胡芳芳，解源源，王 婷，黨 雁，趙寧寧，劉學(xué)梅，王 麗

(1.諸城慈海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山東諸城262200；2.濰坊護理職業(yè)學(xué)院；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4.諸城市人民醫(yī)院)

腦卒中是以腦組織缺血、出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點。2016年3月1日～2017年3月1日，我們對濟南市某社區(qū)2139名腦卒中高危人群采取生活方式干預(yù)結(jié)合中醫(yī)辨體施養(yǎng)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣方法對濟南市某社區(qū)>40歲人群進行腦卒中高危人群篩查。腦卒中高危人群篩查標準[1]：①有高血壓病史[≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]或正在服用降壓藥者；②吸煙者；③心房顫動或瓣膜性心臟病患者；④血脂異常者；⑤糖尿病患者；⑥缺乏體育鍛煉者；⑦肥胖者；⑧有腦卒中家族史者；上述8個因素中≥3個即為腦卒中高危人群；既往有腦卒中病史或TIA病史者直接入組為腦卒中高危人群。按照以上腦卒中高危人群篩查標準，在濟南市某社區(qū)10034名>40歲的居民中共篩查出2139名作為研究對象，其中男1192名、年齡(55±5)歲，女947名、年齡(62±4)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 編制《腦卒中高危人群危險因素篩查及隨訪調(diào)查表》 參照國家衛(wèi)生部“腦卒中高危人群篩查與防治”工程相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合社區(qū)慢性病管理規(guī)范，對篩選出的腦卒中高危人群，編制《腦卒中高危人群危險因素篩查及隨訪調(diào)查表》[1]，包括既往病史、生活方式評估、家族史、慢性病患者近2周的用藥情況、一般體格檢查、生化檢查、頸部血管超聲檢查7個部分。

1.2.2 普及腦卒中防治知識 編制《腦卒中高危人群健康教育與自我管理手冊》，并發(fā)放到所有入組高危人群手中，此手冊作為高危人群自學(xué)和健康教育的內(nèi)容，包括腦卒中基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷、治療，腦卒中的一級與二級預(yù)防知識，高血壓、糖尿病、高脂血癥患者如何預(yù)防腦卒中，高危人群自我管理與自我監(jiān)測。

1.2.3 健康指導(dǎo) 對篩查出的腦卒中高危人群，每3個月舉辦1次“腦卒中預(yù)防健康大講堂”，進行健康教育，控制相關(guān)的危險因素，具體措施如下。①控制高血壓。高血壓是腦卒中的獨立危險因素，對高危人群中的高血壓患者強調(diào)低鹽飲食的重要性，并要保持情緒穩(wěn)定，低脂飲食，學(xué)會自我監(jiān)測血壓，嚴格按醫(yī)囑服用降壓藥物。②控制糖尿病。糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，對其中的糖尿病患者制定個體化的飲食、運動計劃，嚴格控制血糖、血壓、血脂、體重，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強自我血糖監(jiān)測，定期查體。③保持理想體重。肥胖是代謝綜合征的重要組成之一，與2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、某些癌癥密切相關(guān)。本組高危人群中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥26者，占32.02%。肥胖原因主要與不良生活方式有關(guān)，如高熱量食物的大量攝入、靜坐生活方式、體育運動過少、體力活動不足，致使能量消耗減少。本研究加強了對肥胖患者健康教育，強調(diào)飲食控制和堅持體育鍛煉對控制體重的重要性。制訂個體化、可操作性強的減肥計劃，低脂低熱量飲食，對主食量攝入過多者逐漸減少，3個月達到目標主食量。對日常無體育鍛煉習(xí)慣者，制訂運動處方，循序漸進，逐步增加運動量，延長運動時間，并鼓勵患者長期堅持，同時密切觀察體重變化，增強其減肥信心。④控制高脂血癥。血脂異常與多種疾病(如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等)密切相關(guān)。長期血脂異常可導(dǎo)致動脈粥樣硬化、增加心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率[2]。由營養(yǎng)師評估高危人群中的高脂血癥患者，制訂低脂飲食食譜，脂肪攝入量占總熱量的20%～25%，不食或少食油炸、油煎食品及動物內(nèi)臟，不食動物油，多食新鮮綠葉蔬菜、水果。

1.2.4 中醫(yī)辨體施養(yǎng) 以王琦[3]版“九種體質(zhì)”為基礎(chǔ)，對高危人群運用道生(DS01-A)“舌面脈問”四診儀進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)辨識結(jié)果自動生成體質(zhì)辨識報告，由中醫(yī)健康管理師對結(jié)果進行判讀，對體質(zhì)有偏頗傾向者，制訂個體化養(yǎng)生建議、改善生活方式；體質(zhì)有病態(tài)傾向者，附以中藥代茶飲、中醫(yī)膏方、穴位保健等；對高血壓、糖尿病等疾病狀態(tài)的患者，給予中醫(yī)辨證施治，出具個性化的中醫(yī)養(yǎng)生保健處方，進行辨體施養(yǎng)，包括飲食調(diào)養(yǎng)、經(jīng)穴養(yǎng)生、足浴保健及七十二候季節(jié)養(yǎng)生，并根據(jù)季節(jié)變化與體質(zhì)情況調(diào)整中醫(yī)健康管理方案。

1.2.5 高危人群隨訪 社區(qū)護理人員對篩查出的高危人群每季度面對面隨訪1次，每年檢查1次血糖、血脂等生化指標，全科醫(yī)生團隊根據(jù)檢查結(jié)果進行全面的個性化的中西醫(yī)治療方案調(diào)整及生活方式干預(yù)。為糖尿病、高血壓、肥胖患者設(shè)計監(jiān)測記錄表，分別培訓(xùn)其進行自我監(jiān)測血糖、血壓、體重的技能，并做好監(jiān)測記錄，待每個月面對面隨訪時帶給全科醫(yī)生，結(jié)果不達標者由社區(qū)護士追加隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標 ①觀察比較干預(yù)后高危人群BMI、空腹血糖(FBG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)變化情況。②血壓、空腹血糖達標標準：血壓<140/90 mm Hg，空腹血糖<7 mmol/L[4]。③良好生活方式標準：食鹽攝入量<6 g/d，能主動根據(jù)勞動強度控制總熱量：輕度體力勞動30～35 kcal/(kg·d)，中度體力勞動35～40 kcal/(kg·d)，重度體力勞動40 kcal/(kg·d)[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 管理前共有2139名參與者，管理1年后，失訪119名，其中死亡8名，搬遷45名，退出研究31名，失聯(lián)35名，失訪率為5.89%。

2.2 干預(yù)前后腦卒中高危人群主要監(jiān)測指標比較 見表1。

表1 干預(yù)前后腦卒中高危人群主要監(jiān)測指標比較

2.3 干預(yù)前后腦卒中高危人群血壓、空腹血糖達標情況比較 見表2。

表2 干預(yù)前后腦卒中高危人群血壓、空腹血糖達標情況比較

2.4 干預(yù)前后腦卒中高危人群不良生活方式比較 見表3。

表3 干預(yù)前后腦卒中高危人群不良生活方式比較

3 討論

近年來，隨著高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患病率的提高，腦卒中的患病率不斷增加，且有低齡化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國每年發(fā)生腦卒中達200萬人，發(fā)病率高達120/10萬，已超過癌癥和心血管疾病成為我國居民第1位死亡原因[5]。腦卒中后遺癥嚴重影響著社區(qū)居民的身心健康和生活質(zhì)量，消耗大量衛(wèi)生資源，給社會和患者家庭帶來了沉重的負擔(dān)。做好腦卒中高危人群的管理，特別是一級預(yù)防工作，是預(yù)防腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要措施。

中醫(yī)作為我國特有的文化精粹，為中華民族的醫(yī)療事業(yè)做出了重大貢獻。體質(zhì)是人們在遺傳、環(huán)境因素作用下形成的特殊狀態(tài)，是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素[6]。近年來，中醫(yī)體質(zhì)辨識得到了國家認可、政府部門的支持，將有助于推動中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系的構(gòu)建和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[6]。自古就有論述體質(zhì)與腦卒中(中風(fēng))的關(guān)系[7]。中西醫(yī)結(jié)合危險因素的全程監(jiān)測和控制是降低腦卒中發(fā)病率的有效手段，生活方式干預(yù)結(jié)合辨體施養(yǎng)的中西醫(yī)結(jié)合健康管理是實現(xiàn)危險因素全程控制從而降低卒中發(fā)病率的有效方式。本研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中高危人群進行中醫(yī)辨體施養(yǎng)，能夠改善其體質(zhì)，從而降低卒中的發(fā)病率。

不健康的生活方式是腦卒中發(fā)生最主要、最基礎(chǔ)的原因，吸煙、酗酒、高脂、高鹽飲食、缺乏體育運動等不健康生活方式與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。國內(nèi)外研究表明，良好的生活方式對降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險有著非常重要的作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分研究對象存在不良的生活方式，尤其是吸煙[每天吸1支以上(41.84%)]、缺乏體育鍛煉[沒有鍛煉習(xí)慣(47.36%)]、不合理飲食[喜歡高鹽或高脂或高糖飲食(54.15%)]。生活方式干預(yù)結(jié)合辨體施養(yǎng)通過普及腦卒中防治知識、對腦卒中高危人群進行健康指導(dǎo)，制定個性化的飲食、運動計劃等措施，指導(dǎo)研究對象不斷改善不良的生活方式，可降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。

高血壓病是腦卒中的獨立危險因素，其高血流動力學(xué)改變，使動脈管壁結(jié)構(gòu)重塑，是發(fā)生腦血管疾病的基礎(chǔ)[9]。有研究表明，收縮壓每升高20 mm Hg或舒張壓每升高10 mm Hg,心腦血管發(fā)生風(fēng)險增加1倍以上[10]，且血壓與腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，嚴重危害人類的健康。糖尿病是動脈粥樣硬化性血管病(ASVD)的獨立危險因素之一，腦卒中是我國成人糖尿病患者動脈粥樣硬化性血管病(ASVD)最常見的臨床結(jié)局,也是主要的致死及致殘原因[11]。糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是健康人群的3倍，隨著糖尿病病程的增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險也逐漸增大。與高血壓及糖尿病互為因果，同時為腦血管病重要危險因素的是高脂血癥。血脂異常、高血壓、高血糖是腦卒中發(fā)生的3個重要危險因素，因此，做好血脂、血壓、血糖的控制對預(yù)防腦卒中的發(fā)生發(fā)展尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，通過生活方式干預(yù)結(jié)合中醫(yī)辨體施養(yǎng)，干預(yù)后腦卒中高危人群BMI、FBG、SBP、DBP、TC、TG較干預(yù)前改善(P<0.01)，干預(yù)后腦卒中高危人群高血壓患者血壓控制達標率、空腹血糖達標率高于干預(yù)前(P<0.01)。這可能與本研究對研究對象的生活方式進行干預(yù)指導(dǎo)，幫助患者制定個性化的飲食、運動方案，以及在控制血壓、血糖、血脂等方面采取的具體措施，個性化的中醫(yī)養(yǎng)生保健處方有關(guān)。

總之,對腦卒中高危人群進行個性化的中醫(yī)體質(zhì)辨識、制定中醫(yī)養(yǎng)生保健處方、施以中醫(yī)養(yǎng)生保健措施，并與生活方式干預(yù)相結(jié)合的中西醫(yī)健康管理，能夠降低腦卒中發(fā)生的相關(guān)危險因素，從而降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險。