jié)省20元左右[5]，參照15萬(wàn)人次出院量計(jì)算，僅此就節(jié)省成本約300萬(wàn)元。如果再加上打印設(shè)備的采購(gòu)與維修、紙質(zhì)病案的儲(chǔ)存與管理成本等，病案無(wú)紙化給醫(yī)院人、財(cái)、物等各方面帶來(lái)的效益將更加可觀。

2 全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)的實(shí)施

2.1 電子簽章是實(shí)施無(wú)紙化的重要保障

醫(yī)院信息系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員和患者電子簽名合法、合規(guī)并且適合醫(yī)院，是全流程無(wú)紙化病案的重要前提條件。三甲綜合醫(yī)院知情同意書(shū)多，需要患者或家屬簽名，無(wú)紙化需要實(shí)現(xiàn)電子簽名。

電子簽名指導(dǎo)文件包括《中華人民共和國(guó)電子簽名法》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律法規(guī)?！吨腥A人民共和國(guó)電子簽名法》中第十三條電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有；簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。第十四條中規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或者蓋章具有同等的法律效力?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》指出，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力[6]。相關(guān)文件的出臺(tái)為醫(yī)院無(wú)紙化掃清了政策和法律屏障，為醫(yī)院的無(wú)紙化提供了堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

電子病歷系統(tǒng)憑借結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、模板錄入和痕跡追蹤等功能保障了病案信息的安全性，對(duì)于保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者利益起著重要作用[6]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2013年實(shí)現(xiàn)了以電子簽名為核心的醫(yī)院CA建設(shè)方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技全部工作人員電子簽名。全院3500名醫(yī)、護(hù)、技擁有合法唯一的UKEY證書(shū)，使用過(guò)程中存儲(chǔ)病歷書(shū)寫(xiě)簽名值和時(shí)間戳，保證了醫(yī)療記錄的可追溯和識(shí)別，為此次全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)順利實(shí)施提供了有利條件。本次無(wú)紙化項(xiàng)目采購(gòu)了CA公司的信手書(shū)系統(tǒng)軟硬件，采集患者簽名與指紋，實(shí)現(xiàn)患者或家屬知情同意書(shū)電子簽章，保障了無(wú)紙化病案模式下患者簽字的可行性與合法性。

2.2 多系統(tǒng)聯(lián)通，打破技術(shù)壁壘

全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)實(shí)施需要從所有生產(chǎn)病案的信息系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生成PDF文件。因醫(yī)院產(chǎn)生病案的業(yè)務(wù)系統(tǒng)眾多，有HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統(tǒng)。大部分系統(tǒng)通過(guò)對(duì)接集成平臺(tái)，從不同系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生成PDF文件。部分系統(tǒng)因歷史原因、使用習(xí)慣等存在卡點(diǎn)，在實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化過(guò)程中一些環(huán)節(jié)或流程需要花精力去解決。

2.3 單機(jī)檢查系統(tǒng)報(bào)告無(wú)紙化

在大型綜合性醫(yī)院中，單機(jī)檢查設(shè)備和治療設(shè)備越來(lái)越多，這種單機(jī)設(shè)備大多沒(méi)有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)信息化。如何把這些設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)直接電子化進(jìn)入患者電子病歷中，使有權(quán)限的醫(yī)護(hù)人員在信息平臺(tái)上查看，也是需要解決的一個(gè)難點(diǎn)。

2.4 無(wú)紙化病歷的完整性

無(wú)紙化系統(tǒng)從各個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)，或者從各個(gè)單機(jī)系統(tǒng)獲得報(bào)告PDF文件，最終生成完整的電子病歷PDF文件。這一步工作非常重要，因?yàn)楫a(chǎn)生電子病歷文件的系統(tǒng)多、設(shè)備多。無(wú)紙化病歷系統(tǒng)必須保證完整性，即通過(guò)無(wú)紙化病案系統(tǒng)生成的電子版PDF病歷文件是完整的。

2.5 和公司良好的溝通配合是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵

國(guó)內(nèi)做這種全流程無(wú)紙化病案的公司不算太多，需要公司和醫(yī)院一起沉下心來(lái)認(rèn)真落實(shí)，不能太急于求成。

3 項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的難點(diǎn)與措施

醫(yī)院前期信息化建設(shè)基礎(chǔ)較好、院領(lǐng)導(dǎo)重視及各部門(mén)積極配合都為全流程無(wú)紙化病案項(xiàng)目實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院有集成平臺(tái)，大部分系統(tǒng)對(duì)接都是通過(guò)集成平臺(tái)完成，各生產(chǎn)系統(tǒng)改造與集成平臺(tái)改造也有相當(dāng)?shù)墓ぷ髁俊ｍ?xiàng)目實(shí)施過(guò)程中有部分病區(qū)進(jìn)展不順利，碰到一些問(wèn)題阻止了項(xiàng)目推進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向，及時(shí)修改完善方案，保證項(xiàng)目順利實(shí)施。

增加相關(guān)信息系統(tǒng)，保證無(wú)紙化項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量。醫(yī)院配合無(wú)紙化項(xiàng)目實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和基于手機(jī)移動(dòng)查房系統(tǒng)，減少了大量翻拍工作量，提高了無(wú)紙化病案質(zhì)量。實(shí)施手麻移動(dòng)訪視系統(tǒng)，解決外科手術(shù)麻醉訪視問(wèn)題。

醫(yī)院沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息化聯(lián)網(wǎng)的單機(jī)檢查設(shè)備和治療設(shè)備非常多，這部分報(bào)告單也是醫(yī)院病歷的一部分。公司開(kāi)發(fā)了單機(jī)報(bào)告無(wú)紙化小程序，單機(jī)報(bào)告通過(guò)小程序自動(dòng)生成PDF電子報(bào)告，并且上傳到無(wú)紙化病歷系統(tǒng)中保存。

綜合三甲醫(yī)院有大量的知情同意書(shū)需要患者或家屬簽字，項(xiàng)目中通過(guò)電子病歷廠家和無(wú)紙化公司合作，使用CA公司的信手書(shū)系統(tǒng)，完成了知情同意書(shū)的電子化。患者使用信手書(shū)設(shè)備，通過(guò)簽字+指紋方式完成了知情同意書(shū)電子簽章。

通過(guò)醫(yī)生開(kāi)具的檢查和治療醫(yī)囑，檢查無(wú)紙化所有報(bào)告是否完整。系統(tǒng)在多個(gè)環(huán)節(jié)反復(fù)驗(yàn)證無(wú)紙化病案病歷內(nèi)容的完整性，沒(méi)有缺項(xiàng)。另外，還需注意醫(yī)生修改電子病歷必須要保證無(wú)紙化病案能及時(shí)同步修改。

4 小結(jié)

醫(yī)院的信息化建設(shè)經(jīng)過(guò)多年的積累，具備了向更深層次發(fā)展的基礎(chǔ)，無(wú)紙化病案管理是一所醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平的重要標(biāo)志，是對(duì)傳統(tǒng)病案管理的徹底革新，代表了未來(lái)醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì)[5]。醫(yī)院信息化程度越高，無(wú)紙化病案項(xiàng)目越容易實(shí)施。全流程無(wú)紙化項(xiàng)目是一個(gè)龐大的工程，醫(yī)院前期準(zhǔn)備了3年，曾以為考慮了所有環(huán)節(jié)，但是在具體實(shí)施時(shí)還有很多細(xì)節(jié)沒(méi)有考慮到。一家好的合作公司非常重要，由于病案無(wú)紙化是一個(gè)新系統(tǒng)，沒(méi)有太多經(jīng)驗(yàn)可借鑒，簽訂合同時(shí)很多細(xì)節(jié)都沒(méi)有包含在內(nèi)。無(wú)紙化項(xiàng)目在實(shí)施初期，無(wú)紙化病案系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷系統(tǒng)要并行，醫(yī)生工作量比較大，這時(shí)醫(yī)院層面、醫(yī)務(wù)部、科室主任的支持非常重要。

無(wú)紙化病案是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定程度的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)工作流程優(yōu)化、組織重建后形成的一種工作模式和管理模式，表面上反映的是技術(shù)問(wèn)題、管理問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)問(wèn)題。只有管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、工程技術(shù)人員都認(rèn)識(shí)到無(wú)紙化電子病歷帶來(lái)的病案規(guī)范，工作效率和質(zhì)量提高，大家才能自覺(jué)遵守病案管理制度，共同推動(dòng)病案無(wú)紙化發(fā)展。

無(wú)紙化病案存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中，可進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索和分析，有利于信息的傳輸與共享。無(wú)紙化建設(shè)做到流程的最優(yōu)化、效率的最高化，給醫(yī)院帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的好處。如節(jié)省了大量資金，節(jié)省了人力資源，提高醫(yī)護(hù)人員、病案管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的效率，也為進(jìn)一步運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的價(jià)值奠定了基礎(chǔ)[7]。醫(yī)院在實(shí)施無(wú)紙化項(xiàng)目前必須綜合評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施的難度和工作量，如果缺失的系統(tǒng)太多或者翻拍的工作量太大，建議等醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段再實(shí)施無(wú)紙化項(xiàng)目。