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        三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)實(shí)踐探討

        2021-04-03 09:56:00寧曉紅
        中國(guó)臨床保健雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:北京協(xié)和醫(yī)院病房門診

        寧曉紅

        (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

        1 提供緩和醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所

        緩和醫(yī)療定義是幫助生命期有限的患者及其家屬、照料者,保證生命質(zhì)量,活好每一天的專業(yè)學(xué)科[1]。

        最常見(jiàn)的誤解就是認(rèn)為需要建立一個(gè)緩和醫(yī)療病房,把有需求的患者收納進(jìn)來(lái),然后幫助他。在臨床實(shí)踐過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)有緩和醫(yī)療需求的患者無(wú)處不在。比如他/她可以在三級(jí)醫(yī)院,可以是二級(jí)醫(yī)院,也可能是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,或者是在家里,或是在養(yǎng)老院。要服務(wù)這些患者,就需要在這些場(chǎng)所中識(shí)別出這樣的需求,并且提供服務(wù)。提供服務(wù)的場(chǎng)所,以國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為例,目前還極少有醫(yī)院有專門的緩和醫(yī)療病房,我們需要在醫(yī)院現(xiàn)有的架構(gòu)下提供緩和療服務(wù),即在現(xiàn)有的病房、門診、急診的結(jié)構(gòu)下提供服務(wù)。如果在各個(gè)科室的病房出現(xiàn)了有緩和醫(yī)療需求的患者,就應(yīng)該在那里提供緩和醫(yī)療服務(wù)。在各科的門診,如在內(nèi)科、外科、婦科的門診中可能經(jīng)常遇到有緩和醫(yī)療需求的患者,這些患者在見(jiàn)到他的醫(yī)生的時(shí)候,就應(yīng)該得到一定程度緩和醫(yī)療的幫助,而不是把有緩和醫(yī)療需求的患者統(tǒng)統(tǒng)都?xì)w到一個(gè)門診去。在安寧緩和醫(yī)療發(fā)展比較好的國(guó)家和地區(qū),會(huì)設(shè)有專門的緩和醫(yī)療門診。美國(guó)的很多醫(yī)院,包括大型醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)院、有宗教背景的醫(yī)院、腫瘤中心等都設(shè)有緩和醫(yī)療門診[2-3]。

        在急診,患者的問(wèn)題都急且重,患者離世的時(shí)候往往會(huì)有一些痛苦癥狀,即便沒(méi)有痛苦,家人也覺(jué)得需要送到一個(gè)地方去,走完最后一步,他們就會(huì)選擇急診。因此急診會(huì)有很多重病、衰弱、接近生命終點(diǎn)的患者,大城市醫(yī)院的急診是患者離世的主要地點(diǎn)之一。因此,急診也是需要提供緩和醫(yī)療服務(wù)的重要場(chǎng)所[1,4-6]。

        2 提供緩和醫(yī)療服務(wù)的途徑和方式

        在病房、門診、急診中如何提供緩和醫(yī)療服務(wù),除了依靠自己提供緩和醫(yī)療服務(wù),還有一個(gè)途徑就是請(qǐng)求會(huì)診幫助——緩和醫(yī)療會(huì)診[4,7-8]或者門診轉(zhuǎn)介。

        3 緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐的可行性要素

        結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)踐安寧緩和醫(yī)療會(huì)診這幾年的經(jīng)驗(yàn),如果想在醫(yī)院中實(shí)施緩和醫(yī)療會(huì)診,需要從幾個(gè)方面來(lái)考慮它的可行性。

        第一個(gè)關(guān)鍵要素,會(huì)診的提供方。無(wú)論是醫(yī)生還是護(hù)理人員,想要?jiǎng)偃尉徍歪t(yī)療會(huì)診需要有足夠的能力。他們需要接受理論學(xué)習(xí),有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),才可能具備會(huì)診的能力。另外,緩和醫(yī)療不是一個(gè)人能完成的,做好會(huì)診并非簡(jiǎn)單寫出會(huì)診建議,還需要有具體能幫到患方的實(shí)際行動(dòng),這就需要醫(yī)生、護(hù)士之外,志愿者、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理師等多種角色成員的加入。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì),它要求緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員都非常了解緩和醫(yī)療的理念,不管哪一位團(tuán)隊(duì)成員來(lái),都會(huì)從緩和醫(yī)療的視角去幫助患者。

        第二個(gè)關(guān)鍵要素,會(huì)診的需求方。在院內(nèi)有沒(méi)有人需要緩和醫(yī)療服務(wù)?這個(gè)需要宣傳和教育。在整個(gè)醫(yī)療體系發(fā)展的歷史中,沒(méi)有人想到過(guò)處理臨終患者需要他人的幫忙。無(wú)論是在ICU,還是在其他病房,面對(duì)死亡,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)都獨(dú)當(dāng)一面,絕無(wú)問(wèn)題。

        在此背景下,需要醫(yī)護(hù)人員知道:面對(duì)末期患者有困難的時(shí)候可以請(qǐng)人來(lái)幫忙。例如主管醫(yī)生已經(jīng)竭盡全力了,感到面對(duì)這個(gè)病患很困難,這時(shí)我們不必眼睜睜地看著患者痛苦地死去,可以請(qǐng)緩和醫(yī)療會(huì)診,由專業(yè)的末期照顧團(tuán)隊(duì)可以來(lái)提供幫助。

        第三個(gè)關(guān)鍵要素,醫(yī)院。醫(yī)院是否支持安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展。需要讓院方看到緩和醫(yī)療給醫(yī)院帶來(lái)的好處。緩和醫(yī)療可以減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)耗竭感,可以減少醫(yī)患糾紛,可以提高患方滿意度,可以提高醫(yī)院聲譽(yù),如果醫(yī)院能夠感受到這些,可能會(huì)給予一定的支持。

        以死亡引發(fā)的糾紛為例,當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境下,處理末期患者的時(shí)候很容易引發(fā)糾紛、矛盾。無(wú)論是在急診、門診還是病房,一旦有人死了,就容易引發(fā)不滿,甚至發(fā)展成糾紛或者對(duì)醫(yī)護(hù)人員威脅的舉動(dòng),給醫(yī)院帶來(lái)輿論上和經(jīng)濟(jì)上的多種壓力。接受緩和醫(yī)療理念和做法的患者,死亡后這種糾紛能夠明顯減少,從這個(gè)點(diǎn)上也值得推動(dòng)緩和醫(yī)療的理念。緩和醫(yī)療帶來(lái)的益處還需要有系統(tǒng)的研究進(jìn)行證實(shí)。

        4 北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐及面臨問(wèn)題

        北京協(xié)和醫(yī)院的緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐是先出現(xiàn)供給方。先由寧曉紅醫(yī)生開(kāi)始院內(nèi)宣傳講座,讓少數(shù)醫(yī)生先了解緩和醫(yī)療。當(dāng)醫(yī)生管理的重病患者很棘手,就請(qǐng)寧醫(yī)生會(huì)診他的患者,并得到一些幫助。這樣開(kāi)始靠口口相傳影響開(kāi)來(lái)。

        會(huì)診過(guò)程也是宣傳的過(guò)程。在會(huì)診的時(shí)候,可能需要會(huì)診醫(yī)生在病房花費(fèi)1.5~2 h。在這段時(shí)間里,緩和醫(yī)療會(huì)診醫(yī)生就會(huì)跟患者、家屬、護(hù)士、醫(yī)生及整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多輪溝通,這使得這次會(huì)診中接觸到的所有人對(duì)緩和醫(yī)療都有了一些了解和親身感受,就會(huì)影響很多原來(lái)并不了解緩和醫(yī)療的人。

        在實(shí)踐緩和醫(yī)療會(huì)診的6年多時(shí)間里,北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)做了200多例次會(huì)診。在實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題:

        第一是會(huì)診人員的準(zhǔn)入問(wèn)題。目前在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行緩和醫(yī)療會(huì)診,能夠走入病房進(jìn)行會(huì)診的醫(yī)護(hù)人員為3~6人。這里邊醫(yī)生約3人,護(hù)理人員約3人。并且這些人員參與會(huì)診,都是以非緩和醫(yī)療專業(yè)的身份進(jìn)行的。目前的會(huì)診人員還沒(méi)有正式的準(zhǔn)入制度,未來(lái)如果會(huì)診量越來(lái)越多,就需要更多有會(huì)診能力的人加入團(tuán)隊(duì)。如何知道他/她有會(huì)診能力?這就涉及到人員準(zhǔn)入問(wèn)題。我們計(jì)劃盡早建立一個(gè)院級(jí)安寧緩和醫(yī)療會(huì)診人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制,使得有意愿參與會(huì)診的醫(yī)護(hù)人員能夠有機(jī)會(huì)在充分學(xué)習(xí)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)足夠的臨床實(shí)踐,經(jīng)過(guò)正規(guī)考核,再進(jìn)入會(huì)診隊(duì)伍中,以達(dá)到會(huì)診能力的同質(zhì)化。人員的準(zhǔn)入需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的建設(shè)和準(zhǔn)備才能夠?qū)崿F(xiàn),不可能一蹴而就。不把握住會(huì)診人員能力,將有損緩和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),對(duì)緩和醫(yī)療服務(wù)的聲譽(yù)和未來(lái)推動(dòng)、發(fā)展是有害的。

        第二個(gè)就是會(huì)診的工作方式和工作量。當(dāng)前醫(yī)院各科的會(huì)診方式是:需要會(huì)診的原團(tuán)隊(duì)發(fā)出會(huì)診條,會(huì)診接收方接到這個(gè)條后前來(lái)會(huì)診,看完患者寫完記錄,會(huì)診結(jié)束。緩和醫(yī)療會(huì)診是不是也以這種方式進(jìn)行?這需要探討。目前主要問(wèn)題是有緩和醫(yī)療會(huì)診能力的專業(yè)人員非常稀缺,很難應(yīng)對(duì)來(lái)自全院范圍的會(huì)診請(qǐng)求。目前的緩和醫(yī)療會(huì)診是原團(tuán)隊(duì)醫(yī)生一對(duì)一的聯(lián)絡(luò)會(huì)診醫(yī)生,聯(lián)系后介紹病歷,了解需求,然后再安排時(shí)間去會(huì)診,主動(dòng)跟進(jìn)后續(xù)發(fā)展。

        這種會(huì)診能夠?qū)嵤┮彩且驗(yàn)槟壳皶?huì)診請(qǐng)求量不大,每周不超過(guò)3例。因?yàn)槊看螘?huì)診所需要的時(shí)間在一個(gè)半小時(shí)以上,如果會(huì)診請(qǐng)求量增大,現(xiàn)有力量將無(wú)法完成。當(dāng)前的緩和醫(yī)療會(huì)診人員并非全職做會(huì)診,她們是用自己非常有限的業(yè)余時(shí)間來(lái)做會(huì)診。

        第三,就是緩和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌安排與收費(fèi)問(wèn)題。緩和醫(yī)療服務(wù)通常是團(tuán)隊(duì)性服務(wù)。比如醫(yī)生會(huì)診后,可能會(huì)讓護(hù)理人員來(lái)幫助進(jìn)行護(hù)理評(píng)估或指導(dǎo)舒適護(hù)理,也可能請(qǐng)芳療護(hù)理師來(lái)做芳療照護(hù)幫助減輕癥狀。一個(gè)患者可能會(huì)需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)成員來(lái)提供照護(hù),這種情況我們應(yīng)該如何記錄?時(shí)間上如何統(tǒng)籌安排?這些都需要在未來(lái)工作中不斷解決。

        收費(fèi)問(wèn)題是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題。每次緩和醫(yī)療會(huì)診需要解決的內(nèi)容可能包括減輕痛苦癥狀,了解患者需求,和患者談生前預(yù)囑,和患者談?dòng)嗌诖⒄勗竿?,和患者談?wù)疹櫟攸c(diǎn)、離世地點(diǎn),給家屬哀傷輔導(dǎo)等?;ㄙM(fèi)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他科室的會(huì)診,例如:普通會(huì)診一天可以完成20例,緩和醫(yī)療會(huì)診可能只能做4~6例。這種會(huì)診收費(fèi)該如何確定?工作量該如何計(jì)算?這些都是尚未解決的問(wèn)題。在沒(méi)有國(guó)家統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下,不同醫(yī)院可能會(huì)有不同的解決方案。

        第四,工作效果評(píng)價(jià)問(wèn)題。研究[1]表明,緩和醫(yī)療有效性可以從患者癥狀的改善情況,患方滿意度,入住ICU的比例,是否接受有創(chuàng)救治,在家中死亡的患者的比例,患者總花費(fèi)等來(lái)判斷。如何判斷在三級(jí)醫(yī)院實(shí)施緩和醫(yī)療會(huì)診的效果,需要緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和院方、醫(yī)院的各個(gè)部門一起討論“什么對(duì)三級(jí)醫(yī)院算是有效的緩和醫(yī)療服務(wù)”,這也是會(huì)診團(tuán)隊(duì)需要考慮的問(wèn)題。工作效果的設(shè)定和評(píng)價(jià),需要相當(dāng)?shù)囊欢螘r(shí)間來(lái)摸索和研究,在科研的助力下,呈現(xiàn)院內(nèi)緩和醫(yī)療會(huì)診的效果。

        5 緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)的展望

        緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)是在緩和醫(yī)療專業(yè)人員缺乏的情況下可行的一種實(shí)踐緩和醫(yī)療的方法。這種做法在美國(guó)的醫(yī)院中也是比較普遍的:2017年美國(guó)2 409家多于50張床位的醫(yī)院中超過(guò)80%的醫(yī)院及腫瘤中心都有緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[9]。英國(guó)的大型醫(yī)院也是由緩和醫(yī)療會(huì)診團(tuán)隊(duì)來(lái)完成院內(nèi)緩和醫(yī)療服務(wù)的[10]。在中國(guó)的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施緩和醫(yī)療的初期,從一個(gè)院內(nèi)會(huì)診團(tuán)隊(duì)開(kāi)始是一個(gè)比較可行的辦法。會(huì)診團(tuán)隊(duì)不僅可以為末期患者會(huì)診,還可以起到教學(xué)和引領(lǐng)全院緩和醫(yī)療能力建設(shè)的作用,讓更多的醫(yī)務(wù)人員逐步擁有緩和醫(yī)療的理念和實(shí)踐能力,提高末期患者的照顧品質(zhì),實(shí)現(xiàn)真正的全生命周期照顧及有溫度的醫(yī)療。

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