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        血脂異常的“痰瘀虛”中醫(yī)病機內(nèi)涵和臨床應用

        2021-04-03 09:56:00陸炳旭王階陳光何浩強
        中國臨床保健雜志 2021年1期
        關鍵詞:脂質血脂臨床

        陸炳旭,王階,陳光,何浩強

        (1.北京中醫(yī)藥大學研究生院,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)

        血脂異常是指成人血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)增高和(或)高密度脂蛋白(HDL)減少為特征的疾病,與臨床密切相關的主要是TC和TG。血脂異常與多種疾病密切相關,現(xiàn)代研究表明血脂異常是導致多種致殘致死性疾病的獨立危險因素[1]。臨床上治療血脂異常的藥物如他汀類、貝特類、煙酸類等,通過作用于脂質生成或轉化過程中的不同環(huán)節(jié)的靶點,發(fā)揮療效。國內(nèi)外防控動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)風險最主要的是降低血脂水平,其中以干預靶點低密度脂蛋白受體為主[2-3]。中醫(yī)藥的長期臨床實踐證明,中藥降脂有顯著的療效。血脂異常被歸類為“消渴”“胸痹”“頭痛”“眩暈”等多種具有痰濁和(或)血瘀的證候要素的疾病中,近些年來為明確血脂異常作為可被中醫(yī)獨立研究的疾病,將其歸為“血濁”“血脈病”“濁毒”“污血”“脈濁”等。本文對血脂異常的“痰瘀虛”理論和臨床應用進行闡述。

        1 血脂異常的古代病名溯源

        古人用“脂濁”“膏脂”命名血脂異常,認為本病發(fā)生于“肥貴人”,乃“膏粱之疾”?!墩f文解字注》云:“膏,肥也”,《辭源》對膏脂的釋義為“脂者,凝者曰脂,釋者為膏”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“脂者”“脂膜”等記載,《靈樞·五癮滓液別》中提及“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補益腦髓,而下流于陰股”。近現(xiàn)代學者所謂的“污血”,是指水谷不化之痰濕,過盛入脈之濁氣,瘀滯之血在脈中結聚而成。另有“脈濁”,是指奇恒之府——脈,因病理因素所產(chǎn)生的以重濁、黏滯、污穢為特性的病理產(chǎn)物[4]?!拔垩焙汀懊}濁”,均代指致病的脂質。

        2 血脂異常的現(xiàn)代機制闡釋

        血脂異常是機體對于異常脂質堆積的一種反饋。血脂是血漿所含脂類的統(tǒng)稱。其產(chǎn)生途徑有二:外源性脂質(食物)吸收入血和內(nèi)源性脂質(肝、脂肪細胞等合成)釋放入血。目前最新理論認為血脂異常是一種由多種危險因素引起的、處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征,而且是代謝綜合征的表現(xiàn)之一[5]。血脂異常導致動脈粥樣硬化(AS),糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等都可表現(xiàn)為不同程度的AS。

        脂質代謝異常中,其機制可能為內(nèi)皮細胞損害,管壁的吞噬細胞和平滑肌細胞的受體數(shù)目增加,吞飲了脂質,形成泡沫細胞。脂質過多逸出細胞外,泡沫細胞和逸出的脂質在病灶處沉著,成為粥樣斑塊,平滑肌細胞和成纖維細胞能合成和分泌纖維組織成分,如膠原、彈力素、蛋白黏多糖及糖蛋白,這些物質和脂質包圍在一起形成了粥樣硬化斑塊。于是,粥樣硬化的四期和6型病變便形成。由于AS的病變是從動脈內(nèi)膜開始,先后有脂質和復合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣化沉著,并有動脈中層的逐漸退變和鈣化,黃色的脂質外觀呈粥樣。

        現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痰濁和高脂血癥聯(lián)系密切,雖然尚未明確痰濁即血液中的脂質,但TG、TC、LDL與中醫(yī)的“痰”相關,是臨床診斷血脂異常的最直觀的標志物[6-8]。近年一項基于5 865例脂肪肝患者的文獻研究,結果顯示痰濕組的血清總膽固醇水平最高,說明中醫(yī)的“痰濕”確與TC水平相關[9]。載脂蛋白(Apo)A1和ApoB100在TC及脂蛋白代謝中有重要作用,研究表明兩者呈現(xiàn)出與氣滯血瘀型、肝腎陰虛、肝經(jīng)實熱、肝脾不和、痰熱壅肺等幾種證候類型的相關性[10]。

        3 “痰”“瘀”“虛”為血脂異常的病機內(nèi)涵

        3.1 “痰證”貫穿血脂異常的病程始終 中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵為津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物,具有逐漸蓄積、流動不測、穢濁腐敗、凝結積聚、遍布周身、致病廣泛的特點[11]。古人作痰為“淡”或“?!?。水液代謝由脾的主運化、主升清、主統(tǒng)血的功能調(diào)節(jié),若功能破壞,便痰濁內(nèi)生,化作病邪,因“五臟相關,移皆有次”,導致全身各系統(tǒng)的癥狀。如《雜病源流犀燭》曰:“痰之為物,流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?!笨梢?,病理性的痰,不只留于肺脾,而可漸及全身各組織器官。實驗研究表明二陳湯在AS的病理演變過程中,始終有一定的干預作用,客觀地印證痰濁之邪貫穿病程始終[12]。

        3.2 “瘀證”繼發(fā)于“痰證”形成主要病機 瘀證最早的記載為內(nèi)經(jīng)中“惡血”“留血”“血凝泣”等,“瘀血”之名最早是在《傷寒雜病論》中。現(xiàn)代人將瘀血分為瘀滯內(nèi)結之血、離經(jīng)之血、污穢之血[13],且對于血脂異常相關疾病的病證論治體系中,痰和瘀雖為兩者,但總是相關。因人體生理上津血同源,痰來自津,瘀本為血,“血不利則為水”,故痰瘀同源。“血不利則水生,水不利則生痰”說明痰瘀之間的互相轉換。痰瘀互結,百病皆生。故治療方面,朱良春提出“治痰要治血,血活則痰化”的原則,因怪病頑疾必兼痰和瘀。鄧鐵濤認為痰和瘀的形成有先后順序,痰為初期階段,瘀為下一階段,瘀一旦形成,痰瘀互結便貫穿至終。在治療上,亦強調(diào)以除痰為先,而祛瘀隨后[14-15]。有研究表明血瘀證因于血小板活化和低纖溶狀態(tài)[16],且血府逐瘀湯的作用在AS的8周時顯現(xiàn),客觀印證痰在瘀前,瘀在痰后[12]。

        3.3 “虛證”與痰、瘀相關且為病機根本 虛者,空、弱也。因正氣不足所致的氣短、乏力、疲勞的癥狀,以及包括冠心病、糖尿病在內(nèi)的多種慢性疾病的發(fā)生,均由于機體的氣血津液經(jīng)絡臟腑等生理功能下降?!夺t(yī)林改錯》載:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停瘀血”,說明了氣虛與瘀證的相關性?!吨T病源侯論·虛勞痰飲候》訴:“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故為痰飲也”,說明了氣虛與痰證的相關性。脾為生痰之源,腎為元陰元陽之宅。痰之化在脾,痰之本在腎,因腎主水,故腎虛生水濕之邪而成痰濁,且腎虛及脾亦生痰濁。脾腎的功能失調(diào),導致痰濁的產(chǎn)生?!叭苏弑疽?,證者標也”。血脂異常屬本虛標實之證,以脾腎虧虛為本,以痰濁、血瘀的病理產(chǎn)物為標。研究發(fā)現(xiàn)痰證患者的免疫學指標如補體C3、C4、IgG、IgM顯著升高,說明正虛即免疫力低下是導致血脂異常的危險因素[6]。

        4 血脂異常的中醫(yī)治療

        血脂異常早期,患者TC、TG、LDL水平呈不同程度地升高。而至血脂異常中期,累及全身各血管造成AS,硬化程度嚴重地造成管腔狹窄便形成瘀,痰瘀互結為中期的特征。晚期則是突出本虛,即先后天之本的虧虛,病位在脾和腎,痰和瘀的病理產(chǎn)物仍在,瀉實與補虛同行,化痰祛瘀兼補氣血、調(diào)理陰陽。

        4.1 燥濕化痰,痰消脂消 緣痰證所主的血脂異常者,二陳湯類方主之?!吧抵础薄百A痰之器”以及“精之本”的肺、脾、腎三臟,是痰證病機與其病理產(chǎn)物蘊集的主要臟腑。以痰之標實為主,臨床表現(xiàn)為身體肥胖、咳嗽有痰、胸悶喘憋、舌苔白膩、實驗室檢查脂蛋白水平異常(以TG、TC、LDL升高為常見)、皮膚結節(jié)或內(nèi)臟囊腫、納差、大便黏廁所、小便有泡沫等,表現(xiàn)為肝腎囊腫、糖尿病、冠心病,應燥濕化痰,治以二陳湯加減,藥物常用陳皮、半夏、茯苓、黃連、黃芩、蒼術、薏苡仁、橘紅、甘草,構成大體辛、甘、苦的用意。

        4.2 活血化瘀,瘀行阻通 緣瘀證所主的血脂異常者,血府逐瘀湯主之。離經(jīng)之血無法及時排泄,以及凝滯狀態(tài)的血液不消散,即導致血瘀。臨床表現(xiàn)為皮膚甲錯、身體某個部位的刺痛、皮下瘀斑、唇舌紫暗、舌下脈絡瘀阻、脈弦澀,應活血化瘀,治以血府逐瘀湯、大黃蟄蟲丸加減,藥物常用桃仁、山楂、紅花、丹參、水蛭、大黃、枳殼、赤芍、地黃、土鱉蟲。125例冠心病伴血脂異?;颊叩呐R床研究結果顯示血府逐瘀膠囊抑制炎性反應,保護內(nèi)皮功能,降低心血管事件發(fā)生率[17]。

        4.3 補益氣血,培補陰陽 血脂異常相關疾病的共識指南[18-21]中,針對疾病危險因素的一級預防主要涉及飲食和運動等,二級預防則以藥物為主。補虛應先節(jié)欲,不消耗方可抑制虛證進展。首先,心為君主之官,任物,心不動則不生欲望,為修身養(yǎng)精的關鍵。其次,體虛之人,胃多喜補,進補過多無法轉化為人體可用的能量,便成痰瘀之邪,因此生活方式和情志的調(diào)整至關重要。本虛由氣血陰陽虧虛導致,以氣虛陽虛為主,治以參苓白術散、麻黃附子細辛湯之類。以陰虛血虛為主,治以一貫煎加減。鄭欽安主推溫陽之法,創(chuàng)制補坎益離丹補先天之火。臨床醫(yī)生將其運用于臨床,顯示溫補腎陽治療心力衰竭、冠心病、病態(tài)竇房結綜合征確有其療效[22-25]。

        5 總結

        現(xiàn)代人的血脂異常與其生活方式以及自然社會環(huán)境密切相關。中醫(yī)治療血脂異常,從發(fā)病機制、發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、證候演變規(guī)律、配伍用藥等方面進行干預?!疤怠薄梆觥薄疤摗比?,在血脂異常的患者中,作為致病因素互為因果,膠結糾纏,相互作用,非干預不能制止其惡行循環(huán),最終囤積于組織臟器,導致相應疾病。以“痰瘀虛”理論指導血脂異常調(diào)護,當以淡泊節(jié)欲顧護脾胃、惜養(yǎng)腎精為要。血脂異常的臨床治療,應在病證結合的基礎上,綜合中醫(yī)陰陽理論、氣血津液理論、八綱、臟腑等,做出更因人而異的個性化診療。

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