寧曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

1 提供緩和醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所

緩和醫(yī)療定義是幫助生命期有限的患者及其家屬、照料者，保證生命質(zhì)量，活好每一天的專業(yè)學(xué)科[1]。

最常見的誤解就是認(rèn)為需要建立一個(gè)緩和醫(yī)療病房，把有需求的患者收納進(jìn)來，然后幫助他。在臨床實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)有緩和醫(yī)療需求的患者無處不在。比如他/她可以在三級(jí)醫(yī)院，可以是二級(jí)醫(yī)院，也可能是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或者是在家里，或是在養(yǎng)老院。要服務(wù)這些患者，就需要在這些場(chǎng)所中識(shí)別出這樣的需求，并且提供服務(wù)。提供服務(wù)的場(chǎng)所，以國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為例，目前還極少有醫(yī)院有專門的緩和醫(yī)療病房，我們需要在醫(yī)院現(xiàn)有的架構(gòu)下提供緩和療服務(wù)，即在現(xiàn)有的病房、門診、急診的結(jié)構(gòu)下提供服務(wù)。如果在各個(gè)科室的病房出現(xiàn)了有緩和醫(yī)療需求的患者，就應(yīng)該在那里提供緩和醫(yī)療服務(wù)。在各科的門診，如在內(nèi)科、外科、婦科的門診中可能經(jīng)常遇到有緩和醫(yī)療需求的患者，這些患者在見到他的醫(yī)生的時(shí)候，就應(yīng)該得到一定程度緩和醫(yī)療的幫助，而不是把有緩和醫(yī)療需求的患者統(tǒng)統(tǒng)都?xì)w到一個(gè)門診去。在安寧緩和醫(yī)療發(fā)展比較好的國家和地區(qū)，會(huì)設(shè)有專門的緩和醫(yī)療門診。美國的很多醫(yī)院，包括大型醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)院、有宗教背景的醫(yī)院、腫瘤中心等都設(shè)有緩和醫(yī)療門診[2-3]。

在急診，患者的問題都急且重，患者離世的時(shí)候往往會(huì)有一些痛苦癥狀，即便沒有痛苦，家人也覺得需要送到一個(gè)地方去，走完最后一步，他們就會(huì)選擇急診。因此急診會(huì)有很多重病、衰弱、接近生命終點(diǎn)的患者，大城市醫(yī)院的急診是患者離世的主要地點(diǎn)之一。因此，急診也是需要提供緩和醫(yī)療服務(wù)的重要場(chǎng)所[1,4-6]。

2 提供緩和醫(yī)療服務(wù)的途徑和方式

在病房、門診、急診中如何提供緩和醫(yī)療服務(wù)，除了依靠自己提供緩和醫(yī)療服務(wù)，還有一個(gè)途徑就是請(qǐng)求會(huì)診幫助——緩和醫(yī)療會(huì)診[4,7-8]或者門診轉(zhuǎn)介。

3 緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐的可行性要素

結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)踐安寧緩和醫(yī)療會(huì)診這幾年的經(jīng)驗(yàn)，如果想在醫(yī)院中實(shí)施緩和醫(yī)療會(huì)診，需要從幾個(gè)方面來考慮它的可行性。

第一個(gè)關(guān)鍵要素，會(huì)診的提供方。無論是醫(yī)生還是護(hù)理人員，想要?jiǎng)偃尉徍歪t(yī)療會(huì)診需要有足夠的能力。他們需要接受理論學(xué)習(xí)，有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才可能具備會(huì)診的能力。另外，緩和醫(yī)療不是一個(gè)人能完成的，做好會(huì)診并非簡(jiǎn)單寫出會(huì)診建議，還需要有具體能幫到患方的實(shí)際行動(dòng)，這就需要醫(yī)生、護(hù)士之外，志愿者、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理師等多種角色成員的加入。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，它要求緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員都非常了解緩和醫(yī)療的理念，不管哪一位團(tuán)隊(duì)成員來，都會(huì)從緩和醫(yī)療的視角去幫助患者。

第二個(gè)關(guān)鍵要素，會(huì)診的需求方。在院內(nèi)有沒有人需要緩和醫(yī)療服務(wù)？這個(gè)需要宣傳和教育。在整個(gè)醫(yī)療體系發(fā)展的歷史中，沒有人想到過處理臨終患者需要他人的幫忙。無論是在ICU，還是在其他病房，面對(duì)死亡，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)都獨(dú)當(dāng)一面，絕無問題。

在此背景下，需要醫(yī)護(hù)人員知道：面對(duì)末期患者有困難的時(shí)候可以請(qǐng)人來幫忙。例如主管醫(yī)生已經(jīng)竭盡全力了，感到面對(duì)這個(gè)病患很困難，這時(shí)我們不必眼睜睜地看著患者痛苦地死去，可以請(qǐng)緩和醫(yī)療會(huì)診，由專業(yè)的末期照顧團(tuán)隊(duì)可以來提供幫助。

第三個(gè)關(guān)鍵要素，醫(yī)院。醫(yī)院是否支持安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展。需要讓院方看到緩和醫(yī)療給醫(yī)院帶來的好處。緩和醫(yī)療可以減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)耗竭感，可以減少醫(yī)患糾紛，可以提高患方滿意度，可以提高醫(yī)院聲譽(yù)，如果醫(yī)院能夠感受到這些，可能會(huì)給予一定的支持。

以死亡引發(fā)的糾紛為例，當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境下，處理末期患者的時(shí)候很容易引發(fā)糾紛、矛盾。無論是在急診、門診還是病房，一旦有人死了，就容易引發(fā)不滿，甚至發(fā)展成糾紛或者對(duì)醫(yī)護(hù)人員威脅的舉動(dòng)，給醫(yī)院帶來輿論上和經(jīng)濟(jì)上的多種壓力。接受緩和醫(yī)療理念和做法的患者，死亡后這種糾紛能夠明顯減少，從這個(gè)點(diǎn)上也值得推動(dòng)緩和醫(yī)療的理念。緩和醫(yī)療帶來的益處還需要有系統(tǒng)的研究進(jìn)行證實(shí)。

4 北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐及面臨問題

北京協(xié)和醫(yī)院的緩和醫(yī)療會(huì)診實(shí)踐是先出現(xiàn)供給方。先由寧曉紅醫(yī)生開始院內(nèi)宣傳講座，讓少數(shù)醫(yī)生先了解緩和醫(yī)療。當(dāng)醫(yī)生管理的重病患者很棘手，就請(qǐng)寧醫(yī)生會(huì)診他的患者，并得到一些幫助。這樣開始靠口口相傳影響開來。

會(huì)診過程也是宣傳的過程。在會(huì)診的時(shí)候，可能需要會(huì)診醫(yī)生在病房花費(fèi)1.5～2 h。在這段時(shí)間里，緩和醫(yī)療會(huì)診醫(yī)生就會(huì)跟患者、家屬、護(hù)士、醫(yī)生及整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多輪溝通，這使得這次會(huì)診中接觸到的所有人對(duì)緩和醫(yī)療都有了一些了解和親身感受，就會(huì)影響很多原來并不了解緩和醫(yī)療的人。

在實(shí)踐緩和醫(yī)療會(huì)診的6年多時(shí)間里，北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)做了200多例次會(huì)診。在實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)問題：

第一是會(huì)診人員的準(zhǔn)入問題。目前在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行緩和醫(yī)療會(huì)診，能夠走入病房進(jìn)行會(huì)診的醫(yī)護(hù)人員為3～6人。這里邊醫(yī)生約3人，護(hù)理人員約3人。并且這些人員參與會(huì)診，都是以非緩和醫(yī)療專業(yè)的身份進(jìn)行的。目前的會(huì)診人員還沒有正式的準(zhǔn)入制度，未來如果會(huì)診量越來越多，就需要更多有會(huì)診能力的人加入團(tuán)隊(duì)。如何知道他/她有會(huì)診能力？這就涉及到人員準(zhǔn)入問題。我們計(jì)劃盡早建立一個(gè)院級(jí)安寧緩和醫(yī)療會(huì)診人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制，使得有意愿參與會(huì)診的醫(yī)護(hù)人員能夠有機(jī)會(huì)在充分學(xué)習(xí)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過足夠的臨床實(shí)踐，經(jīng)過正規(guī)考核，再進(jìn)入會(huì)診隊(duì)伍中，以達(dá)到會(huì)診能力的同質(zhì)化。人員的準(zhǔn)入需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的建設(shè)和準(zhǔn)備才能夠?qū)崿F(xiàn)，不可能一蹴而就。不把握住會(huì)診人員能力，將有損緩和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，對(duì)緩和醫(yī)療服務(wù)的聲譽(yù)和未來推動(dòng)、發(fā)展是有害的。

第二個(gè)就是會(huì)診的工作方式和工作量。當(dāng)前醫(yī)院各科的會(huì)診方式是：需要會(huì)診的原團(tuán)隊(duì)發(fā)出會(huì)診條，會(huì)診接收方接到這個(gè)條后前來會(huì)診，看完患者寫完記錄，會(huì)診結(jié)束。緩和醫(yī)療會(huì)診是不是也以這種方式進(jìn)行？這需要探討。目前主要問題是有緩和醫(yī)療會(huì)診能力的專業(yè)人員非常稀缺，很難應(yīng)對(duì)來自全院范圍的會(huì)診請(qǐng)求。目前的緩和醫(yī)療會(huì)診是原團(tuán)隊(duì)醫(yī)生一對(duì)一的聯(lián)絡(luò)會(huì)診醫(yī)生，聯(lián)系后介紹病歷，了解需求，然后再安排時(shí)間去會(huì)診，主動(dòng)跟進(jìn)后續(xù)發(fā)展。

這種會(huì)診能夠?qū)嵤┮彩且驗(yàn)槟壳皶?huì)診請(qǐng)求量不大，每周不超過3例。因?yàn)槊看螘?huì)診所需要的時(shí)間在一個(gè)半小時(shí)以上，如果會(huì)診請(qǐng)求量增大，現(xiàn)有力量將無法完成。當(dāng)前的緩和醫(yī)療會(huì)診人員并非全職做會(huì)診，她們是用自己非常有限的業(yè)余時(shí)間來做會(huì)診。

第三，就是緩和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌安排與收費(fèi)問題。緩和醫(yī)療服務(wù)通常是團(tuán)隊(duì)性服務(wù)。比如醫(yī)生會(huì)診后，可能會(huì)讓護(hù)理人員來幫助進(jìn)行護(hù)理評(píng)估或指導(dǎo)舒適護(hù)理，也可能請(qǐng)芳療護(hù)理師來做芳療照護(hù)幫助減輕癥狀。一個(gè)患者可能會(huì)需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)成員來提供照護(hù)，這種情況我們應(yīng)該如何記錄？時(shí)間上如何統(tǒng)籌安排？這些都需要在未來工作中不斷解決。

收費(fèi)問題是一個(gè)尚未解決的問題。每次緩和醫(yī)療會(huì)診需要解決的內(nèi)容可能包括減輕痛苦癥狀，了解患者需求，和患者談生前預(yù)囑，和患者談?dòng)嗌诖⒄勗竿?，和患者談?wù)疹櫟攸c(diǎn)、離世地點(diǎn)，給家屬哀傷輔導(dǎo)等?；ㄙM(fèi)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他科室的會(huì)診，例如：普通會(huì)診一天可以完成20例，緩和醫(yī)療會(huì)診可能只能做4～6例。這種會(huì)診收費(fèi)該如何確定？工作量該如何計(jì)算？這些都是尚未解決的問題。在沒有國家統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，不同醫(yī)院可能會(huì)有不同的解決方案。

第四，工作效果評(píng)價(jià)問題。研究[1]表明，緩和醫(yī)療有效性可以從患者癥狀的改善情況，患方滿意度，入住ICU的比例，是否接受有創(chuàng)救治，在家中死亡的患者的比例，患者總花費(fèi)等來判斷。如何判斷在三級(jí)醫(yī)院實(shí)施緩和醫(yī)療會(huì)診的效果，需要緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和院方、醫(yī)院的各個(gè)部門一起討論“什么對(duì)三級(jí)醫(yī)院算是有效的緩和醫(yī)療服務(wù)”，這也是會(huì)診團(tuán)隊(duì)需要考慮的問題。工作效果的設(shè)定和評(píng)價(jià)，需要相當(dāng)?shù)囊欢螘r(shí)間來摸索和研究，在科研的助力下，呈現(xiàn)院內(nèi)緩和醫(yī)療會(huì)診的效果。

5 緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)的展望

緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)是在緩和醫(yī)療專業(yè)人員缺乏的情況下可行的一種實(shí)踐緩和醫(yī)療的方法。這種做法在美國的醫(yī)院中也是比較普遍的：2017年美國2 409家多于50張床位的醫(yī)院中超過80%的醫(yī)院及腫瘤中心都有緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[9]。英國的大型醫(yī)院也是由緩和醫(yī)療會(huì)診團(tuán)隊(duì)來完成院內(nèi)緩和醫(yī)療服務(wù)的[10]。在中國的三級(jí)醫(yī)院開始實(shí)施緩和醫(yī)療的初期，從一個(gè)院內(nèi)會(huì)診團(tuán)隊(duì)開始是一個(gè)比較可行的辦法。會(huì)診團(tuán)隊(duì)不僅可以為末期患者會(huì)診，還可以起到教學(xué)和引領(lǐng)全院緩和醫(yī)療能力建設(shè)的作用，讓更多的醫(yī)務(wù)人員逐步擁有緩和醫(yī)療的理念和實(shí)踐能力，提高末期患者的照顧品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)真正的全生命周期照顧及有溫度的醫(yī)療。