鄒璐 唐敏 戴琰

[摘要] 目的 探討美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的臨床療效。 方法 將2019年1月至2020年1月在我院心內(nèi)科治療的86例風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用常規(guī)抗心衰藥物治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組使用美托洛爾治療，對(duì)比組間的臨床療效、心功能指標(biāo)變化、NT-proBNP水平變化、炎癥因子水平變化。 結(jié)果 觀察組治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的72.09%（P<0.05）;觀察組治療后LVEF為（44.98±5.09）%，明顯高于對(duì)照組的（39.10±6.28）%，LVEDD為（52.89±8.04）mm、LVESD為（41.32±5.72）mm，明顯低于對(duì)照組的（57.01±8.63）mm、（45.03±6.27）mm（P<0.05）;觀察組治療1周、2周、3周、4周的NT-proBNP水平分別為（2373.80±795.47）pg/mL、（1587.23±413.35）pg/mL、（1032.79±311.64）pg/mL、（602.28±170.13）pg/mL，明顯低于對(duì)照組的（3125.42±1006.17）pg/mL、（2865.92±698.74）pg/mL、（2612.58±649.83）pg/mL、（2379.95±564.32）pg/mL（P<0.05）。 結(jié)論 美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的臨床療效顯著，能有效抑制炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)，減輕心肌損傷，保護(hù)心功能，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕性心臟病;慢性心力衰竭;美托洛爾;心功能;NT-proBNP

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect analysis of metoprolol in treating patients with rheumatic heart disease and chronic heart failure. Methods A total of 86 patients with rheumatic heart disease and chronic heart failure treated in the department of cardiology of our hospital from January 2019 to January 2020 were randomly divided into two groups. The control group was treated with routine anti-heart failure drugs， while the observation group was additionally treated with metoprolol on the basis of the control group. The clinical efficacy， cardiac function index change， NT-proBNP level change， inflammatory factor level change were compared between groups. Results The total effective rate of treatment was 93.02% in the observation group， which was significantly higher than 72.09% in the control group（P<0.05）. After treatment， LVEF（44.98±5.09）% in the observation group was significantly higher than that in the control group（39.10±6.28）%， LVEDD（52.89±8.04） mm and LVESD（41.32±5.72） mm were significantly lower than those in the control group（57.01±8.63） mm and（45.03±6.27） mm（P<0.05）. The NT-proBNP levels in the observation group at 1， 2， 3 and 4 weeks of treatment were（2373.80±795.47） pg/mL， （1587.23±413.35）pg/mL， （1032.79±311.64）pg/mL， （602.28±170.13）pg/mL， respectively， which were significantly lower than those in the control group at 1， 2， 3 and 4 weeks of treatment （[3125.42±1006.17] pg/mL， [2865.92±698.74] pg/mL， [2612.58±649.83] pg/mL， and [2379.95±564.32]pg/mL）（P<0.05）. Conclusion Metoprolol has significant clinical effect in treating patients with rheumatic heart disease and chronic heart failure. It can effectively inhibit inflammatory response and ventricular remodeling， reduce myocardial damage， and protect cardiac function， which has positive clinical significance.

[Key words] Rheumatic heart disease; Chronic heart failure; Metoprolol; Cardiac function; NT-proBNP

風(fēng)濕性心臟病是一種常見的心臟瓣膜疾病，心臟瓣膜發(fā)生急性風(fēng)濕性炎性改變而發(fā)，主要表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中的一個(gè)或多個(gè)發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，長期發(fā)展心功能逐漸由代償向失代償方向轉(zhuǎn)變，最終引發(fā)慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）[1]。因此，風(fēng)濕性心臟病CHF具有獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，較難控制，整體預(yù)后較差。隨著臨床對(duì)本病研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)顯示神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活對(duì)病情的惡化起著主導(dǎo)作用，可促進(jìn)心室重構(gòu)，加重CHF病情[2]。臨床在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷等治療的同時(shí)，應(yīng)增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抑制心室重構(gòu)的治療，以提升整體療效[3]。美托洛爾是一種選擇性 β受體阻滯劑，具有多重功效，能抑制兒茶酚胺毒性作用、減弱交感神經(jīng)興奮性、擴(kuò)張血管、保護(hù)心功能、抑制心律失常、阻止心室重構(gòu)等[4]。本研究進(jìn)一步分析美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病CHF的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2019年1月至2020年1月在我院心內(nèi)科治療的86例風(fēng)濕性心臟病CHF患者隨機(jī)分為兩組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡33～76歲，平均（56.8±11.4）歲;對(duì)照組43例，男24例，女19例，年齡32～78歲，平均（57.1±11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中風(fēng)濕性心臟病CHF診斷標(biāo)準(zhǔn);②心超檢查顯示有二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全;③心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí);④年齡30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常;②高鉀血癥;③心率低于60次/min、收縮壓低于100 mmHg等[5]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究。對(duì)比兩組的年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等抗心衰基礎(chǔ)治療，并限制鈉鹽的攝入量，預(yù)防呼吸道感染，服用地高辛片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，規(guī)格0.25 mg×30 s]，0.25～0.5 mg/次，1次/d;螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H3302 0070，規(guī)格20 mg×100 s），20 mg/次，2次/d;馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026568，規(guī)格5 mg×16 s），5 mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格25 mg×20 s），起始劑量12.5 mg/次，2次/d，連用2周后無明顯不適則增加至50～100 mg/次，2次/d[6]。兩組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心衰癥狀基本消失，心功能分級(jí)提高≥2級(jí);有效：心衰癥狀明顯減輕，心功能分級(jí)提高1級(jí);無效：心衰癥狀無明顯改善，心功能分級(jí)無明顯改善甚至惡化[7]。②治療前后檢測心臟多普勒超聲，測定靜息狀態(tài)下的左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fractions，LVEF）。③治療前及治療1周、2周、4周測定氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP），評(píng)估心肌損傷情況;采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，儀器使用美國貝克曼全自動(dòng)生化儀及其配套試劑，采用電化學(xué)發(fā)光免疫測試法（ECLIA）測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，三組及三組正態(tài)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的72.09%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

觀察組治療后LVEF為（44.98±5.09）%，明顯高于對(duì)照組的（39.10±6.28）%，LVEDD為（52.89±8.04）mm、LVESD為（41.32±5.72）mm，明顯低于對(duì)照組的（57.01±8.63）mm、（45.03±6.27）mm（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后NT-proBNP水平比較

觀察組治療1周、2周、3周、4周的NT-proBNP水平分別為（2373.80±795.47）pg/mL、（1587.23±413.35）pg/mL、（1032.79±311.64）pg/mL、（602.28±170.13）pg/mL，明顯低于對(duì)照組的（3125.42±1006.17）pg/mL、（2865.92±698.74）pg/mL、（2612.58±649.83）pg/mL、（2379.95±564.32）pg/mL（P<0.05）。見表3。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是由于心臟瓣膜的基底部及邊緣發(fā)生水腫、滲出，逐步擴(kuò)大至整個(gè)瓣膜，甚至累及腱索及乳頭肌，導(dǎo)致瓣葉、腱索發(fā)生融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化，致使瓣膜開口狹窄或關(guān)閉不全。本病治療較為棘手，對(duì)于保守藥物治療效果不佳的患者，臨床多采用人工瓣膜置換術(shù)，能有效恢復(fù)心臟血流動(dòng)力學(xué)、改善病理狀態(tài)、在一定程度上提高心功能，但術(shù)后長期發(fā)展仍不能阻止心室重構(gòu)，最終發(fā)生CHF的概率較高[8]。臨床病理研究顯示，神經(jīng)體液及內(nèi)分泌異常與風(fēng)濕性心臟病的病情發(fā)展密切相關(guān)，可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活，心肌細(xì)胞發(fā)生肥大、纖維化，間質(zhì)細(xì)胞增大，導(dǎo)致心肌肥厚、心室擴(kuò)大，最終形成心室重構(gòu)，出現(xiàn)CHF。因此，心室重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病理變化，神經(jīng)內(nèi)分泌在促進(jìn)心室重構(gòu)中具有重要作用[9-10]。因此，臨床的治療應(yīng)加強(qiáng)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、抑制心室重構(gòu)。

常規(guī)抗心衰治療雖能在一定程度上增強(qiáng)心肌正性肌力、改善心肌血供、緩解臨床癥狀，但治療缺乏針對(duì)性，無法抑制心室重構(gòu)的進(jìn)展，總體病死率仍較高[11]。美托洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑，在多種心臟疾病的治療中均有良好療效[12]。第一，美托洛爾能抑制交感神經(jīng)興奮性，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活，減少兒茶酚胺的分泌，與兒茶酚胺結(jié)合，使β受體回流到心臟細(xì)胞膜，增加心肌反應(yīng)性，改善心肌舒張功能，降低心肌耗氧量，減輕兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，減慢心率、抗心律失常，減輕心肌細(xì)胞損傷[13-14]。第二，美托洛爾能減少去甲腎上腺素的分泌以及對(duì)心臟的毒性作用，能抑制冠脈痙攣，擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血供氧[15]。第三，美托洛爾能抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制多水鈉的吸收，減輕心臟前負(fù)荷，減少心肌損害[16]。第四，阻斷A1受體及β受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，抑制血管平滑肌細(xì)胞異常增生，抗心室重構(gòu)，保護(hù)心功能[17-18]。因此，美托洛爾對(duì)β受體的選擇性較高，能夠發(fā)揮多重抗心衰作用，特別在抑制心室重構(gòu)方面有良好療效[19-20]。

腦鈉肽是由心室肌細(xì)胞分泌的一種激素，具有生物活性，在出現(xiàn)心力衰竭癥狀前即會(huì)明顯升高，對(duì)心肌損傷的敏感性高，且不受其他因素的影響，是臨床早期診斷并評(píng)估CHF病情的重要指標(biāo)。當(dāng)心肌受損時(shí)，在活化酶的作用下，腦鈉肽前體分解為NT-proBNP和腦鈉肽，釋放入血，調(diào)節(jié)心功能。因此，NT-pro BNP能反映心肌受損嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的72.09%（P<0.05）;觀察組治療后LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療1周、2周、3周、4周的NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），充分證明美托洛爾能有效提升風(fēng)濕性心臟病CHF的療效，保護(hù)心功能，抑制心室重構(gòu)，減輕心肌損傷，對(duì)改善預(yù)后有一定幫助。

綜上所述，美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病CHF效果確切，明顯降低NT-proBNP，減輕心肌受損程度，改善心功能，在一定程度上能抑制心室重構(gòu)，有助于提升整體療效，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-07-18）