李小化 范江華
1海陽市人民醫(yī)院中醫(yī)眼科 265100;2海陽市人民醫(yī)院門診部預防保健科 265100
青光眼為眼科常見慢性眼病,其以持續(xù)性眼壓高、視野缺損為臨床特征,不及時予以有效治療可進展為不可逆性視功能障礙,甚至失明[1]。目前臨床常采用降眼壓、縮瞳等藥物治療及外科手術控制眼壓,但單純的降眼壓對視神經(jīng)的保護作用有限,遠期療效仍不理想[2]。中醫(yī)認為青光眼歸屬于“青風內(nèi)障”,與肝、脾關系密切,且國內(nèi)有少量研究顯示[3],平肝健脾湯能調(diào)節(jié)患者眼壓,提升治療有效率,且具有較高的安全性,但均未探討其作用機制。既往研究表明,MMP-2/TIMP-2 平衡調(diào)節(jié)在青光眼的發(fā)病、進展中具有重要地位[4]。為此,本研究探討平肝健脾湯治療青光眼的療效及對房水中MMP-2、TIMP-2水平的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 年1 月本院收治的126 例(131 眼)青光眼患者為研究對象,納入標準:符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014 年)》[5]中原發(fā)性青光眼診斷標準;參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]診斷為肝郁氣滯證;房角為開角;患者自愿參與且對本研究內(nèi)容知曉;排除標準:近1個月內(nèi)使用β-受體阻滯藥及1 周內(nèi)使用膽堿能抑制劑、碳酸酐酶抑制劑治療者;有眼科手術史;繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障及其他視神經(jīng)損傷疾病;合并心肝腎等臟器嚴重功能障礙或急慢性感染疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批,采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組,對照組63例(65眼),男35例(36眼),女28(29眼),年齡(61.5±6.3)歲(51~68歲),病程(15.6±3.2)年(2~24年),眼壓(21.5±6.9)mmHg(18.2~24.6 mmHg);觀察組63例(66眼),男36 例(38 眼),女27(28 眼),年齡(62.4±6.5)歲(48~70 歲),病程(16.1±4.0)年(1~26年),眼壓(22.0±6.8)mmHg(19.0~24.9 mmHg)。兩組患者性別、年齡、病程、眼壓等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具可比性。
1.2 方法 對照組患者行常規(guī)西醫(yī)藥物治療,鹽酸卡替洛爾滴眼液(中國大冢制藥有限公司,國藥準字H10970025)滴眼,1滴/次,2次/d;眼壓較高者則加用醋甲唑胺片(杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司)口服,25 mg/次,2 次/d,20% 甘露醇(上海百特醫(yī)療用品有限公司,國藥準字H20003300)靜脈滴注,250 ml/次,2 次/d,連續(xù)治療 8 周;觀察組在對照組的基礎上加用自擬平肝健脾湯,組方為:石決明20 g,澤瀉、菊花各12 g,桂枝、陳皮各10 g,柴胡、白術、豬苓各8 g,茯苓12 g。1劑/d,每劑早晚分兩次水煎服用,連續(xù)服用4周為1個療程,治療2個療程。
1.3 觀察指標 (1)眼壓:記錄兩組患者治療前及治療后2、4、8 周眼壓,使用儀器為英國Keeler 公司生產(chǎn)的Goldmann 眼壓計,每次于當天8∶30、11∶00、16∶00 測量,取均值;(2)視野缺損情況:分別于治療前和治療后8 周采用全自動視野計(德國蔡司公司生產(chǎn),型號Humphrey750i)測量患者視野缺損,并使用AGIS(Advanced Glaucoma Intervention Study)評分[7]評價 視野缺損程度,評分 0~20分,分值越高表明視野缺損越嚴重;(3)房水指標檢測:分別于治療前和治療8 周后采集患者房水標本,采用一次性注射器穿刺透明角膜緣,至前房后抽取房水0.1 ml 于離心中,5 000 r/min 離心10 min 后取上清液,采用酶聯(lián)免疫法檢測樣品中MMP-2、TIMP-2 水平,檢測試劑盒購自美國R&D公司。
1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS22.0 進行分析,計量資料以均值±標準差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,重復測量資料采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者治療前后眼壓變化比較 治療前兩組患者眼壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),隨治療時間延長,兩組患者眼壓均降低(F=5.862,P=0.017),兩組組間眼壓比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=4.881,P=0.040),且兩組眼壓組間、時點間交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=5.841,P=0.026),見表1。
表1 兩組患者治療后眼壓變化比較(±s,mmHg)
表1 兩組患者治療后眼壓變化比較(±s,mmHg)
注:1 mmHg=0.133 kPa
組別對照組觀察組眼65 66治療前21.52±6.94 22.04±6.83治療后2周20.16±5.49 19.82±5.20治療后4周18.75±5.16 17.29±4.88治療后8周17.21±4.28 15.07±4.31
2.2 兩組患者治療前后視野缺損情況比較 治療前兩組患者AGIS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后8周兩組AGIS評分均較治療前顯著降低(均P<0.05),治療后8 周觀察組AGIS 評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組治療前后AGIS評分變化比較(±s,分)
表2 兩組治療前后AGIS評分變化比較(±s,分)
注:與治療前比較,aP<0.05
組別對照組觀察組t值P值眼65 66治療前6.65±1.52 6.67±1.55 0.726 0.503治療后8周6.01±1.44a 5.84±1.20a 5.712 0.014
2.3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2 表達水平變化比較 治療前兩組房水MMP-2、TIMP-2 及MMP-2/TIMP-2比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),治療后8周兩組房水MMP-2、TIMP-2及MMP-2/TIMP-2較治療前均顯著降低(均P<0.05),且治療后8 周兩組房水MMP-2、TIMP-2及MMP-2/TIMP-2比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2表達水平變化比較(±s)
表3 兩組患者治療前后房水MMP-2、TIMP-2表達水平變化比較(±s)
注:與治療前比較,aP<0.05
組別對照組觀察組t值P值眼65 66 MMP-2(μg/L)治療前34.59±7.72 35.16±7.48 0.975 0.229治療后8周26.75±5.62a 21.09±5.04a 6.267<0.001 TIMP-2(μg/L)治療前46.39±15.72 46.45±16.13 1.062 0.726治療后8周29.46±6.57a 22.15±5.82a 5.943 0.016 MMP-2/TIMP-2治療前1.68±0.72 1.70±0.69 0.816 0.295治療后8周0.91±0.05a 0.96±0.03a 4.168 0.038
青光眼為不可逆的致盲性疾病,流行病學統(tǒng)計顯示,青光眼為全球第二大致盲眼病,我國約有940 萬青光眼病例[8]。青光眼發(fā)病機制復雜,其病情隱匿、進展緩慢,多數(shù)患者就診時已產(chǎn)生不可逆視功能損害,極大地影響了患者生活質(zhì)量。西醫(yī)降眼壓藥物治療是目前治療青光眼常用方式,但有臨床研究發(fā)現(xiàn),約1/3 的青光眼患者眼壓控制在正常范圍內(nèi)后仍存在視功能持續(xù)性損傷[9]。中醫(yī)辨證治療青光眼不僅能有效穩(wěn)定眼壓,還能保護視神經(jīng)和遏制視神經(jīng)進展性損害。為此,本研究從中醫(yī)理論自擬方劑治療青光眼,取得了較好的效果。
青光眼患者常伴眼球脹痛、頭痛等癥,屬“青風內(nèi)障”范疇?!端鲉枴そ疳t(yī)真言論》說“東方色青,入通于肝,開竅與目”。現(xiàn)代中醫(yī)學認為青光眼責之臟腑責之于肝、脾、腎,其中與肝臟最為密切。根據(jù)文獻報道及筆者臨床經(jīng)驗,肝郁氣滯為青光眼的主要病機,患者情志不舒致肝疏泄不暢,肝郁氣滯,久而化火擾于目,從而導致患者目中脈絡受阻,氣血運行不暢而出現(xiàn)眼脹、視力模糊。故青光眼應以疏肝解郁為主,并輔以健脾祛濕之法。李欣等[10]發(fā)現(xiàn)應用補腎疏肝方劑治療肝郁氣滯證青光眼能有效降低眼壓,并能有效保護視功能。并有研究發(fā)現(xiàn),平肝健脾湯降眼壓效果優(yōu)于單純西藥治療,且安全性更高[11]。本研究以平肝健脾湯治療青光眼,結(jié)果顯示,隨著治療時間延長兩組患者眼壓降低(P<0.05),兩組眼壓組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且兩組眼壓組間、時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示平肝健脾湯治療青光眼降眼壓效率更高,降壓效果更好,與文獻報道結(jié)果基本一致[11]。并且本研究發(fā)現(xiàn),治療后8 周兩組AGIS 評分均較治療前呈顯著降低(均P<0.05),治療后8 周觀察組AGIS 評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示平肝健脾湯除能有效降眼壓外,還能保護視神經(jīng)功能,阻止視野進展性損傷。本研究自擬平肝健脾湯組方中石決明為君藥,入肝、腎經(jīng),具有平肝潛陽、清熱除煩功效;澤瀉、菊花為臣藥,歸肝腎經(jīng),疏散風熱、清肝明目、清濕熱;并佐以桂枝、陳皮,理氣健脾;柴胡、白術、豬苓、茯苓為使藥,疏肝益氣、滲濕健脾;諸藥合用共奏疏肝解郁、降火理氣之功效?,F(xiàn)代中藥藥理學證實,石決明富含硫酸鈣及多種氨基酸、微量元素,具良好的降壓、抗視網(wǎng)膜過氧化作用[12-13]。而澤瀉、菊花等藥具有較好的抗壓、抑制炎癥反應、抗氧化作用,能有效降低眼壓,保護視神經(jīng)。
近年來研究發(fā)現(xiàn),MMP-2/TIMP-2 調(diào)節(jié)失衡是青光眼發(fā)病與進展的重要機制,并參與了視神經(jīng)損害進展[14]。MMP-2 由成纖細胞、內(nèi)皮細胞等分泌,被激活后可參與血管新生、炎癥浸潤等多種病理生理反應[15];而TIMP-2 為MMP-2 的天然組織抑制因子,能水解MMP-2 而阻滯其生理反應。MMP-2/TIMP-2 動態(tài)平衡能影響睫狀肌細胞及小梁細胞外基質(zhì)部分的降解,對虹膜-睫狀體途徑房水循環(huán)產(chǎn)生阻力,引起眼壓增高[16]。馬雄雄等[17]研究顯示,青光眼患者房水MMP-2/TIMP-2 存在嚴重失衡。并有研究通過注射腦蛋白水解物來達到降低青光眼TIMP-2 水平,從而調(diào)節(jié)MMP-2/TIMP-2 平衡,減輕視神經(jīng)功能損害[18]。本研究應用平肝健脾湯治療青光眼,結(jié)果顯示,治療后8 周兩組房水MMP-2、TIMP-2 及 MMP-2/TIMP-2 均較治療前顯著降低(均P<0.05),且治療后 8 周兩組房水 MMP-2、TIMP-2 及MMP-2/TIMP-2 比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示平肝健脾湯可能通過調(diào)節(jié)青光眼患者房水MMP-2/TIMP-2 系統(tǒng)平衡保護視神經(jīng)功能。當然,其具體作用機制仍有待動物實驗加以證實。
綜上所述,平肝健脾湯能有效降低眼壓,改善視野缺損,保護視神經(jīng)功能,調(diào)控MMP-2/TIMP-2 失衡可能是其對青光眼視神經(jīng)的保護機制之一。
利益沖突:作者已申明文章無相關利益沖突。