吳傳美，周和玲，蔣艷華，王雅琴，廖佳，楊帆，馮亞倩，魏星，李強，戴維，石丘玲

610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科(吳傳美、周和玲、蔣艷華、王雅琴、廖佳、楊帆、馮亞倩、魏星、李強、戴維)，腫瘤預(yù)防研究中心(石丘玲)；400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(石丘玲)

肺癌是目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著低劑量螺旋CT在體檢中的應(yīng)用，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療。圍手術(shù)期康復(fù)是肺癌外科的重要研究方向，癥狀管理是圍手術(shù)期照護的基礎(chǔ)。目前，基于患者報告結(jié)局的癥狀管理越來越受到臨床重視[2-3]，評估肺癌患者手術(shù)前的癥狀負擔(dān)是圍手術(shù)期全流程癥狀管理的第一步。然而，目前絕大多數(shù)文獻主要在討論手術(shù)治療后或放化療患者的癥狀負擔(dān)[4-9]。在當(dāng)今微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)占主流手術(shù)方式的時代，肺癌患者手術(shù)前的癥狀負擔(dān)如何，目前尚無相關(guān)文獻明確。本研究擬采用量表調(diào)查肺癌患者手術(shù)前的自我報告癥狀負擔(dān)和生活質(zhì)量，為臨床進行圍手術(shù)期癥狀管理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究數(shù)據(jù)來自于由我院發(fā)起的一項多中心、前瞻性、觀察性肺癌圍手術(shù)期癥狀研究(CN-PRO-Lung 1)[10]，其倫理批件號為：SCCHEC-02-2017-042，在ClinicalTrials.gov的注冊號為：NCT033 41377。研究中心為四川省的6所三級醫(yī)院，患者的入組時間為2017年11月至2019年11月。本次研究的病例入組標準：1)肺部病變初次就診；2)行外科手術(shù)；3)術(shù)后病理確診為原發(fā)性肺癌。排除標準：合并其他惡性腫瘤病史。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 一般資料 年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類型和腫瘤病理分期等，由電子病歷系統(tǒng)提取。0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅳ期定義為中晚期肺癌。

1.2.2 癥狀數(shù)據(jù) 采用紙質(zhì)版或電子版MD安德森癥狀量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer Module,MDASI-LC)[11]。在手術(shù)前患者被要求獨立填寫MDASI-LC，如果在填寫量表時遇到困難，調(diào)查人員或其他代理人將通過大聲朗讀每個條目并記錄他們的回答來幫助患者。MDASI-LC包括16項肺癌及治療相關(guān)的核心癥狀和6項由癥狀引起的日常功能損傷，共22個條目。MDASI-LC采用0～10計量計分法，0代表無癥狀或?qū)ι顭o干擾，10代表能想象的最嚴重癥狀或?qū)ι钔耆蓴_。評分≥1定義為存在癥狀或?qū)ι罡蓴_，≥4分定義為中重度癥狀或中重度生活干擾。

1.2.3 生活質(zhì)量數(shù)據(jù) 采用單一條目生活質(zhì)量評分量表(single-item quality of life scale,SIQOL)[12-13]，采集方式同MDASI-LC癥狀數(shù)據(jù)。SIQOL只有一個條目，采用0～10計分法，0代表生活質(zhì)量不能再差，10代表生活質(zhì)量不能再好。

1.3 數(shù)據(jù)管理

采用國際通用的科研數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)(Research Electronic Data Capture,REDCap)進行數(shù)據(jù)管理[14]，所有數(shù)據(jù)最終都錄入此系統(tǒng)的項目數(shù)據(jù)庫。REDCap系統(tǒng)由我院2017年底引入，直接安裝在我院的服務(wù)器上，網(wǎng)址：http://125.71.214.100:888/redcap。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)校驗，計量資料為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]表示，組間比較采用秩和檢驗(Mann-Whitney U)。計數(shù)資料采用絕對數(shù)、構(gòu)成比或率描述。多條目的癥狀評分和癥狀干擾生活評分采用平均分進行相關(guān)性分析，兩變量間的相關(guān)性分析均采用Spearman。統(tǒng)計均為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。缺失值處理：個別癥狀評分有缺失值，數(shù)據(jù)處理時納入有效值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入396例符合入排標準的肺癌手術(shù)患者，其中年齡<60歲250例(63.13%)，男性209例(52.78%)，初中文化以上203例(51.26%)，無吸煙史246例(62.12%)，無飲酒史295例(74.49%)，腺癌325例(82.07%)，早期肺癌256例(64.65%)(表1)。

表1 396例肺癌手術(shù)患者的一般資料

2.2 癥狀數(shù)據(jù)

90.15%(357/396)的肺癌手術(shù)患者報告了術(shù)前癥狀(≥1分)。最常見的6個癥狀為：咳嗽(63.20%)、口干(53.05%)、睡眠不安(51.02%)、健忘(49.23%)、瞌睡(41.27%)和乏力(39.75%)。最常見的6個中重度(≥4分)癥狀為：睡眠不安(22.59%)、苦惱(16.07%)、健忘(15.05%)、咳嗽(14.97%)、口干(14.21%)和悲傷感(12.98%)。癥狀對生活干擾最常見和最常見的中重度干擾均是情緒、工作和生活樂趣(表2)。

表2 肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量的描述性統(tǒng)計

2.3 生活質(zhì)量數(shù)據(jù)

肺癌患者手術(shù)前中位生活質(zhì)量評分為8(4)分(表2)。

2.4 不同病理類型的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評分

通過比較兩組患者評分的IQR和平均秩次發(fā)現(xiàn)：與非腺癌相比較，腺癌患者在手術(shù)前具有更輕的胃口差(P=0.022)和咳嗽(P<0.001)癥狀，且對走路(P=0.017)和生活樂趣(P=0.034)的干擾更小(表3)。

2.5 不同病理分期的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評分

通過比較兩組患者評分的IQR和平均秩次發(fā)現(xiàn)：與中晚期肺癌相比，早期肺癌患者在手術(shù)前具有更輕的疼痛(P<0.001)、乏力(P=0.025)、胃口差(P=0.032)、瞌睡(P=0.008)和咳嗽(P<0.001)癥狀，其癥狀對一般活動(P=0.027)、工作(P=0.003)、與他人的關(guān)系(P=0.010)、走路(P<0.001)和生活樂趣(P=0.002)的影響更小(表4)。

表4 不同病理分期的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評分

2.6 癥狀評分與癥狀干擾生活評分和生活質(zhì)量評分的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示：癥狀評分與癥狀干擾生活評分呈正相關(guān)(r=0.631,P<0.001)，與生活質(zhì)量評分呈負相關(guān)(r=-0.369,P<0.001)

3 討 論

手術(shù)前準確掌握患者的癥狀負擔(dān)不僅有利于術(shù)前精準癥狀干預(yù)，而且有助于與治療后的癥狀進行區(qū)別[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前最常見和嚴重的6個癥狀中，除咳嗽為肺癌特異性癥狀外，其他均為非肺癌特異性癥狀。臨床上對咳嗽多會進行及時干預(yù)，但是對乏力等非特異性癥狀尚未引起足夠的重視和早期干預(yù)。Zabora等[17]的研究發(fā)現(xiàn)肺癌人群苦惱發(fā)病率最高，為43.4%。本研究中患者心理上的癥狀負擔(dān)，即苦惱和悲傷感，在本研究人群中名列中重度癥狀的前6位；另外癥狀對生活干擾最常見和最常見的中重度干擾均包含情緒和生活樂趣；這都提示手術(shù)前患者對于疾病本身或手術(shù)治療具有一定的心理負擔(dān)，需要引起高度的重視。邵茜茜等[4]研究發(fā)現(xiàn)：肺癌術(shù)后最常見的癥狀是疼痛、咳嗽、咳痰和睡眠不安，較嚴重的癥狀是咳嗽、悲傷感和疼痛。Fagundes等[18]的研究發(fā)現(xiàn)：肺癌術(shù)后最嚴重的5個癥狀是乏力、疼痛、氣短、睡眠不安和瞌睡。這些研究提示肺癌患者術(shù)前和術(shù)后的癥狀是不同的，需要不同的癥狀干預(yù)措施。

不同的腫瘤類型和腫瘤負荷可能導(dǎo)致不同的癥狀負擔(dān)和生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)腺癌患者具有更輕的咳嗽癥狀，這可能與腺癌多為周圍型且分期較早有關(guān)。Mendoza等[15]報道了小細胞肺癌具有最嚴重的咳嗽和氣短癥狀，這與小細胞肺癌多為中央型和分期較晚有關(guān)。由于本研究主要納入肺癌手術(shù)人群，小細胞肺癌占比太少，故未進行單獨分析。本研究發(fā)現(xiàn)中晚期肺癌手術(shù)患者具有更重的疾病相關(guān)癥狀負擔(dān)，比如疼痛、咳嗽等，這是由于腫瘤外侵或擴散所致；而主要與治療相關(guān)的癥狀，比如惡心、嘔吐等，與早期肺癌無明顯區(qū)別，這與本研究入組的患者均尚未進行任何治療有關(guān)。

目前尚需要更多的研究來明確術(shù)前癥狀負擔(dān)和術(shù)后臨床結(jié)局的直接關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前癥狀負擔(dān)越重，對生活干擾越大，患者生活質(zhì)量越差，這與常識和文獻報道一致[19-20]。Pompili等[16]的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前較差的生活質(zhì)量與肺癌術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。Sloan等[21]的研究提示：肺癌患者診斷時，良好的生活質(zhì)量與更長的生存時間密切相關(guān)。上述研究為臨床上減輕肺癌患者術(shù)前癥狀負擔(dān)，以提高術(shù)前生活質(zhì)量，從而改善術(shù)后近期和遠期臨床結(jié)局提供了間接的理論依據(jù)。我們的后續(xù)研究將關(guān)注肺癌患者手術(shù)前癥狀負擔(dān)和術(shù)后臨床結(jié)局的關(guān)系，以為臨床早期癥狀干預(yù)提供直接理論依據(jù)。

目前，以“患者為中心”的癥狀管理模式越來越受到臨床的重視。不同于以往醫(yī)生詢問患者癥狀和判斷患者癥狀強度的模式，本研究采用的是患者自我報告癥狀。這不僅充分重視患者的感受，而且采用量表可更全面和更準確地記錄來自患者的癥狀報告[2]。目前國內(nèi)外尚沒有公認的肺癌手術(shù)特異性量表。本研究采用的是MDASI-LC量表，其可行性已在多個中心進行的研究中得到證實[11, 22-23]，是經(jīng)過驗證且漢化的國際4大肺癌特異性量表之一[24]。但是該量表是在放化療人群中做的開發(fā)和驗證[11]，其癥狀條目可能并不能完全反映肺癌手術(shù)患者治療前的癥狀，可能會遺漏一些癥狀，比如胸悶、咯血等[19, 25-26]，這是本研究的主要局限性。另外，本研究需要患者能理解研究內(nèi)容，且在絕大部時候能獨立完成量表的填寫，這可能將在一定程度上影響本研究結(jié)論的普適性。最后，本研究的樣本量偏小，其結(jié)論有待在更大樣本的研究中進一步證實。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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