黃光華，戴曉艷,寧曉紅

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院,a 國(guó)際醫(yī)療部,b 老年醫(yī)學(xué)科)

安寧緩和醫(yī)療是以減少生命末期患者痛苦，提高生活質(zhì)量為目的的學(xué)科，內(nèi)容含軀體癥狀管理、心理社會(huì)照顧和靈性照顧等。軀體癥狀管理是該學(xué)科的重要基石。軀體癥狀評(píng)估是癥狀管理的第一步。

1 常見(jiàn)的生命末期軀體癥狀

生命末期患者常出現(xiàn)各類(lèi)軀體癥狀，其總發(fā)生率可高達(dá)77.8%[1]。平均每一位接受安寧緩和醫(yī)療的患者會(huì)出現(xiàn)17種癥狀[2]。癥狀的發(fā)生率受到多重因素的影響，如疾病類(lèi)型、年齡、患者主觀(guān)感受、癥狀定義等。乏力和疼痛在癌癥患者中發(fā)生率更高，氣短、瘙癢和行動(dòng)困難在非癌癥患者中發(fā)生率更高[1-2]。此外，食欲不佳、吞咽困難、惡心嘔吐、便秘、出血、眩暈等癥狀也十分常見(jiàn)[3]。目前我國(guó)生命末期患者軀體癥狀的評(píng)估率低、處理率低，大多數(shù)患者無(wú)法接受到有效的安寧緩和醫(yī)療服務(wù)。

2 軀體癥狀評(píng)估

2.1 前期工作 在進(jìn)行軀體癥狀評(píng)估前，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，獲得對(duì)方信任，邀請(qǐng)其參與制定治療計(jì)劃，充分尊重患者的自主權(quán)。還需對(duì)心理、社會(huì)和靈性三個(gè)方面做評(píng)估。

2.2 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)癥狀 應(yīng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，不能完全依賴(lài)于患者的主動(dòng)報(bào)告，因部分患者可能羞于因口干、便秘等“輕微”癥狀去打擾醫(yī)生[4]。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)每一項(xiàng)癥狀的病史，聆聽(tīng)患者闡述，必要時(shí)補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。采集病史時(shí)建議遵循“SOCRATES原則”[4]，即部位、發(fā)生過(guò)程、性質(zhì)、是否放射、伴隨癥狀、時(shí)間特征、加重或減輕因素和嚴(yán)重程度，并關(guān)注既往檢查、治療及治療反應(yīng)等。此外，了解該癥狀對(duì)患者的價(jià)值觀(guān)和日常生活的影響程度亦十分重要，可詢(xún)問(wèn)“這個(gè)癥狀對(duì)您有何影響”等問(wèn)題來(lái)了解，也可以通過(guò)后文所述量表進(jìn)行評(píng)估。

2.3 評(píng)估嚴(yán)重程度 不同嚴(yán)重程度的癥狀會(huì)對(duì)治療優(yōu)先級(jí)、治療力度等醫(yī)療選擇產(chǎn)生重大影響。癥狀的嚴(yán)重程度往往受到患者心理、社會(huì)、靈性等多重因素影響，可通過(guò)量表等方法輔助評(píng)估。

2.4 積極尋找癥狀的原因 安寧緩和醫(yī)療患者的軀體癥狀并不總是來(lái)自于原發(fā)病，也可能是來(lái)自于治療副作用、并發(fā)癥、合并癥等。確定病因有助于制定合適的治療計(jì)劃及解釋病情等。

2.5 評(píng)估優(yōu)先級(jí)及制定治療目標(biāo) 患者通常同時(shí)存在多種癥狀，但不是每一種癥狀都需要處理?？筛鶕?jù)癥狀的危險(xiǎn)程度、對(duì)生活質(zhì)量的影響程度來(lái)確定治療優(yōu)先級(jí)。很多癥狀的改善或完全緩解存在相當(dāng)大的難度，因此需要與患者和(或)家屬商討治療方案，解釋病情，并了解患者對(duì)于治療的期待，共同設(shè)立可行的治療目標(biāo)，如“減輕疼痛至不影響睡眠的程度”。醫(yī)患共同確定治療方案是安寧緩和醫(yī)療的重要內(nèi)容之一。

2.6 定期重新評(píng)估 癥狀會(huì)隨著時(shí)間、治療等因素動(dòng)態(tài)變化，需要定期重新評(píng)估并調(diào)整治療方案。當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法閉眼、鼻唇溝下垂、頸過(guò)伸、尿量減少、陳-施呼吸等癥狀時(shí)，強(qiáng)烈提示患者可能在3日內(nèi)死亡[5]。若出現(xiàn)上述癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，讓家屬做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

2.7 全人照顧 安寧緩和醫(yī)療的目的并不局限于處理癥狀，還包括緩解患者、家屬和(或)照顧者的全人痛苦。在癥狀評(píng)估過(guò)程中，與患者充分溝通、尊重患者決策自主權(quán)、了解患者對(duì)治療的期待、與患者共同商定治療計(jì)劃等皆是全人照顧的內(nèi)容。

3 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估

3.1 疼痛評(píng)估 醫(yī)護(hù)人員可使用量表量化痛苦程度。常用疼痛評(píng)估量表有視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)和Wong-Baker面部表情量表(即面譜法)。VAS要求患者視覺(jué)基本正常。NRS尤其適用于疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估，但不適用于感覺(jué)遲緩或描述能力差的患者。面譜法可用于因語(yǔ)言功能較弱、意識(shí)不清等導(dǎo)致交流不暢的患者。對(duì)于其他癥狀而言，可使用“無(wú)影響、輕微影響、有影響、影響較大、影響很大”五級(jí)法進(jìn)行評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)間間隔可以小時(shí)為單位，過(guò)度頻繁評(píng)估可能導(dǎo)致患者焦慮不合作或加重疼痛[6]。

3.2 對(duì)同時(shí)出現(xiàn)的多種癥狀進(jìn)行評(píng)估 常用的有安德森癥狀評(píng)定量表(MDASI)、埃德蒙頓癥狀評(píng)定量表(ESAS)、記憶癥狀評(píng)估量表(MSAS)和痛苦溫度計(jì)(DT)等。MDASI包括對(duì)13種軀體癥狀及其對(duì)6個(gè)日常生活方面的影響程度評(píng)價(jià)，主要用于評(píng)估軀體癥狀。目前已開(kāi)發(fā)出4種治療相關(guān)模塊和7種疾病特異性模塊，如胃腸道癌、脊柱腫瘤模塊等，不同模塊均有良好的信度和效度[7]。ESAS要求患者對(duì)9個(gè)既定癥狀和1個(gè)自選癥狀進(jìn)行評(píng)分，主要用于評(píng)估晚期患者的軀體和心理癥狀。9個(gè)既定癥狀為疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲、氣短、抑郁、焦慮和幸福感，基本能覆蓋晚期患者的大部分癥狀[8]。ESAS量表能反映每種癥狀的嚴(yán)重程度，可在1 min內(nèi)完成填寫(xiě)，適用于門(mén)診、住院和居家治療患者。但ESAS缺乏針對(duì)不同疾病的特異性模塊[9]。MSAS也是一個(gè)主要用于評(píng)估軀體和心理癥狀的量表，但條目數(shù)更多[10]。DT由NCCN開(kāi)發(fā)，是一個(gè)包含整體痛苦評(píng)分和涉及身體、情緒、人際交往、宗教四方面問(wèn)題的自評(píng)量表，基本能反映患者的身、心、社、靈情況，具有較高的效度和簡(jiǎn)潔性，平均只需140 s即可完成問(wèn)卷，但它不能單獨(dú)評(píng)估每種癥狀嚴(yán)重程度[11，12]。

3.3 他評(píng) 當(dāng)患者無(wú)法完成自評(píng)時(shí)，可進(jìn)行他評(píng)。他評(píng)對(duì)于主觀(guān)癥狀的評(píng)估與自評(píng)有較大差異。研究表明患者與其照顧者的癥狀評(píng)估一致性高于患者與護(hù)士的評(píng)估一致性，照顧者容易高估疼痛、疲乏等癥狀，而醫(yī)生或護(hù)士容易低估氣短、口腔疼痛等癥狀[13-15]。年輕和經(jīng)驗(yàn)較少的照顧者更容易高估患者的ESAS評(píng)分[16]。

4 急癥評(píng)估

接受安寧緩和醫(yī)療的患者可能因疾病本身、手術(shù)或其他情況而導(dǎo)致病情突然惡化。安寧緩和醫(yī)療急癥評(píng)估的目的不僅是指導(dǎo)治療，還決定治療到什么程度。因此評(píng)估應(yīng)包含：(1)急癥的性質(zhì)；(2)患者的一般情況、合并癥、并發(fā)癥；(3)預(yù)后；(4)患者及家屬的治療意愿及目標(biāo)；(5)可能的治療方案及風(fēng)險(xiǎn)獲益；(6)不再治療的可能后果。無(wú)論評(píng)估結(jié)果如何，都應(yīng)采取措施減輕患者痛苦[4]。

5 癥狀處理

在末期病患的癥狀處理中，常遵循的主要原則是：(1)糾正可糾正的因素：因很多癥狀無(wú)法被處理，如乏力；(2)藥物和非藥物措施可從不同方面緩解痛苦，一般是非藥物治療在前，在非藥物治療無(wú)效的情況下，采用藥物治療；(3)盡可能采用簡(jiǎn)單的治療方案，謹(jǐn)慎增加藥物。在改善癥狀的時(shí)候，要注意不要因?yàn)樗幬锾砑?，而增加更多更痛苦的癥狀[4]。

6 小結(jié)

生命末期患者常出現(xiàn)疼痛、乏力、行動(dòng)困難等多重癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估相關(guān)癥狀，積極采集病史，可利用量表評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響程度，與患者積極溝通，了解患者對(duì)治療的期待，共同商定可行的治療計(jì)劃。需提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識(shí),從而更準(zhǔn)確地識(shí)別和評(píng)估患者軀體癥狀,更好地減輕患者痛苦，為實(shí)現(xiàn)心、社、靈全面照顧奠定基礎(chǔ)。