陸炳旭，王階，陳光，何浩強(qiáng)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)

血脂異常是指成人血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)增高和(或)高密度脂蛋白(HDL)減少為特征的疾病，與臨床密切相關(guān)的主要是TC和TG。血脂異常與多種疾病密切相關(guān)，現(xiàn)代研究表明血脂異常是導(dǎo)致多種致殘致死性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。臨床上治療血脂異常的藥物如他汀類、貝特類、煙酸類等，通過作用于脂質(zhì)生成或轉(zhuǎn)化過程中的不同環(huán)節(jié)的靶點(diǎn)，發(fā)揮療效。國內(nèi)外防控動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)最主要的是降低血脂水平，其中以干預(yù)靶點(diǎn)低密度脂蛋白受體為主[2-3]。中醫(yī)藥的長期臨床實(shí)踐證明，中藥降脂有顯著的療效。血脂異常被歸類為“消渴”“胸痹”“頭痛”“眩暈”等多種具有痰濁和(或)血瘀的證候要素的疾病中，近些年來為明確血脂異常作為可被中醫(yī)獨(dú)立研究的疾病，將其歸為“血濁”“血脈病”“濁毒”“污血”“脈濁”等。本文對血脂異常的“痰瘀虛”理論和臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 血脂異常的古代病名溯源

古人用“脂濁”“膏脂”命名血脂異常，認(rèn)為本病發(fā)生于“肥貴人”，乃“膏粱之疾”?！墩f文解字注》云：“膏，肥也”，《辭源》對膏脂的釋義為“脂者，凝者曰脂，釋者為膏”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“脂者”“脂膜”等記載，《靈樞·五癮滓液別》中提及“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”。近現(xiàn)代學(xué)者所謂的“污血”，是指水谷不化之痰濕,過盛入脈之濁氣，瘀滯之血在脈中結(jié)聚而成。另有“脈濁”，是指奇恒之府——脈，因病理因素所產(chǎn)生的以重濁、黏滯、污穢為特性的病理產(chǎn)物[4]?！拔垩焙汀懊}濁”，均代指致病的脂質(zhì)。

2 血脂異常的現(xiàn)代機(jī)制闡釋

血脂異常是機(jī)體對于異常脂質(zhì)堆積的一種反饋。血脂是血漿所含脂類的統(tǒng)稱。其產(chǎn)生途徑有二：外源性脂質(zhì)(食物)吸收入血和內(nèi)源性脂質(zhì)(肝、脂肪細(xì)胞等合成)釋放入血。目前最新理論認(rèn)為血脂異常是一種由多種危險(xiǎn)因素引起的、處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，而且是代謝綜合征的表現(xiàn)之一[5]。血脂異常導(dǎo)致動脈粥樣硬化(AS)，糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等都可表現(xiàn)為不同程度的AS。

脂質(zhì)代謝異常中，其機(jī)制可能為內(nèi)皮細(xì)胞損害，管壁的吞噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的受體數(shù)目增加，吞飲了脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞。脂質(zhì)過多逸出細(xì)胞外，泡沫細(xì)胞和逸出的脂質(zhì)在病灶處沉著，成為粥樣斑塊，平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞能合成和分泌纖維組織成分，如膠原、彈力素、蛋白黏多糖及糖蛋白，這些物質(zhì)和脂質(zhì)包圍在一起形成了粥樣硬化斑塊。于是，粥樣硬化的四期和6型病變便形成。由于AS的病變是從動脈內(nèi)膜開始，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣化沉著，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化，黃色的脂質(zhì)外觀呈粥樣。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痰濁和高脂血癥聯(lián)系密切，雖然尚未明確痰濁即血液中的脂質(zhì)，但TG、TC、LDL與中醫(yī)的“痰”相關(guān)，是臨床診斷血脂異常的最直觀的標(biāo)志物[6-8]。近年一項(xiàng)基于5 865例脂肪肝患者的文獻(xiàn)研究，結(jié)果顯示痰濕組的血清總膽固醇水平最高，說明中醫(yī)的“痰濕”確與TC水平相關(guān)[9]。載脂蛋白(Apo)A1和ApoB100在TC及脂蛋白代謝中有重要作用，研究表明兩者呈現(xiàn)出與氣滯血瘀型、肝腎陰虛、肝經(jīng)實(shí)熱、肝脾不和、痰熱壅肺等幾種證候類型的相關(guān)性[10]。

3 “痰”“瘀”“虛”為血脂異常的病機(jī)內(nèi)涵

3.1 “痰證”貫穿血脂異常的病程始終 中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵為津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物，具有逐漸蓄積、流動不測、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、遍布周身、致病廣泛的特點(diǎn)[11]。古人作痰為“淡”或“澹”。水液代謝由脾的主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血的功能調(diào)節(jié)，若功能破壞，便痰濁內(nèi)生，化作病邪，因“五臟相關(guān)，移皆有次”，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的癥狀。如《雜病源流犀燭》曰：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！笨梢姡±硇缘奶?，不只留于肺脾，而可漸及全身各組織器官。實(shí)驗(yàn)研究表明二陳湯在AS的病理演變過程中，始終有一定的干預(yù)作用，客觀地印證痰濁之邪貫穿病程始終[12]。

3.2 “瘀證”繼發(fā)于“痰證”形成主要病機(jī) 瘀證最早的記載為內(nèi)經(jīng)中“惡血”“留血”“血凝泣”等，“瘀血”之名最早是在《傷寒雜病論》中?，F(xiàn)代人將瘀血分為瘀滯內(nèi)結(jié)之血、離經(jīng)之血、污穢之血[13]，且對于血脂異常相關(guān)疾病的病證論治體系中，痰和瘀雖為兩者，但總是相關(guān)。因人體生理上津血同源，痰來自津，瘀本為血，“血不利則為水”，故痰瘀同源。“血不利則水生，水不利則生痰”說明痰瘀之間的互相轉(zhuǎn)換。痰瘀互結(jié)，百病皆生。故治療方面，朱良春提出“治痰要治血，血活則痰化”的原則，因怪病頑疾必兼痰和瘀。鄧鐵濤認(rèn)為痰和瘀的形成有先后順序，痰為初期階段，瘀為下一階段，瘀一旦形成，痰瘀互結(jié)便貫穿至終。在治療上，亦強(qiáng)調(diào)以除痰為先，而祛瘀隨后[14-15]。有研究表明血瘀證因于血小板活化和低纖溶狀態(tài)[16]，且血府逐瘀湯的作用在AS的8周時(shí)顯現(xiàn)，客觀印證痰在瘀前，瘀在痰后[12]。

3.3 “虛證”與痰、瘀相關(guān)且為病機(jī)根本 虛者，空、弱也。因正氣不足所致的氣短、乏力、疲勞的癥狀，以及包括冠心病、糖尿病在內(nèi)的多種慢性疾病的發(fā)生，均由于機(jī)體的氣血津液經(jīng)絡(luò)臟腑等生理功能下降?！夺t(yī)林改錯(cuò)》載:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停瘀血”，說明了氣虛與瘀證的相關(guān)性?！吨T病源侯論·虛勞痰飲候》訴：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，說明了氣虛與痰證的相關(guān)性。脾為生痰之源，腎為元陰元陽之宅。痰之化在脾，痰之本在腎，因腎主水，故腎虛生水濕之邪而成痰濁，且腎虛及脾亦生痰濁。脾腎的功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生?！叭苏弑疽?，證者標(biāo)也”。血脂異常屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛為本，以痰濁、血瘀的病理產(chǎn)物為標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)痰證患者的免疫學(xué)指標(biāo)如補(bǔ)體C3、C4、IgG、IgM顯著升高，說明正虛即免疫力低下是導(dǎo)致血脂異常的危險(xiǎn)因素[6]。

4 血脂異常的中醫(yī)治療

血脂異常早期，患者TC、TG、LDL水平呈不同程度地升高。而至血脂異常中期，累及全身各血管造成AS，硬化程度嚴(yán)重地造成管腔狹窄便形成瘀，痰瘀互結(jié)為中期的特征。晚期則是突出本虛，即先后天之本的虧虛，病位在脾和腎，痰和瘀的病理產(chǎn)物仍在，瀉實(shí)與補(bǔ)虛同行，化痰祛瘀兼補(bǔ)氣血、調(diào)理陰陽。

4.1 燥濕化痰，痰消脂消 緣痰證所主的血脂異常者，二陳湯類方主之。“生痰之源”“貯痰之器”以及“精之本”的肺、脾、腎三臟，是痰證病機(jī)與其病理產(chǎn)物蘊(yùn)集的主要臟腑。以痰之標(biāo)實(shí)為主，臨床表現(xiàn)為身體肥胖、咳嗽有痰、胸悶喘憋、舌苔白膩、實(shí)驗(yàn)室檢查脂蛋白水平異常(以TG、TC、LDL升高為常見)、皮膚結(jié)節(jié)或內(nèi)臟囊腫、納差、大便黏廁所、小便有泡沫等，表現(xiàn)為肝腎囊腫、糖尿病、冠心病，應(yīng)燥濕化痰，治以二陳湯加減，藥物常用陳皮、半夏、茯苓、黃連、黃芩、蒼術(shù)、薏苡仁、橘紅、甘草，構(gòu)成大體辛、甘、苦的用意。

4.2 活血化瘀，瘀行阻通 緣瘀證所主的血脂異常者，血府逐瘀湯主之。離經(jīng)之血無法及時(shí)排泄，以及凝滯狀態(tài)的血液不消散，即導(dǎo)致血瘀。臨床表現(xiàn)為皮膚甲錯(cuò)、身體某個(gè)部位的刺痛、皮下瘀斑、唇舌紫暗、舌下脈絡(luò)瘀阻、脈弦澀，應(yīng)活血化瘀，治以血府逐瘀湯、大黃蟄蟲丸加減，藥物常用桃仁、山楂、紅花、丹參、水蛭、大黃、枳殼、赤芍、地黃、土鱉蟲。125例冠心病伴血脂異?；颊叩呐R床研究結(jié)果顯示血府逐瘀膠囊抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮功能，降低心血管事件發(fā)生率[17]。

4.3 補(bǔ)益氣血，培補(bǔ)陰陽 血脂異常相關(guān)疾病的共識指南[18-21]中，針對疾病危險(xiǎn)因素的一級預(yù)防主要涉及飲食和運(yùn)動等，二級預(yù)防則以藥物為主。補(bǔ)虛應(yīng)先節(jié)欲，不消耗方可抑制虛證進(jìn)展。首先，心為君主之官，任物，心不動則不生欲望，為修身養(yǎng)精的關(guān)鍵。其次，體虛之人，胃多喜補(bǔ)，進(jìn)補(bǔ)過多無法轉(zhuǎn)化為人體可用的能量，便成痰瘀之邪，因此生活方式和情志的調(diào)整至關(guān)重要。本虛由氣血陰陽虧虛導(dǎo)致，以氣虛陽虛為主，治以參苓白術(shù)散、麻黃附子細(xì)辛湯之類。以陰虛血虛為主，治以一貫煎加減。鄭欽安主推溫陽之法，創(chuàng)制補(bǔ)坎益離丹補(bǔ)先天之火。臨床醫(yī)生將其運(yùn)用于臨床，顯示溫補(bǔ)腎陽治療心力衰竭、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征確有其療效[22-25]。

5 總結(jié)

現(xiàn)代人的血脂異常與其生活方式以及自然社會環(huán)境密切相關(guān)。中醫(yī)治療血脂異常，從發(fā)病機(jī)制、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、證候演變規(guī)律、配伍用藥等方面進(jìn)行干預(yù)?！疤怠薄梆觥薄疤摗比?，在血脂異常的患者中，作為致病因素互為因果，膠結(jié)糾纏，相互作用，非干預(yù)不能制止其惡行循環(huán)，最終囤積于組織臟器，導(dǎo)致相應(yīng)疾病。以“痰瘀虛”理論指導(dǎo)血脂異常調(diào)護(hù)，當(dāng)以淡泊節(jié)欲顧護(hù)脾胃、惜養(yǎng)腎精為要。血脂異常的臨床治療，應(yīng)在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，綜合中醫(yī)陰陽理論、氣血津液理論、八綱、臟腑等，做出更因人而異的個(gè)性化診療。