張衛(wèi)東 邱月 劉倩 楊伏猛

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院檢驗科 222006

胱抑素C（cystatin C，Cys C）是由 120 個氨基酸殘基組成的一種堿性非糖基化蛋白，由人體所有的有核細(xì)胞所生成，能夠自由通過腎小球濾過且全部被近曲小管重吸收，是評估腎功能損傷的敏感指標(biāo)［1-2］。有研究顯示：Cys C 與急性腎損傷、慢性腎臟疾病等均有密切關(guān)系，且能夠比血清尿素、肌酐更早期反映腎功能的改變［3-5］。參考區(qū)間作為實驗室結(jié)果的重要組成部分，是判斷各項指標(biāo)是否正常的重要依據(jù)［6］，且國際臨床化學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（IFCC）早在1986 年就提出實驗室建立生物參考區(qū)間的建議，但是由于當(dāng)時實驗室條件受限、成本支出較高等因素，未能在實驗室中廣泛推行［7］。目前，不同實驗室間所引用的參考區(qū)間來源存在一定差異，當(dāng)前實驗室主要引用了衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床檢驗操作規(guī)程、試劑盒自帶的說明書等提供的參考區(qū)間，導(dǎo)致不同實驗室的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，且未形成一致標(biāo)準(zhǔn)［8-9］?；谏鲜銮闆r，筆者認(rèn)為實驗室有必要結(jié)合區(qū)域人群特征和檢測方法學(xué)等因素，建立適宜的參考區(qū)間，以充分發(fā)揮Cys C的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用完全隨機化方法將2019 年9—10 月于本院健康體檢人員978 例納入本研究，男 486 例、女 492 例，年齡 20～79 歲。本研究根據(jù)CLSI C28-A3 文件［10］和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間第5 部分：血清尿素、肌酐》［11］確定分組依據(jù)，按性別分為男性組（20～79 歲）、女性組（20～79 歲）；再按年齡分為：20～59 歲男性、60～79 歲男性、20～59 歲女性、60～79 歲女性。根據(jù)各組數(shù)據(jù)是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，進行合并或分組建立其參考區(qū)間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡分布20～79歲，血壓≤139/89mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑵血液臨床生化指標(biāo)：肝功能、腎功能、血糖、血脂均處于正常參考區(qū)間；⑶無肝臟、腎臟、心腦血管等系統(tǒng)疾??；⑷無代謝性疾病；⑸尿液常規(guī)各項指標(biāo)均正常。

1.3 標(biāo)本采集 囑受檢者在采血前12 h 禁食（除水外，不得食入其他食物），采集清晨空腹靜脈血5 ml（不添加抗凝劑的血清管），并于2 h內(nèi)完成標(biāo)本的離心和血清分裝，排除有溶血、黃疸和乳糜的標(biāo)本，篩選出符合要求的標(biāo)本，置于-80℃條件下保存待檢。

1.4 儀器和試劑 貝克曼AU5821 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司），試劑均為其配套產(chǎn)品。檢測所需試劑：Cys C 檢測試劑盒（批號AUZ4025），檢測原理為顆粒增強散射免疫比濁法；生化多項質(zhì)控品（批號M607702、M607703）。實驗室相關(guān)儀器均按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行維護和保養(yǎng)，確保檢測系統(tǒng)分析性能符合要求。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

1.5.1 離群值檢驗［12］采用Dixon 法進行離群值的檢驗，將全部數(shù)據(jù)進行排序，把疑似的離群數(shù)據(jù)與其相鄰數(shù)據(jù)之差（D）除以全距（R），如果比值≥1/3，則確定為離群值，并將其剔除。重復(fù)上述步驟，直到全部離群值被剔除。

1.5.2 參考區(qū)間分組或合并的判斷 根據(jù)CLSI C28-A3文件［10］和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》［13］中建議的方法，采用Z檢驗方法進行統(tǒng)計處理，Z檢驗計算公式為分別是兩組的均值，s1和s2分別是兩組的標(biāo)準(zhǔn)差，n1和n2分別是兩組的樣本量。

1.5.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法檢驗其是否符合正態(tài)分布，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，以P＜0.05 表示研究結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清Cys C 的檢測結(jié)果在性別方面的分布情況本研究顯示：本地區(qū)健康成人血清Cys C 的結(jié)果分布性別上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.88，Z*=6.06，P＜0.05），且成年男性血清Cys C 的檢測結(jié)果顯著高于成年女性。因此，血清Cys C的參考區(qū)間的建立需要依據(jù)性別進行分組，見表1。

2.2 血清Cys C 的檢測結(jié)果在年齡方面的分布情況本研究結(jié)果顯示：本地區(qū)健康成年男性血清Cys C 的檢測結(jié)果在年齡方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=13.38，Z*=4.27，P＜0.05）；同時，本地區(qū)健康成年女性血清Cys C 的檢測結(jié)果在年齡方面的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=13.83，Z*=4.30，P＜0.05）。因此，血清Cys C 的參考區(qū)間的建立需要依據(jù)年齡進行分組，見表2。

表2 相同性別、不同年齡組血清Cys C水平的Z檢驗結(jié)果

表1 不同性別血清Cys C水平的Z檢驗結(jié)果

2.3 健康成人血清Cys C 的參考區(qū)間 綜合上述研究結(jié)果，本研究顯示：本地區(qū)健康成人Cys C 檢測結(jié)果的分布在性別、年齡方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，因此需要根據(jù)性別和年齡的不同分別建立其參考區(qū)間，且Cys C 的檢測結(jié)果呈偏態(tài)分布，故取雙側(cè)95%（P2.5～P97.5）建立參考區(qū)間。本研究應(yīng)用顆粒增強散射免疫比濁法建立的健康成人血清Cys C的參考區(qū)間為：20～59歲男性0.61～1.01 mg/L，60～79歲男性 0.68～1.65 mg/L，20～59 歲女性 0.54～0.93 mg/L，60～79歲女性0.66～1.31 mg/L。見表3。

表3 健康成人血清Cys C檢測結(jié)果分布情況(mg/L)

3 討 論

Cys C 是一種廣泛分布于生物體中的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其體內(nèi)的濃度水平主要受腎小球濾過率影響，而不受炎癥、發(fā)熱、飲食等外因影響，因此是反映腎小球濾過率的一項敏感指標(biāo)［14］。參考區(qū)間是臨床醫(yī)生判斷人體指標(biāo)是否正常的度量依據(jù)，故實驗室需明確所提供的參考區(qū)間的適用性和局限性，以確保各項指標(biāo)被正確、合理地應(yīng)用［15］。但由于參考區(qū)間的建立受到多因素的影響，如設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、工作量大、成本高、經(jīng)濟效益不顯著等，且研究結(jié)果與人群分布、生活習(xí)性、地域差異等密切相關(guān)，進而導(dǎo)致不同實驗室間的參考區(qū)間存在不一致現(xiàn)象［16］。因此，結(jié)合本地區(qū)人群特征和實驗室的方法學(xué)特點，建立適宜的血清Cys C 的參考區(qū)間，對于臨床腎臟相關(guān)疾病的診斷與預(yù)后評估顯得至關(guān)重要。

本研究通過納入標(biāo)準(zhǔn)對參考個體進行了嚴(yán)格篩選，共有978 例體檢健康成人納入本研究。通過對研究對象血清Cys C 測定結(jié)果的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，健康成人血清Cys C 水平在性別上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且成年男性的血清Cys C 檢測結(jié)果顯著高于成年女性。胡勤辛等［17］針對50歲以上的中老年人Cys C的分布情況進行的研究也顯示：健康中老年人的血清Cys C 存在性別差異，且男性血清Cys C 濃度高于女性。殷明剛和余建洪［18］研究也證實：健康人群血清Cys C 的濃度分布存在明顯的性別差異。本研究與上述學(xué)者的研究基本一致，均表明男性與女性血清中Cys C的含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究又根據(jù)年齡進行了統(tǒng)計學(xué)分析，分析其是否在年齡方面存在統(tǒng)計學(xué)差異，且本研究顯示：健康成人血清Cys C 的濃度分布亦存在年齡上的差異，且隨著年齡的增長，血清Cys C 的水平存在上升的趨勢。劉長金等［19］研究也證實：血清Cys C的分布存在性別和年齡上的差異，且不論是男性或女性，其血清Cys C 的濃度均隨著年齡的增加而升高。

基于本研究結(jié)果，依據(jù)性別、年齡分組并應(yīng)用顆粒增強散射免疫比濁法建立的健康成人血清Cys C 的參考區(qū)間，分別為 20～59 歲男性 0.61～1.01 mg/L，60～79 歲男性 0.68～1.65 mg/L，20～59 歲女性 0.54～0.93 mg/L，60～79 歲女性0.66～1.31 mg/L。He M 等［20］也進行了健康成人 Cys C 的參考區(qū)間的單中心研究，該研究認(rèn)為健康成人血清Cys C 的水平在性別上的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其依據(jù)年齡分組建立的參考區(qū)間為 18～49 歲 0.73～1.17 mg/L，50～79 歲0.73～1.49 mg/L。Weinert LS等［21］將97名志愿者納入研究，其結(jié)果顯示：18～70歲健康成人血清Cys C的濃度不存在性別差異。上述結(jié)果與本研究存在一定差異，進一步分析其可能的原因是：⑴三者均為單中心研究，設(shè)計的研究對象均較為單一，且在人群特征、地域分布上存在一定差異；⑵可能存在一定的抽樣誤差，3項研究所納入的研究對象的數(shù)量存在顯著不同，其總體代表性有待深入研究；⑶方法學(xué)上的差異，不同的檢測系統(tǒng)之間，需要開展一系列比對試驗，進而確定兩者間是否具有一致性。此外，本研究還存在一定的局限性：本研究納入的研究對象數(shù)量雖然達(dá)到了最低要求（每組：n≥120），但仍需納入更多志愿者以增加總體的代表性；其二，本研究為單中心試驗，群體代表性有限。因此，今后的研究中，筆者將關(guān)注這方面存在的不足，使得研究結(jié)果更具有科學(xué)性和實用性。

綜上所述，本研究基于連云港地區(qū)人群以性別、年齡等特點分別建立了血清Cys C 的參考區(qū)間，與試劑說明書提供的單一參考區(qū)間相比，本參考區(qū)間更具有科學(xué)性和針對性，能夠為本地區(qū)人群的健康篩查以及腎臟相關(guān)疾病的輔助診斷、治療檢測等方面提供潛在的應(yīng)用價值。同時，從本研究結(jié)果可以看出實驗室自建參考區(qū)間的必要性，故建議實驗室結(jié)合自身檢測系統(tǒng)的方法學(xué)、人群分布情況等因素，建立臨床檢驗各指標(biāo)的生物參考區(qū)間，以期發(fā)揮其重要的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。