馮自由 謝國(guó)玲 馮秋玲 譚國(guó)據(jù) 陳金記

1陽(yáng)江市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 529500；2陽(yáng)江市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 529500

近年來(lái)我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)工作取得顯著成績(jī)，這與國(guó)家的快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)的大范圍覆蓋、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等因素密不可分。2016 年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，立足國(guó)情，將促進(jìn)健康的理念融入公共政策制定實(shí)施的全過(guò)程，我國(guó)將全面普及膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，發(fā)布適合不同人群特點(diǎn)的膳食指南，引導(dǎo)居民形成科學(xué)的膳食習(xí)慣，推進(jìn)健康飲食文化建設(shè)［1］。作為醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，是執(zhí)行規(guī)劃綱要的主要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的膳食管理是科室工作的重中之重。品管圈活動(dòng)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛，在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用最為突出，如臨床護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全管理、健康教育、護(hù)理教育、護(hù)理人員素質(zhì)，還有在藥學(xué)、醫(yī)院感染、醫(yī)療病案及其他等方面取得很好的效果［2-3］，但是就臨床營(yíng)養(yǎng)科膳食管理方面目前的研究較少。本次研究從2019 年6 至12 月在臨床營(yíng)養(yǎng)科使用品管圈方式來(lái)強(qiáng)化膳食管理，實(shí)施“品管圈”活動(dòng)前對(duì)患者進(jìn)行有效調(diào)查問(wèn)卷678 份、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效調(diào)查問(wèn)卷558 份，活動(dòng)后對(duì)患者進(jìn)行有效調(diào)查問(wèn)卷687 份、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效調(diào)查問(wèn)卷565 份，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。本次研究結(jié)果表明活動(dòng)后患者對(duì)飲食的認(rèn)知度、對(duì)醫(yī)院膳食滿(mǎn)意度明顯提高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食的掌握和了解程度明顯上升，達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月1日至15日實(shí)施“品管圈”活動(dòng)前對(duì)陽(yáng)江市人民醫(yī)院的住院患者（年滿(mǎn)18 歲）隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷700份，要求患者智力水平正常，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題；其中678 份有效問(wèn)卷，22 份無(wú)效問(wèn)卷，回收率96.86%。對(duì)全院醫(yī)師、護(hù)士隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷600份，收集常規(guī)膳食、治療膳食的理解和運(yùn)用；其中558份有效問(wèn)卷，42份無(wú)效問(wèn)卷，回收率92.50%。2019年6月16日至12月15日實(shí)施“品管圈”活動(dòng)；2019年12月16日至31日再次對(duì)住院患者隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷700份，其中687份有效問(wèn)卷，13份無(wú)效問(wèn)卷，回收率98.14%；對(duì)全院醫(yī)師、護(hù)士隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷600份，收集常規(guī)膳食、治療膳食的理解和運(yùn)用，其中565份有效問(wèn)卷，35份無(wú)效問(wèn)卷，回收率94.17%［4-5］。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈活動(dòng)小團(tuán)隊(duì) 3名臨床營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生，42 名護(hù)士，年齡在30～51 歲，分別為主任醫(yī)師1 名、副主任醫(yī)師2 名、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)師2 名、各臨床科室護(hù)師40名。該項(xiàng)目研究的品管圈主題為“關(guān)心飲食、關(guān)愛(ài)健康”，由臨床營(yíng)養(yǎng)科主任（副主任醫(yī)師）擔(dān)任品管圈負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)活動(dòng)開(kāi)展及效果評(píng)價(jià)。另外2 名內(nèi)分泌醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)生及護(hù)士部分調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)的收集。營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)師負(fù)責(zé)患者調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集。各臨床科室護(hù)師40 名負(fù)責(zé)所在科室醫(yī)護(hù)人員和患者問(wèn)卷的回收及活動(dòng)期間情況反饋。患者的調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)參考其他類(lèi)似研究，自行編制問(wèn)卷，問(wèn)卷主要涉及到患者的性別、年齡、受教育程度、飲食與疾病關(guān)系的認(rèn)知度等。飲食與疾病關(guān)系的認(rèn)知度分為促進(jìn)康復(fù)、飲食需要、與疾病無(wú)關(guān)、不了解4 個(gè)選項(xiàng)；膳食滿(mǎn)意度共設(shè)非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意3 個(gè)選項(xiàng)。醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查問(wèn)卷也通過(guò)參考其他類(lèi)似研究，自行編制問(wèn)卷，問(wèn)卷主要涉及醫(yī)院4 種常規(guī)膳食、9 種治療膳食的適用范圍，共設(shè)掌握、了解和不了解3個(gè)選項(xiàng)［6］。

1.2.2 工作部署 （1）品管圈小團(tuán)隊(duì)總結(jié)收集患者對(duì)膳食不滿(mǎn)意的意見(jiàn)，將意見(jiàn)按照膳食服務(wù)態(tài)度、飯菜口味、飯菜價(jià)格、飯菜品種葷素搭配來(lái)歸類(lèi)，督促醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題進(jìn)行整改，再通過(guò)反饋，提升服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。對(duì)于患者常見(jiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)知，設(shè)計(jì)各類(lèi)疾病的飲食健康教育手冊(cè)，加強(qiáng)宣傳，讓患者關(guān)注自身疾病相關(guān)飲食信息，提高飲食與疾病關(guān)系的認(rèn)知度。（2）品管圈小團(tuán)隊(duì)總結(jié)收集醫(yī)護(hù)人員的相應(yīng)意見(jiàn)進(jìn)行分析，參與臨床科室病例討論，共同制定患者的營(yíng)養(yǎng)治療方案。同時(shí)專(zhuān)門(mén)安排營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)師到各個(gè)臨床科室進(jìn)行醫(yī)院膳食宣傳，臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師協(xié)助指導(dǎo)，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員更加了解各種膳食的適用對(duì)象。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 （1）比較活動(dòng)開(kāi)展前、開(kāi)展后1 個(gè)月參與調(diào)查患者性別、年齡和受教育程度；患者對(duì)飲食與疾病關(guān)系的認(rèn)知度、膳食的滿(mǎn)意度對(duì)比。（2）比較活動(dòng)開(kāi)展前、開(kāi)展后1 個(gè)月參與調(diào)查的醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)與職稱(chēng)，他們對(duì)醫(yī)院各種膳食適用范圍了解情況。（3）對(duì)比品管圈活動(dòng)開(kāi)展前后無(wú)形成果，包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、溝通能力、愉悅感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、QC 手法運(yùn)用及和諧程度［4］。通過(guò)參考他人研究項(xiàng)目編制品管圈無(wú)形成果調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、溝通能力、愉悅感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、QC 手法運(yùn)用、和諧程度共8 項(xiàng)，參加此次研究的45 位圈員，每一位根據(jù)自身情況對(duì)項(xiàng)目中每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，最低1 分，最高5 分。所得分值與無(wú)形成果呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象（住院患者）的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征 品管圈活動(dòng)前后參與調(diào)查的住院患者性別、年齡、受教育程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象（住院患者）的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（n）

2.2 研究前后患者對(duì)飲食認(rèn)知度比較 品管圈活動(dòng)前后參與調(diào)查的住院患者對(duì)飲食認(rèn)知度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=221.556，P＜0.000 1），見(jiàn)表2。

表2 研究前后患者對(duì)飲食認(rèn)知度比較（n）

2.3 研究前后膳食滿(mǎn)意度調(diào)查比較 品管圈活動(dòng)前后患者對(duì)膳食滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=277.84，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 研究前后膳食滿(mǎn)意度調(diào)查比較（n）

2.4 研究前后訪(fǎng)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)情況比較 品管圈活動(dòng)前后醫(yī)護(hù)人員職稱(chēng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.062，P=0.999），見(jiàn)表4。

表4 研究前后訪(fǎng)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)情況比較（n）

2.5 研究前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食認(rèn)知程度比較研究前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食認(rèn)知程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表5。

表5 研究前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食認(rèn)知程度比較

2.6 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)價(jià) 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表6。

表6 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)（n=45，±s，分）

表6 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)（n=45，±s，分）

注：評(píng)分方法，參加此次研究的45位圈員每一位根據(jù)自身情況對(duì)項(xiàng)目中每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，最低1分，最高5分

項(xiàng)目解決問(wèn)題能力責(zé)任感溝通能力愉悅感團(tuán)隊(duì)凝聚力積極性QC手法運(yùn)用和諧程度開(kāi)展品管圈前評(píng)分2.36±1.21 2.56±1.27 2.42±1.22 1.96±0.90 2.00±0.93 1.82±0.78 1.24±0.44 1.82±0.75開(kāi)展品管圈后評(píng)分4.00±1.07 4.51±0.70 4.22±0.97 3.89±1.09 4.13±1.04 3.69±1.16 3.33±1.21 3.96±1.07 t值-6.84-9.05-7.75-9.15-10.28-8.95-10.93-11.00 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030 年）》中明確指出：國(guó)民營(yíng)養(yǎng)事關(guān)國(guó)民素質(zhì)提高和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。近年來(lái)，我國(guó)人民生活水平不斷提高，營(yíng)養(yǎng)供給能力顯著增強(qiáng)，國(guó)民營(yíng)養(yǎng)健康狀況明顯改善。但仍面臨居民營(yíng)養(yǎng)不足與過(guò)剩并存、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病多發(fā)、營(yíng)養(yǎng)健康生活方式尚未普及等問(wèn)題，成為影響國(guó)民健康的重要因素。其中的目標(biāo)之一就是進(jìn)一步提高住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查率和營(yíng)養(yǎng)不良住院患者的營(yíng)養(yǎng)治療比例［7］。這些計(jì)劃的實(shí)施離不開(kāi)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，而現(xiàn)實(shí)中的臨床營(yíng)養(yǎng)科仍然存在許多先天不足。2018 年10 至11 月對(duì)福建省三級(jí)醫(yī)院的臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理情況開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)論是醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科在基本信息、人員構(gòu)成、基礎(chǔ)設(shè)施、營(yíng)養(yǎng)診療、教學(xué)、科研工作開(kāi)展中需進(jìn)一步完善，應(yīng)引起醫(yī)院管理者和臨床營(yíng)養(yǎng)科的重視［8］。2016 年9 月至2018 年8 月重慶市 29 家不同等級(jí)醫(yī)院（部隊(duì)醫(yī)院 3 家，地方醫(yī)院26 家）調(diào)查結(jié)果也表明各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科普遍存在人員配置不足的現(xiàn)狀［9-10］。

陽(yáng)江市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科也同樣面臨各種困境，如何在有限的資源上做好工作是迫在眉睫的問(wèn)題。品管圈活動(dòng)是由日本學(xué)者提出的，宗旨為質(zhì)量改善圈，通過(guò)小團(tuán)隊(duì)成員共同學(xué)習(xí)、研究、討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并不斷優(yōu)化解決方案，是一種卓有成效的改善機(jī)制。品管圈活動(dòng)中提倡“以人為本”理念，管理人員積極了解患者需求，解答患者疑惑，并根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出應(yīng)對(duì)策略，且管理人員的團(tuán)隊(duì)凝聚力強(qiáng)，打造團(tuán)結(jié)、和諧團(tuán)隊(duì)氛圍，可有效解決問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。在本次研究前，參考其他研究成果［11-12］后認(rèn)為運(yùn)用品管圈活動(dòng)來(lái)提高患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食的認(rèn)知度是切實(shí)可行的方法。通過(guò)此次活動(dòng)，我們經(jīng)過(guò)調(diào)查分析，住院患者對(duì)飲食認(rèn)知度、對(duì)膳食滿(mǎn)意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；品管圈活動(dòng)前后醫(yī)護(hù)人員職稱(chēng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食認(rèn)知程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)價(jià)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?；顒?dòng)中收集了患者意見(jiàn)和建議144條，其中膳食服務(wù)態(tài)度34條、飯菜口味38 條、飯菜價(jià)格35 條、飯菜品種葷素搭配27 條，通過(guò)品管圈解決配膳存在問(wèn)題，有效地提高了患者的滿(mǎn)意度，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供給。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)治療方面陸續(xù)推出許多共識(shí)、指南，如：《成人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》［13］、《晚期慢性腎病營(yíng)養(yǎng)治療（2018 版）》［14］等，這不僅推動(dòng)了營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展，也帶動(dòng)了臨床營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)，一線(xiàn)的臨床工作者也在學(xué)習(xí)中收益［8］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院各種常規(guī)膳食和治療膳食的掌握和了解程度越好就越有利于患者的膳食管理，促進(jìn)患者健康，從而減少患者住院天數(shù)，減輕患者及家屬醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，全面提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力。在本次研究中2 名營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)師和40 名負(fù)責(zé)所在科室護(hù)師是重要的中心紐帶，她們首先要完成自己原有的本職工作，還向科室其他醫(yī)護(hù)人員宣傳醫(yī)院膳食的知識(shí)，起到以點(diǎn)帶面的作用；另一方面又收集患者或家屬對(duì)醫(yī)院膳食的建議和意見(jiàn)，對(duì)他們予以耐心地解釋及解決相關(guān)問(wèn)題；同時(shí)還負(fù)責(zé)所有問(wèn)卷的發(fā)放、調(diào)查和收集。此次品管圈活動(dòng)中，充分調(diào)動(dòng)了圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，為護(hù)士的綜合能力鍛煉提供了實(shí)踐平臺(tái)，并且提高了其責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感和價(jià)值感。在活動(dòng)中也增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析對(duì)策、解決問(wèn)題的能力，讓臨床護(hù)士參與到醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科的管理中，提升其自我實(shí)現(xiàn)的價(jià)值，與湯靜［15］的研究一致。

綜上所述，品管圈活動(dòng)能有效提高患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院膳食的認(rèn)知度的管理方法，也能調(diào)動(dòng)圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，為參與人員的綜合能力鍛煉提供了實(shí)踐平臺(tái)，并且提高了其責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感和價(jià)值感，從而使臨床營(yíng)養(yǎng)水平持續(xù)穩(wěn)定提升，這種管理方式值得在醫(yī)院其他管理領(lǐng)域中推廣。