唐燦銳 張?jiān)薀?黃東博 李世淵 譚建基

羅定市人民醫(yī)院骨科 527200

無(wú)神經(jīng)損傷型胸腰椎爆裂骨折是一種脊柱高能創(chuàng)傷［1］。單純椎弓根螺釘內(nèi)固定可恢復(fù)椎體高度，但矯正丟失率高，可能導(dǎo)致腰背后凸畸形［2］。傷椎植骨聯(lián)合傷椎置釘、椎弓根釘內(nèi)固定應(yīng)用越來(lái)越廣泛，均顯著降低術(shù)后椎體矯正丟失率，其中傷椎置釘與傷椎植骨矯正丟失率更低，操作簡(jiǎn)便［3］。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、改善預(yù)后、加速康復(fù)，達(dá)到相同的椎體復(fù)位效果［4］。因此，本研究選取2016 年6 月至2018 年5 月75 例無(wú)神經(jīng)損傷型胸腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2018 年5 月本院收治的無(wú)神經(jīng)損傷型胸腰椎爆裂骨折患者75 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為 A 組、B 組、C 組，各 25 例。A 組男20 例，女5 例；年齡范圍23～57 歲，年齡（38.56±4.38）歲；意外墜落 13 例，車禍 12 例；T112 例，T1212 例，L110 例，L21 例；AO 分型 ：A1，21 例 ，A3，113 例，A3，35 例 ，B1，26 例 。B 組 男18 例，女7 例；年齡范圍20～59 歲，年齡（38.59±4.40）歲；意外墜落 15 例，車禍 10 例；T115 例，T126 例，L112 例，L22 例；AO 分型 ：A1，23 例 ，A3，110 例，A3，38 例 ，B1，24 例 。C 組 男19 例，女6 例；年齡范圍19～60 歲，年齡（38.60±4.51）歲；意外墜落 13 例，車禍 12 例；T114 例，T127 例，L112 例，L22 例；AO 分型：A1，24 例，A3，19 例，A3，37 例，B1，25 例。3 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎背部疼痛，腰背活動(dòng)受限，查體胸腰椎后凸畸形，明顯壓痛和叩擊痛，未出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)癥狀，損傷平面下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)反射正常［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折；⑵椎管內(nèi)無(wú)狹窄，患者無(wú)神經(jīng)損傷；⑶既往無(wú)腰椎創(chuàng)傷史；⑷經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象對(duì)該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有骨質(zhì)疏松；⑵多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折；⑶合并其他臟器受損。

1.2 治療方法 A 組：麻醉滿意后，患者取俯臥位，胸腰部墊縱向長(zhǎng)枕以保持腰腹懸空。注意將傷椎置于手術(shù)床折床位置上，C 臂透視下緩慢折床，使胸腰椎以傷椎為中心緩慢過(guò)伸，利用折床進(jìn)行骨折扇形復(fù)位。然后用C 臂機(jī)透視定位傷椎及傷椎上下椎弓根，并在體表做好標(biāo)記。然后在C 臂透視引導(dǎo)下用套管針穿刺傷椎上下椎體椎弓根，完成套管針穿刺后拔出管芯，置入導(dǎo)絲。在穿刺點(diǎn)作1.0～1.5 cm 手術(shù)切口，由細(xì)至粗逐級(jí)置入擴(kuò)張管擴(kuò)開椎旁肌，安放好工作通道。在C 臂引導(dǎo)及導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空心椎弓根螺釘。將鈦棒沿預(yù)設(shè)的弧形軌跡穿過(guò)皮膚，置入上下椎弓根釘尾，用撐開工具進(jìn)行縱向撐開，透視復(fù)位滿意后擰緊椎弓根釘尾固定螺帽，鎖定椎弓根釘棒連接。沖洗后縫合傷口。

B 組：A 組同樣方法進(jìn)行傷椎上下椎弓根螺釘內(nèi)固定，并進(jìn)行傷椎經(jīng)皮椎弓根穿刺，用經(jīng)皮螺釘擴(kuò)開椎弓根穿刺通道后，置入植骨漏斗，植入異體骨8 g（單側(cè)椎弓根4 g）。同樣方法進(jìn)行鈦棒固定。

C 組：經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定方法同A 組，同樣方法進(jìn)行傷椎置釘及鈦棒固定。

所有患者術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24～48 h 應(yīng)用抗生素，1～2 d拔出引流管，3～4周下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3 組神經(jīng)功能ASIA 分級(jí)（A 級(jí)：完全受損，骶區(qū)無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能；B 級(jí)：不完全受損，神經(jīng)平面以下感覺(jué)功能大于運(yùn)動(dòng)功能；C 級(jí)：不完全受損，神經(jīng)平面以下運(yùn)動(dòng)功能大于一半關(guān)鍵肌的肌力＜3 級(jí)；D 級(jí)：不完全受損，神經(jīng)平面以下運(yùn)動(dòng)功能大于一半關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)；E 級(jí)：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)前、術(shù)后2周及2年疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分（滿分10分，分值越低疼痛越輕；0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕微疼痛可忍受，4～6 分影響睡眠可忍受，7～10 分疼痛明顯難以忍受）、日本矯正外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分（主觀癥狀9 分，臨床體征6 分，日?；顒?dòng)受限度14 分，總分29 分）、Cobb 角（矢狀位X線測(cè)量傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板的夾角）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用（-x±s）表示，多組間及組內(nèi)多個(gè)時(shí)間段的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；樣本計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組神經(jīng)功能ASIA 分級(jí)比較 術(shù)前，3 組神經(jīng)功能ASIA 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，B 組神經(jīng)功能AISA 分級(jí)改善程度優(yōu)于C 組，C 組改善程度優(yōu)于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2 3組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（-x±s）

表1 3組神經(jīng)功能ASIA分級(jí)比較[n=25，n（%）]

2.2 3 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 B 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于C 組，C 組高于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3 組術(shù)前、術(shù)后 2 周及 2 年 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb 角比較 術(shù)前，3 組 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb 角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后2周及2年，B組JOA評(píng)分均高于 C 組，C 組均高于 A 組；B 組 VAS 評(píng)分和 Cobb 角均低于C 組，C 組均低于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。組間、不同時(shí)間 3 組患者 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb角具有交互作用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3～5。

表5 3組Cobb角比較（-x±s）

表4 3組JOA評(píng)分比較（-x±s）

表3 3組VAS評(píng)分比較（-x±s）

3 討 論

早期微創(chuàng)手術(shù)主要采用傷椎臨近節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相類似，該術(shù)式也存在術(shù)后矯正度丟失的問(wèn)題，生物力學(xué)穩(wěn)定性受到質(zhì)疑［5］。而近年來(lái)，無(wú)神經(jīng)損傷型胸腰椎爆裂骨折治療的目標(biāo)在于恢復(fù)脊柱正常的序列，維持脊柱的解剖學(xué)和生理學(xué)穩(wěn)定，防止畸形、慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損傷［6］。目前爆裂骨折的分型尚不能詳細(xì)描述，胸腰椎爆裂骨折為上終板破裂，較少合并下終板骨折，椎弓根完整，極少破裂。上終板鄰近椎弓根，通過(guò)椎弓根對(duì)上終板進(jìn)行撬撥復(fù)位。椎弓根螺釘置入矯正脊柱的畸形，恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的開放性內(nèi)固定手術(shù)出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能遺留腰背部無(wú)力和疼痛等癥狀［7］。

微創(chuàng)傷椎植骨十分必要，后路節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定恢復(fù)傷錐的高度和正常的脊柱曲度，但是由于骨小梁受損，傷椎內(nèi)骨質(zhì)缺失導(dǎo)致椎體空殼，存在矯正和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)傷椎植骨避免復(fù)位后的空殼效應(yīng)，重建椎體的結(jié)構(gòu)［8］。研究發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘未植骨的患者脊柱矯正存在明顯丟失。微創(chuàng)傷椎植骨在于維持椎弓根和關(guān)節(jié)突的連續(xù)性，植入松質(zhì)骨填充撐開的復(fù)位間隙，促進(jìn)骨融合，增加骨密度和強(qiáng)度［9］。

傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)手術(shù)選擇肌間隙進(jìn)入，鈍性分離潛在的間隙，避免肌肉起止點(diǎn)和持續(xù)牽拉，不會(huì)損傷腰部神經(jīng)，減少椎旁機(jī)械性損傷和神經(jīng)性損傷。經(jīng)皮下置入連接棒，切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)較快，較傳統(tǒng)開放手術(shù)準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少。椎弓根螺釘和自動(dòng)撐開器為經(jīng)皮椎弓根復(fù)位提供便利，軸向撐開不僅有助于恢復(fù)傷椎的前緣高度和脊柱生理曲度，牽張后縱韌帶及纖維環(huán)有助于復(fù)位椎管內(nèi)骨折和椎間隙高度，減少椎管狹窄和椎間盤疼痛的發(fā)生［10］。由于椎弓根釘?shù)辣诖植冢岸擞泄歉?，擰釘時(shí)阻力明顯；但是在傷椎進(jìn)釘時(shí)椎體骨折釘?shù)狼岸藷o(wú)骨感，阻力不均勻，因此置釘時(shí)不宜過(guò)深，需要在C 形臂X 線機(jī)透視后調(diào)整進(jìn)針的深度。麻醉時(shí)選擇全身麻醉，松弛肌肉有利于復(fù)位［11-13］。俯臥位腹部懸空，利用重力復(fù)位。擰釘時(shí)向腹側(cè)擠壓使傷椎前縱韌帶、腰大肌等伸展，恢復(fù)椎體前緣的高度，向前擠壓牽動(dòng)后縱韌帶，復(fù)位突入椎管內(nèi)的骨折［14-16］。椎弓根螺釘置入僅在骨折早期固定支撐，但是脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性取決于生物學(xué)特性。

綜上所述，傷椎植骨聯(lián)合臨近節(jié)段經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷型胸腰椎爆裂骨折的臨床效果較好，可明顯改善患者神經(jīng)功能，明顯減輕患者疼痛程度，矯正脊柱后凸的畸形，遠(yuǎn)期矯正丟失較少，但術(shù)中出血量較多。