劉露 錢小軍 朱俞俊

[摘要] 哮與喘，都常見于呼吸系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代雖常合用，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域既有聯(lián)系，實(shí)則具有各自豐富的內(nèi)涵，在臨床上往往相兼并見。中醫(yī)認(rèn)為有聲無痰謂之哮，有痰無聲謂之喘。喘就氣息而言，主要指呼吸氣促，甚至有張口抬肩的癥狀;哮則是就聲音而言，主要指呼吸中喉中有鳴音。哮必兼喘，而喘不一定兼哮。本研究主要研究及整理中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于“哮”和“喘”的記載，為臨床上治療“哮”和“喘”提供參考依據(jù)，也為中醫(yī)臨床診治提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 哮;喘;中醫(yī);中醫(yī)概念;中醫(yī)病機(jī);中醫(yī)治療

[Abstract] Wheezing and asthma are common respiratory diseases. Although combined into one word in modern times， these two words are associated with each other with its unique connotations in the field of medicine. In clinical practice， they often occur together. According to traditional Chinese medicine， wheezing refers to sound without phlegm， phlegm without sound is called asthma. Wheezing， as far as breath is concerned， mainly refers to shortness of breath， and even has the symptoms of opening your mouth and lifting your shoulders. Wheezing， in terms of sound， mainly refers to the singing sound in the throat during breathing. Wheezing must be accompanied by asthma， while asthma may not be accompanied by wheezing. The records of "wheezing" and "asthma" in the literature of Chinese medicine in the past dynasties are mainly studied and collated in this paper， so as to provide reference basis for clinical treatment of "wheezing" and "asthma"， as well as provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] Wheezing; Asthma; Traditional Chinese medicine; Concept of TCM; Pathogenesis of TCM; Treatment of TCM

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、氣促、咳嗽及聽診哮鳴音等[2-3]，如不規(guī)范治療，隨病程的延長可產(chǎn)生重塑氣道及不可逆性氣道狹窄[4-6]。中醫(yī)臨床學(xué)將支氣管哮喘歸屬于哮病、喘證疾病范疇。哮喘之病名，首創(chuàng)于丹溪[7]。在古今名醫(yī)中，鑒于哮必兼喘，多以“哮喘”作為一個(gè)整體來看待;然醫(yī)者理也，醫(yī)之為道非精不能明其理，需貫微達(dá)幽，不失細(xì)小。明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中指出：“哮以聲響名，喘以氣息言”。哮及喘各自具有不同的概念及辯證治療的重點(diǎn)。本研究通過整理中醫(yī)歷代文獻(xiàn)記載，分別做進(jìn)一步歸納探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 探源頭

《內(nèi)經(jīng)》查詢未找到哮證病名。但在汗牛充棟的篇章中，均有描述哮病病因、病機(jī)及癥狀。如《素問·陰陽別論》中“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”，似指哮證而言。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，其詳細(xì)描述哮病急性發(fā)作的癥狀及相關(guān)治療。之后還可出現(xiàn)哮吼、呷嗽及齁■等生動(dòng)形象的命名。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可以找到最早關(guān)于喘證的病名、臨床癥狀和病因病機(jī)的描述，如《靈樞·五閱五使》篇“肺病者喘息鼻張”。因此，對上述論著的相關(guān)記載進(jìn)行分析，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載哮證及喘證。

2 辨概念

明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中曰“喘者，促促氣急，嗡嗡痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。哮者與喘相類，但不似喘。開口出氣之多，而有牙呷之音，呷音口開，呀者口閉，開口閉口，盡有聲音，呀呷二音，合成哮字”，提出患喘患者呼吸氣急，喉嚨有痰，口張肩慫身體擺動(dòng)，腹部呼吸起伏大。哮和喘相似，但又不似喘。患哮患者張開嘴，呼吸急促，張嘴和閉嘴都有哮鳴音。明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》曰“又喘促而喉中如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”，哮為喉嚨里像雞鳴叫的聲音，喘為呼吸短促而連續(xù)不能停止。清·汪必昌在《醫(yī)階辨證》曰“喘，但呼而不能吸，出而不納也。哮，呼吸不能自由，出納留滯也。短氣，下氣不上續(xù)，能吸不能呼，納而不出也”，提出喘、哮及短氣的區(qū)別。氣喘只能呼而不能吸，出而不進(jìn)入。哮呼吸不能自由，出入都中斷。短氣為，下氣不接上氣，可以吸不能呼，能進(jìn)不能出。綜上所述，哮病是一種痰鳴氣喘疾病，發(fā)作特征為急性發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有喉嚨中有哮鳴聲，感到胸悶氣促，甚至不可以平臥，喘病即氣喘、喘息，發(fā)作特征為呼吸感到困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥[8]。

3 析病因

漢·張仲景在《痰飲咳嗽病脈證并治》曰“膈上病痰，滿哮咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有痰飲”，提出哮的發(fā)病原因?yàn)樘碉嫛Ｇ濉と~桂在《臨證指南醫(yī)案·哮》曰“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”，提出哮由于感受外邪。清·何夢瑤在《醫(yī)碥·哮喘》曰“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)”，提出哮由于飲食不當(dāng)引起發(fā)作。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》曰“哮即痰喘之久而常發(fā)者。因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。哮是由痰、閉塞的氣體、外邪三者阻礙氣道，相互打擊，從而發(fā)作為哮。明·張景岳在《景岳全書》曰“哮有夙根，遇寒則發(fā)，或遇勞而發(fā)者……”，提出哮有夙根，誘因?yàn)槭芎皠诶?。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》曰“別有哮證，似喘而非，呼吸有聲，呀呷不已。良由痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束其外，或因坐臥寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深久，難以卒除。避風(fēng)寒，節(jié)濃味，禁用涼劑，恐風(fēng)邪難解;禁用熱劑，恐痰火易升”。哮是由于痰火郁于內(nèi)，感受風(fēng)寒，或因坐臥寒濕，過量食用酸咸的食物，或因火熏蒸積，病根深久，難以一下子消除。綜上所述，發(fā)生哮病為痰伏于肺、不當(dāng)飲食、感受外邪、疲勞等誘因而觸發(fā)，痰阻塞氣道，最終導(dǎo)致肺氣宣降功能失常。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之，陽受之則入六腑，入六腑則身熱不時(shí)臥，上為喘呼”，提出異常的氣候變化，侵犯陽經(jīng)，陽經(jīng)入六腑，則睡時(shí)身熱，而發(fā)喘。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰“宿哮沉痼，起病由于寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰”，提出重癥哮證病因是寒邪及痰形成。《景岳全書·喘促》曰“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒則火邪耳”，提出喘的發(fā)生由于外邪侵襲。明·李榳著在《醫(yī)學(xué)入門·喘》曰“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”，提出喘的發(fā)生由于情志所傷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”，提出氣充足則咳嗽氣喘，氣不足則表現(xiàn)為呼吸通暢但氣短不能達(dá)到正常的呼吸深度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，提出過度勞累會(huì)使氣耗于內(nèi)則喘息急促，氣泄于外則汗出量大，氣的狀態(tài)為出多入少，導(dǎo)致宗氣與衛(wèi)氣通過息道和氣門（汗孔）過度泄越，所以說氣消耗。元·朱丹溪在《丹溪心法》曰“喘者，氣為火所郁而為痰……”，患喘患者是由于外感火邪郁積成氣。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》曰“惡露不快散，血停凝，上熏于肺致喘”，認(rèn)為瘀血可成為導(dǎo)致喘息的直接病因。清·唐宗海在《血證論》曰“蓋人身氣道，不可阻滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，認(rèn)為瘀血是喘發(fā)生發(fā)展的重要病因?！秱摗返?42條記載：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，可見喘的發(fā)生還可見于燥屎阻塞，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。金·劉河間在《素問玄機(jī)原病式》曰“病寒則氣衰而息微，病熱則氣甚而息粗……故寒則息遲氣微，熱則息數(shù)氣促而為喘也”，提出喘病因?yàn)榛馃?。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》曰“六淫七情之所感傷，飽食?dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”，提出導(dǎo)致喘的病因包括六淫七情、飽食、體質(zhì)虛弱。喘證與哮證病因大致相同，包括外感為六淫外邪侵襲，內(nèi)傷為飲食不當(dāng)，情志失調(diào)、過勞等導(dǎo)致肺氣上逆，宣降失職;但喘證還可由于燥屎、血瘀等引起。

4 論病位

清·張溫在《張氏醫(yī)通·哮》曰“凡哮證見胸凸背駝?wù)?，此肺絡(luò)散，為痼疾，不治”，提出哮病的病位在肺臟。清·王旭高氏在《王旭高醫(yī)案·痰喘》曰“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下”，提出哮的發(fā)作與肺、胃、脾、腎相關(guān)?！鹅`樞·本臟》篇曰“肺高則上氣，肩息咳”，提出喘的發(fā)生，肺為主病之臟，表現(xiàn)為張口抬肩咳喘?！端貑枴の逍啊吩弧靶霸诜危瑒t病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背”?！端貑枴け园Y》曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，提出病位在心，由于心脈不通。《素問·經(jīng)脈別論》曰“有所墜恐，喘出于肝”，提出喘與肝臟相關(guān)。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》曰“在肺為實(shí)，在腎為虛”，提出病位在肺、腎臟。清·林佩琴在《類證治裁·喘證》曰“喘由外感者治肺，有內(nèi)傷者治腎”，提出病位在肺、腎臟。明.王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·喘》曰“肺虛則少氣而喘”，提出病位在肺。明·趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·喘》曰“真元耗損，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸原也”，提出病位在腎臟。綜上所述，喘的發(fā)生，病位在肺、心、肝、腎。

5 論治療

明·張景岳在《景岳全書》曰“哮，未發(fā)時(shí)以扶正為主，既發(fā)時(shí)以攻邪為主。扶正須辨陰陽，陰虛者補(bǔ)其陰，陽虛者補(bǔ)其陽。攻邪者須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者氣無不虛，宜于消散中酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中量加消散?？傢氁栽?dú)鉃槟?，必使元?dú)鉂u充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不日甚而危者”，提出發(fā)作時(shí)攻邪為主，未發(fā)作時(shí)扶正為主。以扶助正氣，調(diào)護(hù)人體抗病之本，但應(yīng)辨別臟腑及陰陽，陽氣虛者予以溫補(bǔ)，陰虛者予以滋養(yǎng)。攻邪需分清，有發(fā)散風(fēng)寒，有溫中散寒、清除痰火。久病者，伴有氣虛，注意消散中伴溫補(bǔ)，溫補(bǔ)中伴消散。攻邪太過，只會(huì)越來越嚴(yán)重。清·程文囿在《醫(yī)述·哮》曰“……若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月，更有痰哮、咸哮、醋哮，過食生冷及幼稚天哮諸證，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主。久發(fā)中虛，又必補(bǔ)益中氣。其辛散苦寒，豁痰破氣，在所不用。此證若得針灸之醫(yī)，按穴灸治，尤易除根，然難遇其人耳”，提出哮證包括痰哮、食咸引起哮喘、食醋引起哮、過食生冷及遺傳哮等，大部分治療是上則溫肺散寒，宣發(fā)肺氣，下則補(bǔ)腎固攝。病程長，必須補(bǔ)中益氣。治療包括發(fā)散寒氣、化痰，配合針灸，去除病因，疾病很難復(fù)發(fā)。明·樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》曰“哮遇冷則發(fā)，其證有二：一者屬中外皆寒，治宜參蘇溫肺湯;二者屬寒包熱，治宜越婢加半夏湯，或于未寒時(shí)先用承氣湯下其熱，至冬寒時(shí)，無熱可包，自不發(fā)作”，指出哮有二證，中外皆寒者治療用參蘇溫肺湯，寒包熱者治療用越婢加半夏湯，未發(fā)寒者用承氣湯去除其熱，到冬天時(shí)，則哮不再發(fā)作。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》曰“理氣疏風(fēng)，勿亡根本，為善治也”，提出哮的治法是疏風(fēng)理氣。長春中醫(yī)學(xué)院王烈教授提出無哮補(bǔ)虛可防哮，哮后辯證為氣虛宜治療虛癥以防止哮證再次發(fā)作，說明哮證的發(fā)病病理基礎(chǔ)是氣虛[9]。哮證發(fā)作的主要病理機(jī)制也包括血瘀。氣虛易感受外邪，導(dǎo)致肺氣宣降失常，血行運(yùn)行不暢而導(dǎo)致血瘀于肺，進(jìn)而導(dǎo)致痰積，氣血及痰阻塞肺竅。哮證分為發(fā)作、緩解、恢復(fù)等不同期，發(fā)作時(shí)哮吼為著，以氣壅血瘀痰阻為主要病理改變，予化瘀活血、疏氣化痰，其效頗佳。緩解期予沙參等活血化瘀較柔和，而重在除痰之劑。后期治療予防哮為主，以活血化瘀、益氣之法。

總之，哮證屬于正虛邪實(shí)之證。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分辨寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮、血瘀六類。特別注意是否伴有表證。而未發(fā)作時(shí)以正虛為主，應(yīng)當(dāng)辨別肺、脾、腎三臟之所屬陰陽的偏虛。若久病導(dǎo)致正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，應(yīng)當(dāng)按病程新舊及全身癥狀辨別其主次。大連市中醫(yī)藥李壽山主任醫(yī)師提出“喘分虛實(shí)，哮辨寒熱”之說，意指喘證重在治氣[9]。氣有虛實(shí)，虛則不納，實(shí)則氣逆，皆能做喘，故宣肺降氣即能平喘。明·張景岳在《景岳全書》曰“喘證最為危候，治失其要，鮮不誤人。欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘，二證相反，不可混也。蓋實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也;虛喘者無邪，元?dú)馓撘?。?shí)喘者，氣長而有余;虛喘者，氣短而不續(xù)。實(shí)喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，澎澎然若不能容，惟呼出為快也……若弦強(qiáng)之甚，則為真臟，真臟已見，不可為矣”，提出喘分為實(shí)喘和虛喘，又提出真喘和似喘不同，真喘治療主要以肺為主，似喘治療主要以腎為主。清·華岫云在《臨證指南》曰“喘證之因，在肺為實(shí)，在腎為虛。實(shí)之寒者，必挾凝痰宿飲，上干阻氣，如小青龍、桂枝加樸杏之屬也;實(shí)而熱者，不外蘊(yùn)伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、葦莖之治也。虛者有精傷、氣脫之分……絲絲入扣，學(xué)人宜深玩而得焉”，提出喘證實(shí)證包括感受寒邪、熱邪治療，虛證包括精傷、氣脫治療。明·秦景明在《證因脈治》曰“治喘之法，真知其寒者，則用青龍湯等;真知其風(fēng)者，則用防風(fēng)湯等……陰精不足地黃丸，元?dú)獠蛔銋㈤偌搴纤木訙?，指出治療喘證，外感寒邪、風(fēng)邪、暑邪、濕邪、火邪、燥邪不同治法及血虛、陰精不足、元?dú)獠蛔悴煌畏āＧ濉だ钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)》曰“治喘大法，外邪則散之，氣郁則開之，痰則豁之，火則清之，停飲者吐之，脾虛者溫之……腎虛水邪泛溢者，逐水下流”，提出關(guān)于喘的治療。

總之，喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)證喘治療肺，主要以祛除邪氣疏通氣體為主，辨別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫中宣肺、清中降肺、理氣化痰的治法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，應(yīng)該注重原發(fā)病的治療，不能只看見喘而單純治療喘[10]。哮病和喘病都有呼吸感到急促、困難的臨床表現(xiàn)[11]。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的喘息性支氣管炎、支氣管哮喘及嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，或其他急性肺部過敏性疾患引起的哮喘[12]。喘病多見于肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺及癔癥等，以呼吸困難為主要表現(xiàn)[13-15]。

綜上所述，“哮”“喘”在今日常以“哮喘”合用，但無論其在概念、病因甚至治療方法上仍有顯著差異。在臨床治療中，尤其在遇到復(fù)雜、疑難或是常規(guī)思路多次治療仍不見效的病例，需用心琢磨及體會(huì)“同中求異”，找出疾病不同點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)流派百花齊放，醫(yī)籍浩如煙海，對于“哮”“喘”仍有許多獨(dú)樹一幟的理解及認(rèn)識，值得磨砥刻厲。

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（收稿日期：2020-06-11）