盧丹 天津海濱人民醫(yī)院 （天津 300283）

內(nèi)容提要： 慢性阻塞性肺疾病是一種由于長(zhǎng)期暴露于有毒顆粒和氣體所導(dǎo)致的氣道和肺泡異常的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，也稱之為慢阻肺，是一種可以預(yù)防和治療的疾病。慢阻肺疾病常由慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等疾病發(fā)展而來(lái)，隨著病程的增加患者臨床癥狀會(huì)逐漸加重，且這種肺部損傷不可逆，極易引發(fā)肺部感染、心力衰竭、肺血栓栓塞等并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)通氣是近年來(lái)臨床治療慢阻肺的重要方式之一，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用研究已經(jīng)被推薦為慢阻肺的首選常規(guī)治療手段，可以取得良好的治療效果。但家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療如何做好通氣模式和通氣時(shí)間等關(guān)鍵指標(biāo)的控制尤為重要。本文先對(duì)呼吸機(jī)家庭無(wú)創(chuàng)通氣在慢阻肺患者治療中的意義作一簡(jiǎn)述，進(jìn)而重點(diǎn)從呼吸機(jī)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療要點(diǎn)與管理要點(diǎn)兩方面對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序貫應(yīng)用呼吸機(jī)家庭無(wú)創(chuàng)通氣作系統(tǒng)的分析綜述，最后談一談對(duì)家庭無(wú)創(chuàng)通氣在慢阻肺患者治療中的發(fā)展趨勢(shì)。

呼吸機(jī)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮著十分重要的作用，屬于一種可以人工替代自助通氣功能的有效手段，目前在各種原因所導(dǎo)致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間麻醉呼吸管理及急救復(fù)蘇治療中發(fā)揮著重要的作用。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)可以有效治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長(zhǎng)患者生命，臨床應(yīng)用效果十分顯著，臨床認(rèn)為，當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸減弱、排痰困難等臨床癥狀時(shí)應(yīng)該盡早考慮氣管插管或呼吸機(jī)，且近年來(lái)在臨床治療中的應(yīng)用范圍日益廣泛。就目前臨床治療慢阻肺疾病的方式來(lái)看，其原則之一便是最大限度減緩病情發(fā)展，引導(dǎo)患者戒煙。藥物治療可以起到呼吸通暢的作用，包括支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇、PDE4抑制劑等，肺康復(fù)計(jì)劃有助于實(shí)現(xiàn)疾病的控制，可有效改善患者的臨床癥狀[1,2]。另外，自我護(hù)理也是慢阻肺治療中的重要部分，可延緩肺部損傷。無(wú)創(chuàng)通氣是臨床治療慢阻肺的常規(guī)手段，其優(yōu)勢(shì)在高壓力通氣或高強(qiáng)度通氣模式可以降低病死率，提升慢阻肺患者的生存期質(zhì)量[3]。鐘春苗[4]等人和韓桂榮[5]在研究中指出，對(duì)慢阻肺患者施以無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，可有效降低死亡率，其應(yīng)用效果高于有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但截止目前，臨床對(duì)慢阻肺患者出院后是否繼續(xù)接受無(wú)創(chuàng)通氣治療一直存在較大的爭(zhēng)議，以及在家庭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療是否可以取得直接有效的治療效果也缺乏文獻(xiàn)研究支持。因此，對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序貫應(yīng)用呼吸機(jī)家庭無(wú)創(chuàng)通氣的研究成果和進(jìn)展作進(jìn)一步的分析探討十分必要。

1.家庭無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于慢阻肺患者治療中的意義

家庭無(wú)創(chuàng)通氣是指患者居家過(guò)程中進(jìn)一步接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥3個(gè)月，目前家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療已經(jīng)成為慢阻肺家庭生活中最常接受的治療方式之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療可以將慢阻肺患者住院階段使用無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果延續(xù)到家庭，是一種延續(xù)性的治療方式，可取得良好的治療效果，可改善肺通氣及氣體交換，降低呼吸功的消耗，減少呼吸肌的疲勞，提供有效的呼吸支持。因此，家庭無(wú)創(chuàng)通氣被認(rèn)定為是慢阻肺治療的有效策略[6]。國(guó)外有研究者通過(guò)對(duì)慢阻肺急性期患者進(jìn)行家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，發(fā)現(xiàn)患者病情反復(fù)情況減少，可降低急性發(fā)作。另外，有研究者認(rèn)為，無(wú)論慢阻肺患者是否存在持續(xù)性的高二氧化碳血癥，在急性期均應(yīng)主動(dòng)接受無(wú)創(chuàng)通氣治療，但家庭使用無(wú)創(chuàng)通氣治療在提升慢阻肺患者生存率和降低住院率中的成本效益尚不明確，是否適用于普通慢阻肺患者家庭還有待進(jìn)一步的研究[7]。曹婷婷[8]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)給予慢阻肺患者家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，可有效提升動(dòng)脈血氧分壓，改善患者呼吸困難的臨床癥狀，且有減少急性發(fā)病的作用。陳萬(wàn)[9]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療可以減少慢阻肺患者的急性發(fā)作幾率，改善肺功能，避免患者再次住院。臨床應(yīng)用效果顯著。除此之外，耿婉如[10]等人對(duì)居家接受無(wú)創(chuàng)通氣治療的16例重度慢阻肺患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)16例患者的通過(guò)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，最大限度實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院治療與家庭護(hù)理之間的序貫治療，因而可以將其作為慢阻肺患者居家的一種常規(guī)性治療方式。

2.家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的操作與管理要點(diǎn)

并非所有的慢阻肺患者均適用于家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，臨床認(rèn)為病情反復(fù)發(fā)作≥3次和院內(nèi)無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)困難的慢阻肺患者需要接受家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療。但家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療因?yàn)槿狈I(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，極易影響整體的治療效果，因而對(duì)于需要居家進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療的慢阻肺患者，出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員要就無(wú)創(chuàng)通氣治療操作要點(diǎn)和管理要點(diǎn)作系統(tǒng)的介紹講解，確保患者和家屬均對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療有充分的認(rèn)識(shí)與掌握，為更好改善夜間通氣和增強(qiáng)患者的治療依從性，最好選擇家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療，確保家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的順利開(kāi)展。在家庭無(wú)創(chuàng)通氣啟動(dòng)時(shí)，需要考慮患者是否可以自主通氣、緊急情況下的急救措施及治療過(guò)程中的安全監(jiān)測(cè)。在通氣持續(xù)時(shí)間的控制上，目前臨床普遍認(rèn)為應(yīng)將每日的無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間最少控制為4～6h，且應(yīng)該首選夜間通氣[11]。在通氣模式的確定上，臨床通過(guò)長(zhǎng)期的分析論證研究，發(fā)現(xiàn)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的最佳通氣模式是雙水平氣道正壓通氣，與傳統(tǒng)的持續(xù)正壓通氣模式相比，雙水平氣道正壓通氣擁有更多的優(yōu)勢(shì)，尤其是可以增強(qiáng)患者治療時(shí)的舒適性，降低病情復(fù)發(fā)。臨床有研究者指出，長(zhǎng)期的家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療是替代患者自主呼吸的有效方法，裝置較為簡(jiǎn)單，產(chǎn)生的費(fèi)用較少，患者的耐受性和治療依從性較好，尤其是在慢阻肺穩(wěn)定期患者家庭治療中的效果更加顯著，無(wú)論是急性加重次數(shù)、入院次數(shù)、肺功能均有很大程度的改善。在采用家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療慢阻肺疾病時(shí)，無(wú)論是采用容量控制模式還是采用壓力限制模式，均可以取得良好的成效，實(shí)際并無(wú)太大的差異存在。在家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療中，機(jī)械通氣組面罩可以選用鼻面罩或者口鼻面罩，借助頭帶確保與患者頭部牢牢固定，壓力模式可以設(shè)定為S/T模式，設(shè)定通氣壓力使得潮氣量在8～10mL/kg，呼吸頻率設(shè)定與患者呼吸頻率盡量接近。總的來(lái)看，目前家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療通過(guò)采用高吸氣壓力或高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)通氣均可以取得良好的治療成效，其中的高吸氣壓力設(shè)定為20～40cmH2O。不過(guò)臨床研究也指出，低強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)通氣和高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)通氣治療因?yàn)槭艿降赜颦h(huán)境、患者體能等影響因素往往導(dǎo)致治療效果存在一定的差異，高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)通氣治療可以增加通氣壓力，長(zhǎng)期應(yīng)用可一定程度上降低慢阻肺患者高碳酸血癥，降低死亡率，這提示家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療之所以可以良好的成效，與其有效的通氣策略存在密切的關(guān)系。在家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療管理方面，要通過(guò)多方面的護(hù)理干預(yù)措施最大限度減少患者的再次住院，實(shí)際管理時(shí)要做好夜間無(wú)創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)、藥物質(zhì)量監(jiān)管、氧氣量的充分等工作，尤其是需要嚴(yán)格遵循呼吸治療師所制定的相關(guān)治療參數(shù)，確保家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的安全性和有效性。另外，慢阻肺患者家庭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，應(yīng)該由主管醫(yī)師或呼吸治療師制定具體的醫(yī)療處方，護(hù)理人員則要按時(shí)檢查無(wú)創(chuàng)通氣裝置，不應(yīng)單獨(dú)啟動(dòng)家庭無(wú)創(chuàng)通氣。簡(jiǎn)言之，慢阻肺患者在家庭中接受無(wú)創(chuàng)通氣治療的過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬均要發(fā)揮自己的作用，確保治療具有充分的安全性和有效性，以此實(shí)現(xiàn)提升慢阻肺患者生活質(zhì)量的目的[12]。

3.家庭無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于慢阻肺患者治療的發(fā)展前景

隨著近年來(lái)家庭無(wú)創(chuàng)通氣的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院院內(nèi)人工通氣順利過(guò)渡至家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療提供了可能性?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著慢阻肺患者病程的遷延，患者會(huì)逐漸由代償期轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊?，逐漸會(huì)喪失活動(dòng)能力，居家接受無(wú)創(chuàng)通氣治療將會(huì)越來(lái)越常見(jiàn)，其優(yōu)勢(shì)在于可以逐步改善慢阻肺患者的肺通氣功能不良、活動(dòng)能力及延長(zhǎng)穩(wěn)定性，最大限度減少患者住院次數(shù)和時(shí)間[13]。值得一提的是，目前慢阻肺患者居家所使用的面罩均留有胃管位置，這可以有效解決患者無(wú)法順利進(jìn)食的問(wèn)題，保證了家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的連續(xù)性，可以一定程度上提升治療效果。可以說(shuō)，家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療是治療慢阻肺患者的有效策略。但需要注意的一點(diǎn)是，家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療也存在一定的局限性，比如無(wú)法直接有效地清除氣管內(nèi)的分泌物質(zhì)，如果患者長(zhǎng)時(shí)間緊扣面罩會(huì)引起不適感，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)面部皮膚疼痛和胃脹氣等不良事件，對(duì)患者的治療依從性和配合度有一定的影響。因此，今后臨床依然要加強(qiáng)對(duì)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的相關(guān)研究，尤其是要對(duì)治療技術(shù)和材料更新給予充分的重視，以此在保證治療效果的基礎(chǔ)上為患者提供舒適的治療服務(wù)。相信在經(jīng)濟(jì)允許的情況下會(huì)有越來(lái)越多的慢阻肺患者會(huì)選擇接受家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療。

4.結(jié)束語(yǔ)

無(wú)創(chuàng)通氣治療已經(jīng)發(fā)展成為慢阻肺臨床治療的重要手段，對(duì)于一些合并呼吸性酸中毒或癥狀反復(fù)發(fā)作的患者予以家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療十分必要。鑒于目前臨床研究均表明家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療在改善慢阻肺患者肺部功能、減少住院率、提升生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要的作用，因而后續(xù)臨床要進(jìn)一步加大對(duì)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的相關(guān)研究，比如家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的安全提升與療效提升，以便掌握和更多有關(guān)于家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的相關(guān)知識(shí)。