李小化 范江華

1海陽市人民醫(yī)院中醫(yī)眼科 265100；2海陽市人民醫(yī)院門診部預防保健科 265100

青光眼為眼科常見慢性眼病，其以持續(xù)性眼壓高、視野缺損為臨床特征，不及時予以有效治療可進展為不可逆性視功能障礙，甚至失明［1］。目前臨床常采用降眼壓、縮瞳等藥物治療及外科手術控制眼壓，但單純的降眼壓對視神經(jīng)的保護作用有限，遠期療效仍不理想［2］。中醫(yī)認為青光眼歸屬于“青風內(nèi)障”，與肝、脾關系密切，且國內(nèi)有少量研究顯示［3］，平肝健脾湯能調(diào)節(jié)患者眼壓，提升治療有效率，且具有較高的安全性，但均未探討其作用機制。既往研究表明，MMP-2/TIMP-2 平衡調(diào)節(jié)在青光眼的發(fā)病、進展中具有重要地位［4］。為此，本研究探討平肝健脾湯治療青光眼的療效及對房水中MMP-2、TIMP-2水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 年1 月本院收治的126 例（131 眼）青光眼患者為研究對象，納入標準：符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014 年）》［5］中原發(fā)性青光眼診斷標準；參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］診斷為肝郁氣滯證；房角為開角；患者自愿參與且對本研究內(nèi)容知曉；排除標準：近1個月內(nèi)使用β-受體阻滯藥及1 周內(nèi)使用膽堿能抑制劑、碳酸酐酶抑制劑治療者；有眼科手術史；繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障及其他視神經(jīng)損傷疾病；合并心肝腎等臟器嚴重功能障礙或急慢性感染疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組，對照組63例（65眼），男35例（36眼），女28（29眼），年齡（61.5±6.3）歲（51～68歲），病程（15.6±3.2）年（2～24年），眼壓（21.5±6.9）mmHg（18.2～24.6 mmHg）；觀察組63例（66眼），男36 例（38 眼），女27（28 眼），年齡（62.4±6.5）歲（48～70 歲），病程（16.1±4.0）年（1～26年），眼壓（22.0±6.8）mmHg（19.0～24.9 mmHg）。兩組患者性別、年齡、病程、眼壓等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 對照組患者行常規(guī)西醫(yī)藥物治療，鹽酸卡替洛爾滴眼液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H10970025）滴眼，1滴/次，2次/d；眼壓較高者則加用醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司）口服，25 mg/次，2 次/d，20% 甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20003300）靜脈滴注，250 ml/次，2 次/d，連續(xù)治療 8 周；觀察組在對照組的基礎上加用自擬平肝健脾湯，組方為：石決明20 g，澤瀉、菊花各12 g，桂枝、陳皮各10 g，柴胡、白術、豬苓各8 g，茯苓12 g。1劑/d，每劑早晚分兩次水煎服用，連續(xù)服用4周為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標 （1）眼壓：記錄兩組患者治療前及治療后2、4、8 周眼壓，使用儀器為英國Keeler 公司生產(chǎn)的Goldmann 眼壓計，每次于當天8∶30、11∶00、16∶00 測量，取均值；（2）視野缺損情況：分別于治療前和治療后8 周采用全自動視野計（德國蔡司公司生產(chǎn)，型號Humphrey750i）測量患者視野缺損，并使用AGIS（Advanced Glaucoma Intervention Study）評分［7］評價 視野缺損程度，評分 0～20分，分值越高表明視野缺損越嚴重；（3）房水指標檢測：分別于治療前和治療8 周后采集患者房水標本，采用一次性注射器穿刺透明角膜緣，至前房后抽取房水0.1 ml 于離心中，5 000 r/min 離心10 min 后取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測樣品中MMP-2、TIMP-2 水平，檢測試劑盒購自美國R&D公司。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS22.0 進行分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后眼壓變化比較 治療前兩組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨治療時間延長，兩組患者眼壓均降低（F=5.862，P=0.017），兩組組間眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.881，P=0.040），且兩組眼壓組間、時點間交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.841，P=0.026），見表1。

表1 兩組患者治療后眼壓變化比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者治療后眼壓變化比較（±s，mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組觀察組眼65 66治療前21.52±6.94 22.04±6.83治療后2周20.16±5.49 19.82±5.20治療后4周18.75±5.16 17.29±4.88治療后8周17.21±4.28 15.07±4.31

2.2 兩組患者治療前后視野缺損情況比較 治療前兩組患者AGIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后8周兩組AGIS評分均較治療前顯著降低（均P＜0.05），治療后8 周觀察組AGIS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后AGIS評分變化比較（±s，分）

表2 兩組治療前后AGIS評分變化比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值眼65 66治療前6.65±1.52 6.67±1.55 0.726 0.503治療后8周6.01±1.44a 5.84±1.20a 5.712 0.014

2.3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2 表達水平變化比較 治療前兩組房水MMP-2、TIMP-2 及MMP-2/TIMP-2比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后8周兩組房水MMP-2、TIMP-2及MMP-2/TIMP-2較治療前均顯著降低（均P＜0.05），且治療后8 周兩組房水MMP-2、TIMP-2及MMP-2/TIMP-2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2表達水平變化比較（±s）

表3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2表達水平變化比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值眼65 66 MMP-2（μg/L）治療前34.59±7.72 35.16±7.48 0.975 0.229治療后8周26.75±5.62a 21.09±5.04a 6.267＜0.001 TIMP-2（μg/L）治療前46.39±15.72 46.45±16.13 1.062 0.726治療后8周29.46±6.57a 22.15±5.82a 5.943 0.016 MMP-2/TIMP-2治療前1.68±0.72 1.70±0.69 0.816 0.295治療后8周0.91±0.05a 0.96±0.03a 4.168 0.038

3 討 論

青光眼為不可逆的致盲性疾病，流行病學統(tǒng)計顯示，青光眼為全球第二大致盲眼病，我國約有940 萬青光眼病例［8］。青光眼發(fā)病機制復雜，其病情隱匿、進展緩慢，多數(shù)患者就診時已產(chǎn)生不可逆視功能損害，極大地影響了患者生活質(zhì)量。西醫(yī)降眼壓藥物治療是目前治療青光眼常用方式，但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，約1/3 的青光眼患者眼壓控制在正常范圍內(nèi)后仍存在視功能持續(xù)性損傷［9］。中醫(yī)辨證治療青光眼不僅能有效穩(wěn)定眼壓，還能保護視神經(jīng)和遏制視神經(jīng)進展性損害。為此，本研究從中醫(yī)理論自擬方劑治療青光眼，取得了較好的效果。

青光眼患者常伴眼球脹痛、頭痛等癥，屬“青風內(nèi)障”范疇?！端鲉枴そ疳t(yī)真言論》說“東方色青，入通于肝，開竅與目”。現(xiàn)代中醫(yī)學認為青光眼責之臟腑責之于肝、脾、腎，其中與肝臟最為密切。根據(jù)文獻報道及筆者臨床經(jīng)驗，肝郁氣滯為青光眼的主要病機，患者情志不舒致肝疏泄不暢，肝郁氣滯，久而化火擾于目，從而導致患者目中脈絡受阻，氣血運行不暢而出現(xiàn)眼脹、視力模糊。故青光眼應以疏肝解郁為主，并輔以健脾祛濕之法。李欣等［10］發(fā)現(xiàn)應用補腎疏肝方劑治療肝郁氣滯證青光眼能有效降低眼壓，并能有效保護視功能。并有研究發(fā)現(xiàn)，平肝健脾湯降眼壓效果優(yōu)于單純西藥治療，且安全性更高［11］。本研究以平肝健脾湯治療青光眼，結(jié)果顯示，隨著治療時間延長兩組患者眼壓降低（P＜0.05），兩組眼壓組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組眼壓組間、時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示平肝健脾湯治療青光眼降眼壓效率更高，降壓效果更好，與文獻報道結(jié)果基本一致［11］。并且本研究發(fā)現(xiàn)，治療后8 周兩組AGIS 評分均較治療前呈顯著降低（均P＜0.05），治療后8 周觀察組AGIS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示平肝健脾湯除能有效降眼壓外，還能保護視神經(jīng)功能，阻止視野進展性損傷。本研究自擬平肝健脾湯組方中石決明為君藥，入肝、腎經(jīng)，具有平肝潛陽、清熱除煩功效；澤瀉、菊花為臣藥，歸肝腎經(jīng)，疏散風熱、清肝明目、清濕熱；并佐以桂枝、陳皮，理氣健脾；柴胡、白術、豬苓、茯苓為使藥，疏肝益氣、滲濕健脾；諸藥合用共奏疏肝解郁、降火理氣之功效?，F(xiàn)代中藥藥理學證實，石決明富含硫酸鈣及多種氨基酸、微量元素，具良好的降壓、抗視網(wǎng)膜過氧化作用［12-13］。而澤瀉、菊花等藥具有較好的抗壓、抑制炎癥反應、抗氧化作用，能有效降低眼壓，保護視神經(jīng)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，MMP-2/TIMP-2 調(diào)節(jié)失衡是青光眼發(fā)病與進展的重要機制，并參與了視神經(jīng)損害進展［14］。MMP-2 由成纖細胞、內(nèi)皮細胞等分泌，被激活后可參與血管新生、炎癥浸潤等多種病理生理反應［15］；而TIMP-2 為MMP-2 的天然組織抑制因子，能水解MMP-2 而阻滯其生理反應。MMP-2/TIMP-2 動態(tài)平衡能影響睫狀肌細胞及小梁細胞外基質(zhì)部分的降解，對虹膜-睫狀體途徑房水循環(huán)產(chǎn)生阻力，引起眼壓增高［16］。馬雄雄等［17］研究顯示，青光眼患者房水MMP-2/TIMP-2 存在嚴重失衡。并有研究通過注射腦蛋白水解物來達到降低青光眼TIMP-2 水平，從而調(diào)節(jié)MMP-2/TIMP-2 平衡，減輕視神經(jīng)功能損害［18］。本研究應用平肝健脾湯治療青光眼，結(jié)果顯示，治療后8 周兩組房水MMP-2、TIMP-2 及 MMP-2/TIMP-2 均較治療前顯著降低（均P＜0.05），且治療后 8 周兩組房水 MMP-2、TIMP-2 及MMP-2/TIMP-2 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。提示平肝健脾湯可能通過調(diào)節(jié)青光眼患者房水MMP-2/TIMP-2 系統(tǒng)平衡保護視神經(jīng)功能。當然，其具體作用機制仍有待動物實驗加以證實。

綜上所述，平肝健脾湯能有效降低眼壓，改善視野缺損，保護視神經(jīng)功能，調(diào)控MMP-2/TIMP-2 失衡可能是其對青光眼視神經(jīng)的保護機制之一。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。